《症因脉治》眩晕论治思想与辨治经验探析*

刘红喜 梁 晓 魏竞竞 申 伟 付国静 刘 悦 迟显苏 张允岭△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

秦景明，明代医家，闸港人，今属上海市。秦氏熟读各家医经，临证经验丰富，论治疾病注重先辨其症，次明其因，再切其脉，然后据症、据因、据脉之不同而辨证论治，从而治之无遗，为详细阐述其临证思想，秦氏遂撰写《症因脉治》以证其要，但因年迈，精力多有不及，秦氏恐其著作多有纰漏，未敢授梓传世，遂至清代，其孙秦皇士继往开来，重拾补辑，汇成四卷，付梓于世，其对后世之学临证辨治疾病具有重要的指导价值。笔者详阅其书，临证多有获益，在眩晕的论治中，秦氏分门别类，逻辑严谨，条理清晰，故笔者不揣浅陋，对秦氏《症因脉治》［1］眩晕论治思想及七类眩晕辨治进行汇总提炼分析，以供同道参佐借鉴，以期提高中医药治疗眩晕的理论指导与临床疗效。

1 《症因脉治》眩晕论治思想

1.1 眩晕当分表里，论治有序 眩晕发作，辨证病位，当首分表里之异，方可论治有序而不紊，如若病因之邪在表则当祛邪达表，因势利导，不可引邪入里，如若病因之邪在里则当调脏理腑，补虚泻实，不可闭门留寇，对此，秦氏认为眩晕论治分别表里，以外感六淫诸邪者为表，以内伤痰饮，气血亏虚，火气上冲者为里，秦氏认为在表则以祛达外感六淫之邪为要，如风邪侵袭，其为百病之长，易夹杂诸邪，袭扰经表，动扰脑窍，易致头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩等症，秦氏认为此为风邪眩晕之症，论治当祛风解表而止眩；而若寒邪侵袭，其为阴邪，易凝滞气血，闭阻经表，易致身热无汗，恶寒拘紧，头痛，身痛，时时冒眩等症，秦氏认为此为寒邪眩晕之症，论治当辛温散寒。此外其他诸如暑湿燥火之邪侵袭，留滞经表，扰动清窍，致使眩晕发作，当辨证祛邪，解表外达。而对于眩晕之里证，秦氏认为在里则当以补虚泻实为先，如气虚不足，不能上达清窍，以致清窍失养，易致面色白，身无热，言语轻微，二便清利，时或虚阳上浮，头面得火，眩晕不止，或热手按之，则晕乃定等症，秦氏认为此气虚眩晕之症，论治当分五脏气虚而调补之；而若脾胃内伤，水液代谢失常，痰饮内生，阻滞气机，清阳不达，浊邪不降，脑窍失司，易致胸前饱闷、恶心呕吐、膈下漉漉水声、眩悸不止、头额作痛等症，秦氏认为此为痰饮眩晕之症，论治当健脾助运，消痰化饮。此外血虚不足、气火上冲等内伤所致之里证眩晕，当辨证调里，以补虚泻实而论治施策。可见，秦氏辨证眩晕分治表里，论治有序。在现代临床运用及研究中，表里分治指导眩晕辨治也发挥着重要的临床价值，如谭钟认为眩晕可由外感引起，论治当从表解，有利于提高临床辨治眩晕的疗效［2］；祝家梁认为外感风邪可致急性眩晕发作，论治当以疏风散邪［3］；林沥星等［4］以祛风散寒为法，运用葛根汤合小柴胡汤联合手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕，可改善患者症状，降低眩晕残障指数；同理，白钰等［5］运用桂枝法合小柴胡汤加减治疗眩晕，可降低患者远期眩晕复发率以及炎性因子表达水平；亓光峰等［6］以益气养血为法，运用益气聪明汤治疗恢复期后循环缺血性眩晕，可有效改善症状，增加椎-基底动脉血液灌注。

1.2 眩晕当别病因，辨治有据 病因为疾病发生的首要原因，辨析病因，对因施策，方可有的放矢，精准辨治。眩晕发生，病因不同，论治之理法方药则随之不同，此为序贯相续，故当注重病因在眩晕辨治中的指导作用，不可忽略病因之异，而贻误疾病治疗，对此，秦氏认为眩晕论治当明析病因，根据病因性质不同而开展具有针对性的立法施治，如眩晕论治首分外感之因，内伤之因。在外感之因中，当别外感六淫病因之异，如湿邪困阻，蒙蔽清窍，脑窍气机舒达滞阻，清阳输布紊乱失调，眩晕而发，而湿为阴邪，随时节气候阴阳偏盛而有蕴热、蕴寒之分，可有湿热、寒湿之异，人体日常失调，感其湿邪，则易发自汗身热、面垢背寒、烦渴引饮、小便赤涩、头目冒眩等湿热眩晕之症，或恶寒无热、身重身痛、不能转侧、无汗拘紧、头旋眼眩等寒湿眩晕之症，秦氏认为论治当别寒湿，湿热之异，寒湿以散寒燥湿，湿热以清热化湿。此外，风寒燥火等外感六淫之邪，侵袭脑窍，致眩发作，当逐一辨因施策，分别以祛风、散寒、润燥、清热等法组方辨治。而对应于内伤之因，当别气虚不足，血虚不足，痰饮内阻，气火上冲之异，如血虚不足，虚火上炎，脑窍精微乏源，不得滋润濡养，虚火扰动，脑窍功能失调，以致眩晕频发，易发形体黑瘦、五心烦热、夜多盗汗、睡卧不宁、头面火升、眼花旋转等症，秦氏认为论治当滋养阴血、涵宁虚火。此外，气虚不足之眩晕，当根据五脏气虚不同而补益施策，而火冲上扰之眩晕，当明析内生火邪来源之异，若为实火，则当清热泻火，若为虚火，则当滋水养阴，若为虚阳，则当引火归元。可见，秦氏辨证眩晕当别病因，辨治有据。在现代临床研究运用中，刘宗涛等［7］以健脾益气养血为法，运用加味归脾汤结合西药治疗良性阵发性位置性眩晕，可有效改善眩晕程度及伴随症状，效果优于对照组；王久敏等［8］以祛痰化湿为法，运用自拟涤痰止晕方（半夏、白术、天麻、薏苡仁、石菖蒲等）辅助治疗耳石症手法复位后残留症状，可改善眩晕症状，提高生活质量，降低复发率。

1.3 眩晕当论虚实，调治有基 虚实辨证是疾病论治在病机上的关键一环，眩晕辨治需明析疾病机理虚实之异，以调虚理实，因邪气盛则实，实则当除，精气夺则虚，虚则补益，不可因实而补，壅塞机体，贻治病情，更不可因虚而泻，损伐正气，劫夺生机，可见，虚实之理至关重要。对此，秦氏认为眩晕论治当分虚实，根据眩晕病机之不同，祛除实邪，补养虚损，如外感风寒暑湿燥火等六淫侵袭清窍，致使眩晕发作，此为实邪在表，当祛邪达表，此时疾病初期以攻邪为主，泻实为先，但若素体正虚，或病久邪损正气，此时需佐以调虚之药，如外感燥火之邪，侵袭机体，其为阳邪，火热性盛，易伤阴耗气，故在清热泻火之余，当佐以益气养阴补血之药，如人参、天花粉、知母、麦冬、当归、白芍等药，以此调虚理实，虚实兼顾，论治全面。而内伤里证之眩晕，气血不足，亏虚乏源，多为虚证；痰饮内阻，气机郁滞，清阳不升，浊阴不降，多为虚实夹杂；气火上冲，动扰脑窍，多为实虚兼顾。秦氏认为气血亏虚之眩晕，当以调补脏腑，益气养血滋阴，而痰饮内阻之眩晕，需在明析痰饮化生之源的基础上，调理脾胃，健脾助运，同时消痰化饮，祛湿化浊，标本兼顾。而气火上冲之眩晕，根据气火之虚实而补虚泻实，实火上冲，当以苦寒之药清热泻火；阴虚之虚火上冲，当以甘寒之药滋阴养血；阳虚之虚火上冲，当以甘温之药引火归元。可见，秦氏辨证眩晕当论虚实，调治有基。在现代临床研究运用中，如袁英媚［9］运用补肾滋阴为法，运用左归饮加减治疗老年性眩晕，可减轻眩晕程度及发作次数；戴祖文等［10］以健脾祛痰化湿为法，运用自拟健脾祛痰定眩汤（党参、白术、苍术、法半夏、橘红、石菖蒲、泽泻、胆南星）联合西医常规治疗梅尼埃病，可改善临床症状，降低复发率。

2 《症因脉治》眩晕辨治经验

2.1 外感六淫眩晕，辨因祛邪达表 机体外感六淫邪气，侵袭脑窍，致使脑窍功能失司，眩晕卒发，临证论治当辨析六淫邪气之异而因势利导，祛解诸邪，如外感风邪，根据感邪经络不同，可分为太阳风邪、少阳风邪、阳明风邪，秦氏认为当以羌活防风汤论治太阳风邪，方中羌活、防风祛风解表，陈皮、甘草护卫和中；以柴胡防风汤论治少阳风邪，方以小柴胡汤去半夏加防风组成，具有和解少阳、祛风解表之功；以干葛防风汤论治阳明风邪，因阳明多夹胃腑燥热，故方中葛根走阳明经表，石膏、知母清热润燥，防风祛风散邪；而若外感寒邪，亦可分为太阳寒邪、少阳寒邪、阳明寒邪，秦氏认为当以羌独败毒汤论治太阳寒邪，方中羌活、独活祛风散寒，柴胡、川芎疏利气血，佐以桔梗、前胡宣肺化痰；以柴胡羌活汤论治少阳寒邪，方中柴胡疏利少阳，羌活、防风祛风散寒，川芎通利三焦；以干葛羌活汤论治阳明寒邪，方中葛根解阳明之邪，羌活、防风、白芷辛温散寒。而若外感暑湿之邪，秦氏认为在眩晕主症上，若伴随口渴唇焦，烦热引饮，脉沉数等症，可予人参白虎汤论治，以清暑益气生津；若伴随自汗烦躁，小便赤涩等症，可予黄连香薷饮合六一散论治，以解暑清热祛湿；若伴随恶寒无热，身痛不能转侧，脉迟缓等症，可予羌独胜湿汤合术附汤论治，以祛除寒湿，温阳化气，利水渗湿。而若外感燥火之邪，秦氏认为当根据燥火之邪侵损脏腑之异，耗损正气不同，而辨证施策，如若燥火伤肝，左脉躁疾，厥阳掉眩，当以柴胡清肝饮论治，以疏肝泻火，息风养肝；若燥火伤肺，肺热上冲，当以清肺饮论治，以宣发肃降，清热润燥；若肝肺同伤，以泻青各半汤论治，方中黄芩、栀子清解肝热，桑白皮、地骨皮清解肺热；若燥热伤气，则当以竹叶石膏汤论治，以益气养阴清热；若燥火伤血，当以归芍大黄汤论治，以大黄、牡丹皮清热凉血，当归、白芍滋阴养血。可见，秦氏治疗外感六淫眩晕，善于辨因，解剖六淫，精准辨证，祛邪达表。

2.2 气血亏虚眩晕，益气滋阴养血 气血亏虚不足，滋润濡养功能失调，清阳乏源，输布脑窍失司，脑窍失其涵养，则不荣而眩，眩晕频发，而气血不足，多与五脏相互关联，一者多因脾气失运，气血化生发源，二者或因素体先天肾气不足，脏腑功能衰弱，气血化生乏力，三者多因劳损过度，肝阴心血等精微耗损过多，或因肺气不足，气阴两伤，肺朝百脉功能失调，对此，秦氏认为当依据五脏气血亏虚之异，辨证调补，如肺气不足，以人参生脉散合四君子汤论治，以培土生金，益气养阴，健脾益肺；若中气不足，以补中益气汤论治，以健脾益气，同时若伴随脾胃虚寒，不能运化水谷，则当合以理中汤，温运脾土；若心气阴血不足，以酸枣仁汤滋阴养血宁神；若肝气郁滞，化热伤血，当以逍遥散疏肝解郁化热；若肾气不足，则以都气丸即六味地黄丸加五味子论治，以滋补肾阴，助养肾气，若伴随肾阳不足，可加予鹿角胶温肾补阳。而对于血虚眩晕，秦氏认为血虚不足所致眩晕，若因血脱不固，气不摄血，当以归脾汤、补中益气汤健脾益气，固摄气血，以防气血流失；若焦心劳思，心血不足，当以酸枣仁汤、天王补心丹、安神丸论治，以滋养心血，宁心安神；若肝血不足，当以逍遥散、知柏四物汤论治，以疏肝养肝，滋养养血清热；若脾阴不足，血虚乏源，以归脾汤、当归补血汤加知母、黄柏等论治，以健脾养血清热；若肾阴不足，以知柏天地煎、知柏肝肾丸、八味丸等论治，以金水相生，滋补肾阴。可见，秦氏治疗气血亏虚眩晕，从五脏分治，善于益气养血，滋养清虚，标本兼顾。在现代临床运用中，如郑鹏禹［11］以健脾益气为法，运用补中益气汤联合常规西药治疗老年性眩晕，可改善症状，缓解血管痉挛，提高生命质量；胡兴律等［12］以养血滋阴为法，运用定眩饮（熟地黄、当归、川芎、白芍、麦冬、山药等）治疗后循环缺血性眩晕，可有效缓解眩晕症状，改善椎-基底动脉的平均血流速度。

2.3 痰饮内阻眩晕，化痰消饮祛湿 痰饮水湿为内生之邪，为机体脏腑功能失调，水液代谢紊乱而产生的病理产物，因其为有形之邪，属性为阴，易闭阻壅塞脏腑，郁滞气机升降，影响气血流通，紊乱水液代谢，致使机体稳态失衡，阴阳失调，变生诸病。而在眩晕发作中，痰湿水饮内阻，致使清阳不升，浊阴不降，气血精微上输失调，滋润濡养脑窍功能失司，同时脑窍代谢之产物无法肃降排浊，从而恶性循环，导致脑窍主司空间位置运动失衡，易发眩晕之症，故当有序辨证，健脾运化，祛除实邪，对此，秦氏认为当化痰消饮，祛湿化浊，以恢复机体清浊泌别有序，以使脑窍清阳上输，浊邪得泻，眩晕自止。在具体辨治中，秦氏认为痰湿水饮内生之源，首要为脾虚失运，不能有效运化水液，致使水液停聚，日久变生痰湿水饮，此时若脾虚为先，当以健脾益气，辅以消痰化滞，可予六君子汤、大安丸等方药论治，以补脾化痰，运脾消滞，祛痰化湿。此外，若素体痰湿之体，饮食膏粱厚味，痰湿水饮为其常态，同时若素体火热则易炼化成痰，若阴盛则易凝结为饮，前者偏阳热之邪，后者偏阴盛之邪，临证治疗可予二陈汤合导痰汤加减化裁，如偏热者，可加栀子、黄连清热化痰，如偏寒者，可加石菖蒲、白芥子温化痰饮。因痰邪作祟，易生诸疾，变生顽症，如《杂病源流犀烛》言“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”，故秦氏认为若痰邪胶固，眩晕难除，当以滚痰丸论治，祛除顽痰老痰以解痼疾。此外，秦氏认为若眩晕发作，伴随大便燥结，或大便不结，而涩滞不顺者，当以指迷丸论治，以解燥痰伏痰作祟；同时，若肝火夹痰上冲脑窍，当以青黛胆星汤、泻青丸论治，方中胆南星、橘红、紫苏子、石菖蒲化痰祛浊，龙胆草、栀子清肝泻火，钩藤息风平肝，大黄降逆排浊，羌活、防风疏风透邪，川芎、当归调畅血脉。此外，秦氏认为大凡眩晕之症，多有兼痰者，可酌加天麻以用之，祛风化痰而止眩晕。现代药理研究显示［13］，天麻内含有的天麻素等多种有效成分，可调节神经活性配体-受体相互作用信号通路等多途径，以发挥协同治疗脑血管性眩晕的作用；临床研究运用其有效成分天麻素治疗各种眩晕，可有效改善眩晕症状［14-15］。可见，秦氏治疗痰饮内阻之眩晕，注重化痰消饮，祛湿化浊，以恢复脑窍清升浊降之司职功能。在现代临床运用中，周燕等［16］以祛痰化湿为法，运用半夏白术天麻汤联合泽泻汤治疗良性阵发性位置性眩晕，可改善症状，缩短病程，减少复发；路煜等［17］以健脾益气，祛湿化浊为法，运用益气平眩方（黄芪、党参、苍术、白术、羌活、白芷、薏苡仁等）治疗眩晕，发现总有效率明显高于对照组，可有效改善眩晕症状。

2.4 气火上冲眩晕，清火滋阴归元 气火上冲，动扰脑窍，致使脑窍功能失司，眩晕不止，秦氏认为气火上冲所致眩晕，辨其病因可分3种，一者为实火上冲，多由素体膏粱积热蓄积实火，或素体肝风易动，木旺生火，风火煽动上冲，则易诱发旋转头晕；二者为阴虚内热之虚火上冲，多因肝肾真阴不足，龙雷之火，上冲脑窍，易致头旋眼黑；三者为阳虚之虚阳上冲，多因命门真阳不足，虚阳上越，浮扰清窍，易致头目冒眩。对此，秦氏认为辨治气火上冲之眩晕，当明析气火上冲之本源，补虚泻实，如实火上冲而致眩晕，当用苦寒之药，以直折之，同时根据火热之邪源自脏腑不同，而辨脏施策，若心火妄动，可予导赤各半汤、知柏导赤散、栀连导赤散等方药论治，上方以导赤散加减化裁，辨证加减黄连、栀子、黄芩、黄柏、连翘等苦寒之药以清热泻火，加入麦冬、知母、灯芯草以滋阴清热，导热下行；若肺热上冲，以家秘泻白散论治，方以泻白散化裁，加入黄连、黄芩、石膏等药以加大清热泻火之效；若脾胃有火，当以栀连平胃散、干葛清胃散论治，上方以平胃散化裁，健脾开运，加入栀子、黄连、升麻、石膏等药以泻火，佐以生地黄、牡丹皮、当归等药以清热凉血养血；若肝胆有火，可予栀子清肝散、龙胆泻肝汤论治，以清肝泻火。而若阴虚内热，虚火上冲，动扰脑窍，眩晕频发，此乃阴亏火旺，论治当以养阴之药，滋阴降火，以达壮水之主以制阳光之功，如心阴血虚，可予天王补心丹滋补心阴，如肝经血少，可予知柏四物汤、家秘肝肾丸（天门冬、地黄、白芍、当归、黄柏、知母）以滋补阴血，调补肝肾，若肺阴不足，予二冬二母丸（麦冬、天门冬、知母、川贝母）滋阴润肺，可酌加生地黄、熟地黄以金水相生；如肾阴不足，予知柏天地煎加玄武胶，收敛阴虚之火以降之。此外，若阳虚之虚阳上冲，浮阳上扰，此为无根之火，失守上炎，令人眩冒，论治当以补阳之药，引火归元，以达益火之源以消阴翳之效，当予桂附八味丸、四逆汤等方论治，以温补命门之阳，引真阳之火归元。可见，秦氏治疗气火上冲眩晕，注重清火滋阴归元以分治实火、虚火、虚阳上冲之眩晕。在现代临床运用中，张伯礼院士［18］治疗肝火上炎，气火上冲眩晕，喜用黄芩、黄连、夏枯草、菊花等苦寒之药，直折气火、清肝泄热；国医大师伍炳彩［19］从虚论治眩晕，运用杞菊地黄丸论治肝肾阴虚，水不涵木，虚火上冲之眩晕，运用肾气丸论治肾阴阳两虚，虚阳上越之眩晕；熊兰兰［20］以补肾潜阳为法，运用补肾平肝方（地黄、山茱萸肉、何首乌、枸杞子、桑寄生、石决明、钩藤、天麻等）治疗后循环短暂性脑缺血发作性眩晕，可减轻眩晕症状及发作次数，改善椎-基底动脉系统缺血性神经功能障碍。

3 结语

秦氏《症因脉治》眩晕论治思想经验丰富翔实，理法方药齐备。秦氏论治眩晕重视表里分治、辨因施策、调虚理实，论治眩晕范围囊括广泛，牵涉表里内外，外感内伤，涉及外感六淫眩晕，气血亏虚眩晕，痰饮内阻眩晕，气火上冲眩晕，辨治眩晕注重病位辨证、病因辨证、虚实辨证，治法注重辨因祛邪达表、益气养血滋阴、消痰化饮祛湿、清火滋阴归元。秦氏《症因脉治》眩晕论治思想及辨治经验对临证指导眩晕辨治具有重要的参考价值，值得医疗工作者学习实践。