红细胞分布宽度联合GRACE评分对急性心肌梗死病人PCI术后预后评估的临床价值

胡东旭，栾 一，杨吉操

近年来，随着人们生活节奏的加快及饮食结构的改变，急性心肌梗死(AMI)的临床发病率呈逐年上升趋势[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前临床治疗AMI的主要手段，其能使梗死相关血管再通，从而缩小梗死面积，减少各种恶性血管事件的发生[2]。但有调查显示，AMI病人PCI术后发生再狭窄等不良预后的风险仍达5%～15%[3]。血栓形成是导致梗死相关血管再狭窄的关键性因素[4]，而红细胞分布宽度(RDW)升高者发生深静脉血栓的风险更高[5]。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分是临床公认的预测冠状动脉综合征死亡风险的可靠工具，GRACE入院评分用于评估急性冠脉综合征(ACS)病人住院期间的死亡风险，而出院评分不仅可用于评估病人未来6个月的死亡风险，还有助于评估病人未来4年的死亡风险[6]。鉴于RDW和GRACE评分均与急性冠状动脉事件密切相关，本研究分析RDW联合GRACE评分在AMI病人PCI术后预后评估中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年2月南阳市第二人民医院收治的210例行PCI术的AMI病人作为研究对象。根据随访结果，将病人分为预后良好组和预后不良组，其中预后良好组182例，预后不良组28例。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中AMI的诊断标准；入院后均行PCI术，且PCI术后闭塞血管再通；出院后愿意配合完成12个月的随访调查。排除标准：有PCI术史者；年龄>65岁；有陈旧性心肌梗死病史者；肥厚型心肌病或伴严重瓣膜病变者；伴有严重糖尿病、肾衰竭、血液系统疾病及其他严重脏器、系统病变者；冠状动脉病变≥2支；SYNTAX评分>33分的极重度冠心病者；近3个月接受过输血治疗者；不能配合完成后期随访者。

1.3 方法

1.3.1 实验室指标检测 所有病人入院后均于次日清晨采集空腹外周静脉血。使用日本SYSMEX XE500 型血细胞分析仪测定血小板浓度和RDW。RDW正常值为11.0%～16.0%，RDW>16.0%即判定为RDW增宽；采用酶联免疫吸附法测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平；采用免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用化学发光法测定心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。病人出院前再次采集外周静脉血检测RDW水平。

1.3.2 GRACE评分 于病人出院时采用GRACE系统对病人进行评分。评分内容包括Killip分级、收缩压、心率、血肌酐、ST段改变、心肌酶标志物、心脏事件、年龄，总分2～383分，≤88分为低危，89～118分为中危，>118分为高危。

1.3.3 随访 病人出院后均定期进行随访，前3个月，每个月随访1次，第4个月至第12个月每3个月随访1次，均随访12个月以上，以病变血管再狭窄或阻塞(狭窄程度≥50%)为随访终点事件。随访期间发生主要不良心血管事件即为预后不良，包括全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、缺血驱动的血运重建等。

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 与预后良好组比较，预后不良组cTnI、入院时RDW、出院RDW水平及GRACE评分升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 不同RDW水平病人的预后情况比较 出院时，RDW水平>16.0%病人的预后不良发生率明显高于RDW水平<11.0%和RDW水平在11.0%～16.0%病人，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不同RDW水平病人的预后情况比较 单位：例(%)

2.3 不同GRACE评分病人的预后情况比较 GRACE评分结果为高危者的预后不良发生率明显高于低危者及中危者，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同GRACE评分病人的预后情况比较 单位：例(%)

2.4 RDW、GRACE评分对病人预后的预测效能 ROC曲线分析显示，RDW预测AMI病人预后不良的曲线下面积(AUC)为0.890，截断值为14.5%；GRACE评分预测AMI病人预后不良的AUC值为0.833，截断值为117分；RDW联合GRACE评分预测AMI病人预后不良的AUC值为0.925。RDW联合GRACE评分对AMI病人预后不良的预测敏感度、特异性分别为90.00%和95.00%。详见表4、图1。

表4 RDW、GRACE评分及二者联合对病人预后不良的预测效能

图1 RDW、GRACE评分及二者联合预测预后不良的ROC曲线

3 讨 论

病变相关血管再狭窄是AMI病人PCI术后较为常见的一种不良预后类型，多在术后6个月内发生。这类病人的临床表现以复发性心绞痛和心功能恶化为主，是影响PCI术效果的主要因素，同时还会增加病人死亡风险[8]。因此，寻找预测病人病变相关血管再狭窄的有效指标，对于准确预测和改善病人预后具有重要意义。

RDW反映的是人体外周血中红细胞形态的可变性，其水平越高表明红细胞大小程度差异越明显，是红细胞异质性的重要表征指标，并且RDW还能够排除红细胞大小不等而平均体积却显示正常的情况[9]。国外一项随访4年的研究指出，对于非ST段抬高AMI病人，RDW可作为其全因死亡率的一个独立预测指标[10]。本研究结果显示，与预后良好组比较，预后不良组的出院RDW水平、cTnI水平明显升高(P<0.05)，并且在不同RDW水平病人中，RDW水平>16.0%病人的预后不良发生率升高(P<0.05)，其对AMI病人预后不良的预测敏感度达到了90.00%。这一结果再次证实了RDW增宽与AMI病人PCI术后预后不良密切相关，可将RDW增宽作为预测AMI病人预后不良的有效指标。研究发现，AMI病人均存在不同程度的RDW增宽，这可能是因为心肌梗死可导致心肌细胞大面积的缺氧缺血，引起心功能的急性失代偿，心肌细胞营养缺乏，红细胞生成素分泌减少，从而引起RDW增宽、贫血[11]。AMI病人RDW的升高机制主要与氧化应激、慢性炎症反应及神经激素通路激活有关。炎性因子可对红细胞前体活性加以抑制，影响红细胞生成，促进红细胞凋亡，同时还会增强促红细胞生长素在红系祖细胞中的抵抗性，削弱铁在红细胞成熟中的生物利用度，进而增加幼稚红细胞数量，使得RDW增宽[12]。高氧化应激状态会使红细胞数量减少，促使幼稚红细胞被释放到外周血中，使得外周血中的红细胞大小差异显著，RDW升高[13]。RDW增宽表明机体处于贫血状态，体内血红蛋白水平低下，血液含氧量降低使得受损心肌细胞的供氧量减少，这部分心肌细胞必须通过交感神经系统的激活来满足氧需求，交感神经系统被激活使得心跳加快、循环容量增加，此时就极易引发再发性心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件，进而造成病人预后不良[14-15]。

AMI病人PCI术后仍有可能发生二次心血管事件，并且这类病人的不良心血管事件及死亡率明显升高[16]。GRACE评分是临床用于评估AMI住院病人死亡风险的有效工具，该评分系统主要依靠年龄、心率、收缩压、心肌酶谱、心力衰竭病史、心肌梗死病史等常规指标进行评价，这些指标容易获得，所以在临床上有较强可行性。目前，GRACE评分用于临床的有效性已得到了多个国家的临床验证[17-18]，在AMI病人出院前进行GRACE评分，能够较为准确地识别出死亡高危及低危病人。本研究结果也显示，预后不良组GRACE评分明显高于预后良好组，随着GRACE评分的升高，AMI病人的预后不良发生率越高，其对AMI病人预后不良的预测特异性能够达到95.00%。这一结果与相关报道[19]结论相符，表明出院GRACE评分对AMI病人不良预后有较高的诊断特异性。但RDW对AMI病人预后不良虽有较高的敏感度，但其特异性并不高，而GRACE评分虽然有较高的特异性，但敏感度相对偏低。因此，本研究将两项指标联合起来应用，结果显示，RDW联合GRACE评分对AMI病人预后不良有极高的敏感度和特异性，分别为90.00%、95.00%，AUC值为0.925。与邱伟[20]的研究结果相符，说明RDW与GRACE评分联用能够有效提高对AMI病人PCI术后预后不良的预测准确性。

综上所述，GRACE评分联合RDW对AMI病人PCI术后预后评估有较高的诊断价值，能较为准确地区分预后不良高危病人，并且操作简便易行。在AMI病人出院时，临床应当对RDW≥14.5%及GRACE评分≥117分者引起高度重视，积极采取相应的干预措施，密切监测，以降低不良心血管事件的发生风险，改善病人预后。