傅萍辨治子宫内膜异位症经验*

刘丽冰吴晓婷傅 萍（指导）

1 杭州市临平区中西医结合医院 浙江 杭州 311100

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

子宫内膜异位症（简称内异症）是育龄期女性日趋增多的疑难病，而中医药可发挥独特作用。古代文献无内异症记载，依其症状可归之为“痛经”“癥瘕”“崩漏”“不孕”等范畴。动物类药在中医经史中早有记载。从《内经》载四乌鲗骨—芦茹丸以鲍汁送服雀卵为丸治女子血枯到《神农本草经》载水蛭、龟甲、鳖甲等广泛用于妇科临床；从张仲景《金匮要略》创鳖甲煎丸、大黄虫丸、下瘀血汤等妇科方剂到明《本草纲目》载动物药已增至400余种；及至当代我国动物药更是近千种，对于治疗妇科顽疾事半功倍。

傅萍教授系江南何氏女科第三代传人何子淮先生嫡传弟子，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近五十载，临证细致入微。笔者有幸得傅师点拨，遂将傅师辨治内异症经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

内异症病机多认为是瘀血阻滞，傅师以为内异病作祟，病机在于患者正气不足，脏腑功能失调，血不循常道而致瘀血内停、胞络阻滞。瘀凝血滞，不通则痛而发妇人痛经；正虚邪侵，败精衃血互结，瘀久形成结节、肿块，积为癥瘕；脏腑失调，经脉瘀滞，血不归经而妄行，遂成崩漏；肾虚根怯，恶血壅阻冲任胞宫，阻碍两精相搏，难以摄精成孕，成亦难留。

积瘀是内异症缠绵难愈之关键，其非一般草木之剂可通幽消癥，而动物类药乃血肉有情之品，又具喜攻走窜、搜络疏利、通达经络、逐瘀消癥之功，恰与内异症之顽固相契合。故傅师在内异症辨治中巧用动物类药，化瘀通冲任，散积生新血，疗症见奇效。

2 辨证论治

2.1 痛经宜分寒与热，活血消癥是为法：何子淮先生认为内异之痛往往是经下愈多愈痛，乃所谓离经之瘀血，愈积愈甚，痛难自忍，治疗应遵“通则不痛”之则，以化瘀治本为主，然在用药上不能专事祛瘀逐下之品，而择促积瘀内融之法，以达通畅之目的[1]。以何先生所言为据，依患者之症，傅师多辨寒热两型。寒凝血瘀型治以温经散寒，祛瘀止痛。经期用何氏温胞汤加减：附片、小茴香、片姜黄、乌药、延胡索、吴茱萸、当归、丹参、川芎、制乳香、制没药等。平时治以补肾温通，药用鹿角片、仙灵脾、当归、川芎、蒲公英、香附、郁金等。热郁血瘀型治以凉肝活血，祛瘀止痛。经期药用血竭化癥汤加减：血竭、失笑散、当归、赤芍、桃仁、丹皮、延胡索、大黄炭等。平时药用红藤、蒲公英、败酱草、蛇舌草、当归、丹皮、桃仁、水蛭、地鳖虫等清瘀化积。

2.2 崩漏需按三步走，畅流为先方遏流：治疗崩中漏下，三法曰：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。”内异之崩漏，因是宿瘀内结、新血不守、血不循经所致，傅师在三大常法之下，常拟以通求固之法，仿“通因通用”之理，重在化瘀清源。根据经期前后，治拟三步法：经前3天至经行第3天，治以活血攻下、荡涤胞宫，主方：失笑散、血竭、当归、川芎、桃仁、益母草、赤芍等；经行第4天至第7天，治以化瘀生新、寓止于消，主方：失笑散、花蕊石、莲房、三七、制军炭、马齿苋、荠菜花、当归炭等；经净后，治以不留余寇、求本消癥，主方：黄芪、赤芍、三棱、莪术、地龙、藤梨根、山慈菇等。

2.3 癥瘕血实宜决之，丸药缓图治其本：癥瘕兼存于各型内异症患者中。今之妇人，养尊处贵，多食肥甘，血脉壅塞，加之多思多虑，气郁不达，经络血凝，久之必损，气血俱衰，稍劳即亏，气失固摄，血溢脉外，蓄积结瘀，久成癥瘕。傅师以为癥瘕为主症者，按“血实宜决之”为治疗法则，活血消癥治本，以桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、大黄虫丸等缓缓图之，与煎剂交替，长期服用。

2.4 活血消癥通胞脉，益肾理周总为孕：不孕为内异症的危险因素之一，且不孕与内异症之间互相影响，内异症易引起不孕或流产，而妊娠有助于治疗内异症，故对于有生育需求的患者，傅师认为助孕是治疗之重中之重。

2.4.1 非手术治疗之中医药辨治：婚后久不孕，时有少腹吊痛、肛坠不适，内异包块较小，糖类抗原125（CA125）升高，倾向于非手术治疗的患者。傅师认为其因热毒瘀积，胞脉闭阻，两精不能相汇，治疗为先降CA125，加强清热解毒、活血化瘀，遣以红藤、蒲公英、败酱草、蛇舌草、丹皮、桃仁、水蛭、地鳖虫等。

待CA125下降，傅师以扶正消癥助孕为基，以经水为期，随气血藏泻，顺消长变化，燮理阴阳[2]。月经期胞宫血海满盈，重阳转化，阳重开则溢下，泻而不藏，冲任气血以下行为顺。然内异离经之血瘀阻胞脉，治以活血通络、消癥止痛，方用桃红四物汤合失笑散加减。经后期血海胞脉空虚，阴血不足，在先后二天充养之下，阴水渐长，精血蓄积，胞宫藏而不泄，当滋癸水养精血以待重阴。因内异症胞络易存在黏稠凝聚，养阴之中稍加温阳活血之品，鼓舞阳气，温通脉络，消散瘀结，治以益肾生精、养血调冲之法。方以紫石英方加减：紫石英、鹿角片、熟地、杞子、菟丝子、覆盆子、仙灵脾、巴戟天、当归、川芎、丹参等。经过蓄养，经间迎来阴极转阳之氤氲的候，此期宜滋养肾阴，鼓舞肾阳，疏利冲任，生发气血，化瘀通脉以激发正常排卵，治以温肾助阳、疏利促排。方用养血试孕I号方加减：紫石英、熟地、枸杞子、当归、川芎、菟丝子、覆盆子、巴戟天、葫芦巴、炮山甲、路路通、皂角刺、丝瓜络等。经前期血海趋于满盈，冲任气血充溢，是为经水到来或两精相搏成功着床的物质准备，治以益肾养血、固冲助孕。方以养血试孕Ⅱ号方化裁：熟地、枸杞子、巴戟天、桑寄生、川断、菟丝子、覆盆子、路路通、皂角刺等。平素若非试孕月，则治宜理气散瘀，方药多用三棱、莪术、黄芪、当归 、桃仁、水蛭、地鳖虫等。辅以桂枝茯苓胶囊加入妇外Ⅳ号（红藤、败酱草、白花蛇舌草等，杭州市中医院自制制剂，浙药制字Z20100110）中药保留灌肠，助余邪残瘀吸收消散，增清热解毒、化瘀散结之力。

2.4.2 手术治疗后之中医药辨治：对CA125明显升高、药物治疗不缓解、病变发展加剧、内异囊肿较大，建议先手术治疗。因术后易复发，故建议尽早妊娠或用药预防。针对此类患者，傅师推荐术后配合中药调经促孕。手术虽已去除大部病灶，但伤及正气，肾气不足，瘀血凝结，且往往留有余寇，辨证属肾虚夹瘀，治以益肾活血、通络助孕，慎防复发。

2.4.3 手术后加用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）之中医药辨治：部分患者术中有残留小病灶，需配合使用GnRH-a以抑制卵巢功能，助病灶萎缩。由于此药物具有“药物性卵巢切除”效果，药后患者易出现月经失调、潮热盗汗、阴道干燥等血枯精亏之候。对此傅师治拟滋补肾阴、潜降虚火，合清热消癥。方拟二至丸加味，喜用女贞子、旱莲草、天冬、麦冬、制鳖甲、牡蛎、丹皮、地骨皮、知母、黄柏等，配合中药保留灌肠。待GnRH-a停用后，以养血活血消瘀通络为法。可在排卵期酌用炮山甲3～5g助卵泡发育排出，当B超及血激素监测卵泡质量属佳时嘱试孕，用炮山甲至基础体温（BBT）上升7天。若患者兼夹输卵管迂曲不通或通而欠畅可服用至BBT上升9天，加用路路通、皂角刺、石见穿等加强散瘕消癥、活血通络之功，助精卵交而成孕。温药善流通走窜，动物类药长搜剔宿瘀，两者伍用，生阳气、散瘀结、畅胞脉、促精汇之力益彰。

2.5 择时巧用动物药，走血行络见奇效：动物类药血肉之质，身兼跃动攻冲之性，体阴用阳，深入血道，攻剔痼结瘀痰，旋转阳动之气机，乃草木矿石类药所不能。内异症正虚病久，邪瘀隧道，需温阳之气鼓舞畅脉，故傅师在内异症各阶段适时加用动物药，屡见奇效。水蛭，味咸性苦平，凡妇科癥瘕积聚，久而不消，妇人经闭，诸药乏效者，皆可善用水蛭。傅师治疗内异症痛经和不孕，在非试孕月皆以其蠕动之性，松动病根，搜络剔瘀，推陈致新，用量3～5g不等，多获殊功。地鳖虫，味咸性寒，善破血逐瘀，傅师多用其与水蛭为对，飞灵走窜，用于内异性或输卵管性不孕，以加强散瘕消癥力度，破血而不伤血，祛邪而不伤正，直达病所。炮山甲，味咸性微寒，流通走窜，走而不守，通经透络，消癥促排。故在不孕患者氤氲之机酌用炮山甲可以其窜动之性促排卵，助成孕。目前穿山甲为国家一级保护动物，建议用他药代替。鹿角片，咸温入肝肾，补肝肾、益精血、强筋骨、行血消肿，专于滋补。傅师常言肾为生命造化之根，男女阴阳和合，皆赖先天作强，故在试孕月以鹿角片等血肉之质填精血，方能以资化育，共毓麟珠。另地龙咸寒清瘀热、走经络；鳖甲入肝肾软坚散结、滋阴潜阳；五灵脂行血止痛、通利气脉，无血者走气，有血者走血；大黄虫丸、鳖甲煎丸等适时酌加，以添奇功。

3 总结

傅师辨治子宫内膜异位症多以痛经、癥瘕、崩漏、不孕为源展开，温里清瘀，扶正祛邪，顺应月经周期调治，配合中药保留灌肠，谨观氤氲，适时助孕。全程择时巧用动物类药，使血脉得畅，胞宮得养，脏腑得调，正气得复，则事半功倍矣。