成人化疗患者恶心呕吐非药物管理的证据总结

乔悦 段培蓓 李菊云 王晓庆 杨丽华 王楠楠 费超男 杨丽萍

(1.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210004)

国际癌症研究机构预计2040年全球癌症负担在发展中国家的增幅(64%～95%)将显著高于发达国家(32%～56%)[1]。化疗一直在癌症多学科治疗方案中占据主导地位[2]，化疗引起的恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化疗期间最常见及最严重的副反应[3]，不仅给患者带来不适的主观感受，还导致营养不良，进而影响免疫系统和电解质平衡，严重影响患者的生活质量。止吐剂的出现为预防和管理CINV做出了巨大贡献，但相关研究[4-5]显示，即使使用止吐剂，仍有高达40%的患者出现CINV，甚至部分患者因情况严重而不得不推迟或终止化疗，大大降低了治疗的成功率[6]。非药物干预作为药物治疗的补充疗法，能有效控制癌症患者的各个症状[7-8]，且比药物干预风险更小。因此，诸多研究者将注意力从药物治疗转向非药物干预。国内外关于CINV的管理已有相关的指南发布并持续更新，Up To Date临床顾问也随之发布临床决策建议，但这些证据篇幅庞大且内容较为分散，缺乏非药物管理尤其是中医护理对CINV的作用。因此，本研究聚焦成人化疗患者恶心呕吐非药物管理这一主题，系统检索、提取和汇总国内外高级别循证资源，并提出相应实践建议，为临床开展化疗患者恶心呕吐非药物管理提供依据。本研究已在复旦大学循证护理中心注册(注册号：ES20220290)。

1 资料与方法

1.1问题确立 按照复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模式构建具体问题[9]。P(Population)证据应用的目标人群：成人化疗患者及其照护者，不限制癌症类型；I(Intervention)干预方法：非药物干预；P(Professional)应用证据的人员：临床医护工作者、患者及其照护者；O(Outcome)结局指标：恶心与呕吐的发生率和严重程度；S(Setting)证据应用场所：常规医疗机构；T(Type of Evidence)证据类型：临床决策、推荐实践、证据总结、指南、专家共识和系统评价等，不限制语言和国家。

1.2证据检索策略 依据“6s”证据模型[10]自上而下，计算机检索BMJ最佳临床实践、Up To Date临床顾问、JBI循证卫生保健中心、国家指南联盟、英国国家卫生和临床优化研究所、美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)、Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、医脉通及中国生物医学文献等循证资源库，同时检索美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、日本癌症治疗学会(japan society clinical oncology，JSCO)、西班牙肿瘤内科学会、美国肿瘤护理学会(Oncology Nursing Society，ONS)和多国癌症支持治疗学会/欧洲肿瘤内科学会(Multinational Association of Supportive Care in Cancer/european Society for Medical Oncology，MASCC/ESMO)等学会网站。采用主题词和自由词结合的检索策略，检索关于成人化疗患者恶心呕吐非药物管理的相关证据，中文检索词为：(癌OR瘤OR肿瘤)AND(化疗OR化学疗法OR药物疗法OR药物治疗OR化学治疗OR化学药物治疗)AND(指南OR临床实践指南OR临床决策OR共识OR系统评价OR证据总结OR最佳实践OR meta分析)AND(恶心OR呕吐OR干呕)；英文检索词为：(Neoplasms OR Tumor* OR Cancer* OR Malignanc* OR Malignant Neoplasm*)AND(Drug Therapy OR Chemotherap* OR Pharmacotherap*)AND(Nausea OR Vomiting OR Emesis OR Retching OR Antiemetics OR Emetics)AND(Evidence-Based Practice OR Practice Guideline OR Guidelines as Topic OR Guideline OR Recommended Practice* OR Best Practice* OR Evidence Summar* OR Systematic Review OR Systematic Reviews as Topic OR Meta-Analysis as Topic OR Meta-Analysis)。检索时间为2016年1月1日-2021年10月31日。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为成人化疗患者及其照护者；研究类型为临床决策、推荐实践、证据总结、指南、专家共识和系统评价等，指南“生命周期”的中位数为5年[11]，因此本研究检索限定为2016年-2021年发表的相关指南等循证资源。排除标准：直接翻译、无法获取全文及已有更新的文献。

1.4证据质量评价标准 指南采用2017年更新的临床指南研究与评价工具(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[12]，共包含6个领域、23个条目，每个条目按1～7分进行评价，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和，采用标准化百分比表示。推荐级别分为3个等级[13]：指南6个领域得分>60%为A级(强烈推荐)；指南≥3个领域得分为30%～60%为B级(推荐)；指南≥3个领域得分<30%为C级(不推荐)。同时使用SPSS 25.0软件计算组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)进行一致性检验[14]。采用JBI标准对专家意见和共识类文献进行质量评价[15]。干预性研究系统评价采用2017年更新的“系统评价方法学质量评价工具第2版”(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)进行评价[16]，共包含16个条目，分别对每个条目进行“是”“部分是”“否”的评价。证据总结和临床决策需追溯文献中证据对应的文献进行评价。

1.5文献质量评价过程 由2名经过系统循证方法学学习的研究者独立按照相应文献的标准进行文献质量评价，其中指南评价者为4名经过系统循证方法学学习的研究者。当评价意见出现分歧时，与团队内未参与文献质量评价的研究者一起讨论，形成一致结论。当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循高质量证据优先及新发表的证据优先原则[17]。

1.6证据汇总与分级 逐篇阅读纳入证据，根据主题汇总证据，并采用2014年版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[18]对符合质量评价要求的文献进行预分级。对来自系统评价的证据，进一步按照推荐分级的评估、制定与评价，采用GRADE系统(grades of recommendations assessment,development and evaluation)证据降级和升级原则进行证据体的升级和降级[19]。

2 结果

2.1纳入文献筛选流程及一般特征 通过数据库初步检索出3 654篇文献，排除重复的文献后剩余3 135篇，初筛后保留51篇，阅读全文再次筛选后，最终纳入文献33篇[20-52]，文献筛选流程图，见图1。纳入文献一般特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1临床决策及证据总结的文献质量评价结果 本研究共纳入6篇专题证据汇总[20-21，31-34]，其中2篇为临床决策[20-21]，4篇为证据总结[31-34]，通过追溯文献中证据所对应的原始文献，来源于2篇指南[22,24]、1篇系统评价[51]和3篇RCT[53-55]，指南和系统评价均已纳入，RCT采用Cochrane偏倚风险评估工具[56]进行质量评价,见表2。

表2 本研究纳入的RCT的方法学质量评价结果

2.2.2指南的文献质量评价结果 本研究纳入6篇指南[22-27]，包括4篇来源于循证的指南[22-25]和2篇来源于专家共识的指南[26-27]。4篇循证指南采用AGREE Ⅱ评价工具进行评价，对循证指南评价结果进行定量分析后，显示ICC为0.883～0.945，一致性较高。2篇专家共识指南[26-27]采用JBI标准进行评价，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价为“否”外，其他条目评价均为“是”，整体质量高，予以纳入。循证指南各领域标准化得分及评价结果，见表3。

表3 循证指南各领域标准化得分及评价结果

2.2.3专家共识的文献质量评价结果 本研究纳入3篇专家共识[28-30]，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价为“否”外，其他条目评价均为“是”，整体质量高，予以纳入。

2.2.4系统评价的文献质量评价结果 本研究纳入18篇系统评价[35-52]，见表4。

表4 系统评价的方法学质量评价结果

2.3证据汇总 通过对上述文献信息进行综合提取，共总结证据39条，每条建议以证据体的最高级别和指南推荐意见为准。见表5。

表5 成人化疗患者CINV非药物管理的最佳证据总结

续表5 成人化疗患者CINV非药物管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1本证据总结制作过程规范严谨，选择的文献评价工具可信度高 本研究严格遵循证据总结的制作规范，使用PIPOST结构化方法构建具体问题[9]，按照证据金字塔由高到低逐层检索可能的证据，严格限定文献的筛选标准，评价工具可靠，且本团队核心成员包括经过循证方法学培训的研究生、肿瘤护理领域的资深实践者和临床管理者。但本研究产生的证据仍存在局限性，笔者通过GRADE分级[19]对干预性系统评价单个结局指标的证据质量进行评价发现，相关研究涉及的结局指标证据质量评级多为极低级，导致其降级的主要原因是不一致性，主要体现在异质性检验P值较小，I2值较大，不同研究可信区间重叠程度较差；原始研究样本量太小，可信区间较宽，这在很大程度上降低了相关结论的可靠性，提示需要开展大样本量和低偏倚风险的研究。

3.2本证据总结内容丰富，为临床开展成人化疗患者CINV非药物管理提供循证依据 本研究从防治原则、非药物性干预与其他等方面对成人化疗患者CINV非药物管理的最佳证据进行了总结，包括以下8种非药物干预方式：(1)针刺：自1997年美国国立卫生研究院[57]发布《针刺治疗术后或化疗后恶心呕吐有一定优势》后，相继有研究[20,22,28,33,42]证实针刺在CINV治疗中疗效确切。目前在干预时间、治疗频率及疗程方面各研究尚无统一标准，因此，临床实施者一定要根据患者实际情况制定个体化方案。(2)穴位按压：美国整合肿瘤学会在2018年指出穴位按压可用来减轻CINV[25]，最常用的穴位是内关，虽未得出改善呕吐状况的结论，但可减轻急性和延迟性恶心症状，可作为止吐药的补充。(3)耳穴贴压：可作为其他疗法的补充疗法，耳穴贴压联合止吐剂有益于缓解延迟性恶心呕吐，单独使用耳穴贴压或联合使用耳穴贴压对急性CINV几乎没有影响。(4)艾灸：不经胃肠给药，可有效缓解CINV严重程度和频率，但不能完全排除安慰剂效应，可作为补充疗法。(5)姜：内含大量生物活性化合物，目前作用机制尚不清楚，但已有多项证据[25,35,38,41,52]证实，姜疗在急性CINV方面有积极影响。(6)芳香疗法：在提升患者主观感受方面有优势。有研究[40]指出，芳香疗法可预防化疗后急性恶心、急性干呕及延迟性干呕，且吸入型优于其他途径。(7)行为疗法：渐进式肌肉放松疗法能有效预防和降低化疗后恶心呕吐的频率[42]，可将渐进式肌肉放松训练纳入预防和治疗CINV的综合方案，中华医学会音像出版社已针对渐进性肌肉放松训练出版了一套较为完善的指导流程。(8)音乐疗法：目前针对CINV音乐疗法的临床实施方案尚无统一标准，主要是受研究对象的文化、性格和音乐鉴赏力等因素影响，实施者需谨慎选择音乐疗法，并为患者提供个性化干预方案。

3.3医护人员在证据实施过程中应结合临床情境进行证据转化 CINV非药物管理的证据转化需结合临床实际，符合肿瘤科病房实际情境、考虑患者的需求和偏好是促进证据转化为临床实践的关键。因此，对于本研究结果，首先应组建循证团队，结合知识转化框架对成人化疗患者恶心和呕吐管理现状、相关资源如组织文化、循证准备度及人员配备等进行评估，再结合临床情境和专业判断等对证据进行相应修剪，将推荐意见转化为切实可行的实践内容，并根据实践内容设立审查标准来评估方案应用的效果。同时，在分析障碍与促进因素的基础上，提出证据应用策略，将方案推广实施。

4 小结

本研究总结了化疗患者CINV非药物管理的最佳证据总结，旨在为临床医护人员建立CINV非药物管理方案提供循证依据。建议在证据转化过程中应结合临床情境、专业判断、患者意愿、应用证据的促进因素及阻碍因素等，有针对性地选择证据，以促进患者获益最大化。