认知行为疗法对分娩恐惧孕妇干预效果的Meta分析

孔敏 郭敏 石文昕 张银萍

(1.西安市卫生学校，陕西 西安 710061；2. 西安交通大学医学部，陕西 西安 710061)

妊娠与分娩是女性经历的一个自然生理过程，但这种正常的分娩过程对孕妇是一种持久而强烈的心理应激源。据报道[1]，全球约20%的孕妇有中度的分娩恐惧，6%～10%的孕妇患有严重的分娩恐惧(fear of childbirth，FOC)。孕妇的FOC主要来自未知分娩疼痛的剧烈程度、对胎儿健康状况的担忧及以往的妊娠分娩经历等[2]。国内外研究[3-4]显示，FOC会导致产痛加剧、产程延长及剖宫产率增加等，严重者甚至会造成难产的发生。非药物治疗的干预措施在降低孕妇FOC方面发挥着重要作用，如助产士咨询[5]、产前教育[4, 6]、催眠[7]、音乐疗法[8]和认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)[9-10]。其中，CBT是一种心理疗法，其通过帮助患者改变其思维或信念和行为，从而改变既往的不良认知，达到消除不良情绪和行为的目的。有研究[11]表明，CBT可缓解孕妇的产前焦虑和抑郁情绪，但对于FOC孕妇的干预效果尚未明确。目前已有将CBT应用于FOC治疗的原始研究[12-13]，但研究结果却不尽相同。因此，本研究通过对现有研究的系统回顾和Meta分析，评估CBT对FOC孕妇的干预效果，以期为降低孕妇FOC提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究设计：对FOC孕妇的干预效果的随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)和类实验性研究。(2)研究对象：使用测量工具筛查后有FOC的孕妇，不限年龄、孕周及产次等。(3)干预措施：对照组采用常规护理；干预组采用CBT干预，其以认知重构和行为矫正为核心，通过识别自动思维、合理的情绪想象、自我管理技术、正念、暴露、社会技能训练、放松训练和结构化问题解决等方法改变患者的想法和行为。干预的方式、时间和频率不限。(4)结局指标：主要结局指标为FOC；次要结局指标为剖宫产率、总产程、剖宫产分娩意向、分娩体验和焦虑。排除标准：重复发表的文献；资料收集不全或统计方法有误的文献；通过各种途径无法获取全文，摘要提供的信息不足的文献。

1.2检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方、维普、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、PubMed、Web of Science及Embase数据库中，所有关于CBT对FOC孕妇干预效果的公开发表的中英文文献，检索时间为建库起至2021年7月31日。文献检索过程：(1)在中英文数据库检索相关文献，分析标题、摘要、关键词和主题词，以进一步确定检索词。(2)采用主题词与关键词相结合的方式进行检索，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文。(3)及时追踪已获得文献的参考文献及关联文献，并检索灰色文献进行补充。检索策略以CNKI和PubMed数据库为例，见框1。

框1

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，按照文献纳入和排除标准进行文献筛选和资料提取，进行交叉核对，若意见出现分歧，则通过讨论或咨询第3名研究者予以解决。文献提取内容包括作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、干预措施和结局指标。

1.4文献质量评价 2名研究者使用Cochrane 5.0.1系统评价手册[14]中的评价标准对RCT进行偏倚风险评估，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验性研究的真实性评价9个条目[15]对类实验性研究进行偏倚风险评估。当2人评价出现分歧时，由第3名研究者参与讨论，达成共识后形成最终文献质量评价。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3软件对纳入文献所提取的资料进行Meta分析。连续性变量若使用相同的测量工具，采用加权均数差(weight mean difference,WMD)进行描述，若使用不同的测量工具，则采用标准化均数差值(standardize mean difference,SMD)进行描述，分类变量采用比值比(odds ratio,OR)进行描述，并计算95%可信区间(95%CI)。通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若I2<50%，P>0.1，可认为异质性较小，采用固定效应模型；若I2≥50%，P<0.1，采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源，若仍无法消除异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索获得相关文献689篇，其中中文24篇，英文665篇。剔除重复文献229篇，剩余436篇，经阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献399篇，通过查找全文、通篇阅读及质量评价，最终纳入8篇文献[9-10,12-13,16-19]，均为英文文献，包括6篇RCT[10,12,16-19]及2篇类实验性研究[9,13]。文献筛选流程图，见图1。

2.2纳入文献的基本特征 纳入的8篇文献[9-10,12-13,16-19]，总样本量为1 578例。纳入文献的基本特征，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表1 纳入文献的基本特征

2.3纳入文献的质量评价 对RCT研究采用Cochrane 5.0.1系统评价手册进行严格的文献质量评价，标准进行质量评价，结果显示，1篇文献[9]质量等级为A级，1篇文献[13]质量等级为B级，2篇文献[9，13]清楚的阐述了因果关系，并设立了对照组且基线具有可比性，1篇文献[13]随访不完整，2篇文献[9，13]均采用了相同的方法对结局指标进行测量，且测评方法可信，分析方法恰当。纳入文献[9，13]的干预组与对照组在年龄及孕周等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。质量评价(类实验)，见表2。纳入文献偏倚风险比例，见图2。扫二维码见图1和图2。

表2 纳入文献的质量评价(类实验)

2.4Meta分析结果

2.4.1CBT干预对孕妇FOC的影响 5篇文献[9-10,13,17-18]评价了CBT干预对孕妇FOC的影响，其中3篇[10,17-18]为RCT，2篇[9,13]为类实验性研究。同质性检验P<0.01，I2=97%，采用随机效应模型进行合并，差异有统计学意义[SMD=-1.27,95%CI(-2.17,-0.37),P<0.05]，表明CBT干预与常规护理相比，可有效降低孕妇FOC状况，见图3。采用敏感性分析探索异质性的来源，逐一剔除各项研究后，I2无明显变化，考虑异质性的来源可能是各原始研究中孕妇FOC的严重程度不同，影响对孕妇FOC的干预效果。

图3 认知行为疗法干预对孕妇FOC的影响

2.4.2CBT干预对剖宫产率的影响 6篇文献[12-13, 16-19]评价了CBT干预对剖宫产率的影响，同质性检验P=0.50，I2=0%，采用固定效应模型进行合并，差异有统计学意义[OR=0.71, 95%CI(0.54,0.92),P<0.05]，表明CBT干预与常规护理相比可降低剖宫产率，见图4。

图4 认知行为疗法干预对剖宫产率的影响

2.4.3CBT干预对剖宫产分娩意向的影响 2篇文献[9, 12]评价了CBT干预对剖宫产分娩意向的影响，同质性检验P=0.86，I2=0%，采用固定效应模型进行合并，差异有统计学意义[OR=0.50, 95%CI(0.26,0.96),P<0.05]，表明CBT干预与常规护理相比可降低剖宫产的分娩意向，见图5。

图5 认知行为疗法干预对剖宫产分娩意向的影响

2.4.4CBT干预对总产程的影响 2篇文献[18-19]评价了CBT干预对总产程的影响，同质性检验P=0.27，I2=18%，采用固定效应模型进行合并，差异有统计学意义[WMD=-1.18, 95%CI(-2.07,-0.30),P<0.05]，表明CBT干预与常规护理相比可缩短总产程，见图6。

图6 认知行为疗法干预对总产程的影响

2.4.5CBT干预对孕妇分娩体验的影响 3篇文献[12, 16, 18]评价了CBT干预对孕妇分娩体验的影响，同质性检验P=0.21，I2=36%，采用固定效应模型进行合并，结果显示，CBT干预与常规护理在分娩体验方面比较，差异无统计学意义[OR=1.27, 95%CI(0.89,1.82),P>0.05]，见图7。

图7 认知行为疗法干预对孕妇分娩体验的影响

2.4.6CBT干预对孕妇焦虑状况的影响 2篇研究文献[9, 13]评价了CBT干预对孕妇焦虑状况的影响，同质性检验P<0.05，I2=99%，考虑其异质性来源可能为纳入研究数量较少，故采用随机效应模型进行合并，差异无统计学意义[SMD=-2.01,95%CI(-5.75,1.72),P>0.05]，表明CBT对孕妇焦虑的干预效果尚不明确，见图8。

图8 认知行为疗法干预对孕妇焦虑状况的影响

2.5敏感性分析 本研究因纳入的文献不到10篇，因此未做漏斗图，现将结局指标为FOC、剖宫产率和分娩体验的研究逐个去除后进行敏感性分析，发现合并结果并未发生明显变化，表明Meta分析结果基本稳定。

3 讨论

3.1CBT干预可降低孕妇FOC，缩短总产程 本研究结果显示：CBT干预可降低孕妇FOC和缩短总产程。FOC是妊娠和分娩的主要问题之一，可导致分娩过程中疼痛增加、分娩时间延长和剖宫产率增加等。严重的FOC会引起孕妇精神过度紧张，使机体中枢神经系统和内分泌功能紊乱，增加血液中儿茶酚胺的浓度，导致子宫收缩力减弱和产程延长[3]。CBT是将认知治疗和行为治疗综合起来，通过改变患者既往的不良认知，进行干预和指导患者行为达到消除不良情绪的一种心理疗法[10]，主要内容包括识别自动思维与行为激活、认知重构、发现核心信念与问题解决等。CBT可通过识别自动思维确定孕妇FOC的原因，从而进行认知重构，帮助孕妇摆脱之前固有的思维和情感模式，同时使孕妇更好的掌握有关分娩的知识和技能，降低孕妇FOC水平[21-22]。

3.2CBT干预可降低剖宫产分娩意向和剖宫产率 本研究结果显示：相较于常规护理，CBT干预可降低剖宫产分娩意向和剖宫产率。近年来，全球剖宫产的比例增加，孕妇主动要求剖宫产是最主要的原因之一。既往研究[23]发现，孕妇倾向于剖宫产最常见的3个原因为害怕分娩疼痛、会阴撕裂及婴儿在分娩过程中受伤。CBT干预使孕妇对分娩方式有了正确的认识，增强了对自然分娩的自信心，促进了自然分娩率，降低了剖宫产率。

3.3CBT干预对孕妇分娩体验和焦虑的影响 本研究结果显示：CBT干预对孕妇分娩体验的效果尚不明确。主要原因为孕妇的分娩体验受诸多因素的影响，如孕妇的分娩期望和医院的护理质量等，而CBT干预对于改善孕妇分娩体验的效果有限。本研究结果还显示：CBT干预对孕妇焦虑的效果也无统计学意义。可能原因为焦虑情况的改善与个体的差异及干预时长相关，但本研究在分析CT对于焦虑的影响时仅纳入了2篇文献，样本量较小，且干预时长与测量时间的不一致，导致无法确定CBT对于焦虑的干预效果。建议今后可开展大样本的RCT，探索CBT干预对分娩体验和焦虑的影响。

综上所述，CBT干预可降低孕妇FOC、剖宫产率和剖宫产分娩意向，缩短总产程，但在孕妇分娩体验和焦虑状况方面效果尚不明确。本研究的局限性如下：(1)本研究所纳入的文献虽均采用了CBT作为干预措施，但部分研究使用了网络进行干预，干预时间及频率不统一，结局测量工具不一致，且纳入研究数量较少，研究存在一定的临床异质性。(2)本次纳入的研究来自多个国家，各研究中研究对象的身体素质及人种等不同，且纳入研究对象FOC的严重程度也不同，这可能也是导致临床异质性的原因。(3)国内尚未开展相关研究，本研究纳入的文献均来自国外。建议未来可在国内开展相关研究，进一步明确对FOC孕妇实施FOC的可行性和适宜性。