殷克敬教授滋肾化痰法治疗老年男子乳房发育经验总结

陈立杰 马雨雨 徐威威 杜 旭 殷克敬

1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室，陕西咸阳 712046

男子乳房发育以乳晕中央出现扁圆形肿块，质地中等、有轻压痛为主要表现。一般肿块边缘清楚，活动度良好，少数患者伴有乳头及乳晕增大的现象。该病在我国好发于13～17 岁及50～70 岁男性，近年来其发病率呈上升趋势，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。不但给患者日常生活带来极大的影响，而且与男性乳腺癌的发生密切相关[2]。现代医学对该病采取的主要治疗措施有手术、激素和放射治疗等[3]，不良反应较多，且多为有创治疗，患者的接受度普遍较低。殷克敬教授是国家级名老中医，中国中医科学院师承博士生导师，全国著名针灸专家，从事中医药教学、临床、科研事业近六十载，博古纳今，在临床上积累了丰富的经验，对中医药治疗乳腺疾病有其独到见解。殷教授结合多年的经验，创立滋肾化痰法治疗老年男子乳房发育，效果显著，现将其经验进行介绍，以飨同道。

1 病因病机

男子乳房发育属于中医“乳疬”“乳核”范畴。后世医家虽没有对该病的病因病机形成统一的认识，但大多认为其可归为肝气郁结、痰热凝集而发病[4]。现代医学中，该病属于内分泌系统疾病，发病机制虽尚不明确，但与体内性激素紊乱、受体对激素应答发生改变、脂肪组织中的睾酮转化为雌二醇的观点被大多数学者认同[5]。

殷教授借鉴古今医家的见解，结合临证经验，认为老年男性发病的根本在于肾精亏损，痰瘀阻于乳络为标，因先天不足、年老体衰，或久病及肾，而致肾阴阳两亏。殷教授认为，肾为水脏，调节一身气血津液代谢的各个环节，若肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，则肝失所养，虚火上炎，肝火炼津为痰，痰火结于乳络发病；若肾阳亏虚，命门之火温煦无力，阴寒内生，致脾失健运，寒痰结于乳络，气血不通，发为本病。《素问·上古天真论》中有“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去”[6]。男性到了老年期，性机能及生殖能力的维持仍然取决于肾精及肾气的盛衰[7]，肾精亏则肾气不足，导致肾阴阳失衡而产生一系列的病变。殷教授指出“中年后，精血内虚”是老年人患病的主要病因。有研究表明[8]，痰瘀虚损是人体衰老和患病的主要病理基础、基本病机及生理特点。调查问卷显示[9]，老年人群体偏颇体质的检出率为71.47%，以痰湿质、湿热质居多，故虚实夹杂是现代老年群体主要的证候，该病多见“瘀”“虚”之象，是本虚标实之证，治疗应标本兼治。

2 治则治法

2.1 滋肾化痰法

殷教授在临床辨证论治的过程中，强调治法是联系辨证与组方用药之间的纽带，在辨别证候、审明病因病机之后，采取具有针对性的治疗方法，滋肾化痰法是殷教授针对该病提出的治法。《医学心悟·医门八法》云：“论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之；而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”“滋肾”属于八法之中的补法，补法是针对机体阴阳气血不足或某些有虚损的脏腑而用以滋补的治疗方法[10]，通过药物或其他方法以达到扶助正气而祛邪外出的目的，正气防御外邪，能调节人体阴阳平衡。殷教授认为，补法的运用重在脾肾，先天之精主要藏于肾，肾乃真阴真阳的寄托之处，肾精是气血津液的生化之源，正气的强弱与肾密切相关，故补肾乃是补法中必不可少的环节，是治疗该病的根本。“化痰”属于八法之中的消法，“消者，去其壅也……本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。“以消为贵”是中医外科疾患的治法总纲[11]，狭义的消法是疮疡初起的治疗法则，但广义上的消法适用于食积、气滞、血瘀、癥瘕、痰核等有形之邪留止，聚而不去而形成的结节、肿块等病证[12]。消法所治疗的有形之邪，多属渐渐累积而成，且多虚实夹杂，不能迅速消除，只能渐消缓散，在临床中多用于病程较长且病势较缓的证候[13]。《黄帝内经》中有“虚者补之，坚者削之”，殷教授将补法和消法应用在该病上，标本同治，整体阴阳与局部病灶同调，故而滋肾化痰法在治疗该病中具有重要意义。

2.2 滋补肾精治其本

《外征医案汇编·乳胁腋肋部》谓男性乳腺疾病言“虽云肝病，其本在肾”。殷教授认为年高之人，肾精日渐衰减，无以化生肾阳，阳虚则无力推动气血津液运行，导致脉络瘀阻，当治以温补肾阳。老年之人肾水亦亏，肾水不足而燥热内盛，致以津伤气耗，痰饮内停，治以滋阴润燥。《外科正宗·乳痈论》中有“男子乳节与妇女微异也，女损之肝胃，男损之肝肾”，即男性乳房属肾，乳头属肝，故殷教授临证时注重滋补肾精药物的应用，如菟丝子、淫羊藿、巴戟天、生地黄、黄精、肉苁蓉等。菟丝子禀气中和，有补益肝肾的作用，能补阳益阴，现代研究表明，菟丝子多糖具有提高睾酮和雌二醇水平的作用[14]。淫羊藿走肝、肾二经，为补肾壮阳之要药，现代药理研究显示，淫羊藿有促进性激素分泌、延缓性腺衰老和抑制血清睾酮水平下降的作用[15]，也有提高机体的雄激素水平、抑制乳腺增生的作用[16]。巴戟天补肾阳、强筋骨，乃肾经血分之药，其温补火而又不烁水，体润壮阳而又不伤阴，补而不腻[17]。《神农本草经百种》谓生地黄曰“填骨髓，血足能化精，而色黑归肾也”，取生地黄性凉而滑利流通之效，避免熟地黄腻滞而遗害[18]。肉苁蓉补肾阳，益精血，其属于平补之药。黄精性平味甘，《本经逢原》言：“黄精，宽中益气，使五藏调和……皆是补阴之功。”阳气根于阴，阳得阴助则生化无穷，以达阴阳平和之态[19]。诸药合用，肾阴肾阳双补，滋水涵木，温肾暖脾，根治其本。

2.3 化痰祛瘀治其标

《杂病源流犀烛》言：“痰之为物，流动不测……周身内外皆到，五脏六腑俱有。”殷教授指出痰瘀在内阻滞气机运行，气机不畅又导致血行不通，不通则生瘀；痰瘀又影响全身脏腑气机升降，造成脏腑功能失调，进一步加重病情。《丹溪心法·积聚痞块篇》中有“块乃有形之物，痰与食积死血而成”，指出体内肿块是痰瘀并结形成的[20-21]。痰湿凝聚于乳房局部致乳核增大，滋肾治其本，祛痰治其标也，故殷教授常用治标的药物有泽泻、白芥子、漏芦、石见穿、清半夏、厚朴等。泽泻归肾、膀胱经，能泄水湿，治痰饮，《药品化义》谓之“除湿热，通淋浊，分消痞满，透三焦蓄热停水，此为利水第一良品”[22]。《本草新编》指出，白芥子能除肾邪气，逐隔膜之痰，安五脏，能降能消，能升能补，安全有效[23-24]。《本草经疏》有言“漏芦，苦能下泄，咸能软坚”，现代研究发现，其能重塑乳腺微血管结构及改善乳腺细胞超微结构[25]。石见穿活血化瘀，化痰散结消肿，在调节雌激素方面有较好的作用[26]。清半夏辛温，能和中化痰、健脾运化，与生半夏比较，炮制后的半夏化痰散结功效增强，有毒成分含量降低[27-28]。厚朴味苦性温，可助半夏化痰散结之功。通过化痰祛瘀，能使机体局部的病理产物得以消散，恢复气行津液的功能，进一步调畅全身气机。

3 验案举隅

患者，男，54 岁，2021 年11 月19 日就诊于陕西中医药大学第二附属医院（以下简称“我院”）殷克敬工作室。主诉：双乳增大伴疼痛2 个月，近一周加重。现病史：患者2 个月前无明显诱因出现双乳增大伴疼痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，情绪低落，口臭口苦，近一周乳房疼痛加重，影响日常生活，食欲尚可，入睡困难，二便调，舌淡苔白腻有裂纹，脉沉。既往史：1 年前诊断为“骨质疏松”。查体：双乳乳晕区可触及片状增厚，边界清楚，质韧，压痛阳性（++），挤压乳房未见明显漏液。2021 年11 月13 日于外院查双侧乳腺彩色超声显示，双乳乳腺腺体增大，乳腺BI-RADS 1 类；性激素六项报告显示，促黄体生成素1.45 mIU/ml，睾酮1.71 ng/ml，泌乳素8.51 ng/ml，促卵泡生成素2.76 mIU/ml，雌二醇83.1 pmol/L，孕酮＜0.05 ng/ml。因患者拒绝服用激素类药物治疗，遂至我院请殷教授看诊。中医诊断：乳疬，证属肝肾不足。治法：滋补肝肾，化痰祛瘀。方药：菟丝子12 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，益智仁12 g，生地黄15 g，黄精9 g，泽泻12 g，白芥子12 g，漏芦9 g，石见穿12 g，鸡血藤15 g，夜交藤15 g，合欢花15 g，茯神15 g，清半夏9 g，黄芩9 g，厚朴9 g，天花粉20 g。共7 剂，日1 剂，早晚饭后水煎温服。

2021 年11 月26 日二诊，患者双乳较前变小变软，以左侧变化较大，压痛（-），右侧乳房下象限质软，上象限质略韧，压痛（+），口干口苦。舌暗苔黄腻有裂纹，脉沉，睡眠较前改善，饮食、二便可。治法：滋补肝肾，化痰软坚兼清热。方药：上方去巴戟天、益智仁，加骨碎补15 g，青皮12 g，玄参、玉竹各9 g。共7 剂，日1 剂，早晚饭后水煎温服。

2021 年12 月3 日三诊，患者双乳触痛基本消失，双侧乳房明显变小，左侧质软如正常腺体，右侧乳房上象限触及少许肿块，边界清楚，质地稍软，口干口苦改善，舌暗苔薄白有裂纹，脉沉，睡眠改善，食欲佳，二便调。治法：滋补肝肾，化痰散结。方药：二诊方去黄芩、天花粉，加白术15 g。共7 剂，日1 剂，早晚饭后水煎温服。

按语：根据患者的临床症状可诊断为老年男子乳房发育，结合病史、舌苔和脉象，可辩证为肝肾亏虚，以肾阳不足为主，治疗以滋补肝肾，化痰祛瘀。方中菟丝子、淫羊藿、巴戟天、益智仁为君药，共奏滋补肾阳、调理肝脾之功；泽泻、白芥子、清半夏、厚朴、石见穿为臣，合用以散乳房痰瘀；佐以生地黄、黄精、漏芦、鸡血藤、夜交藤、合欢花、茯神、黄芩、天花粉。生地黄、黄精以滋阴，阳得阴助则生化无穷；漏芦、鸡血藤清热活血，止乳房疼痛；患者眠差，予以夜交藤、合欢花、茯神解郁安神；黄芩、天花粉清上焦热，治其口干口苦，亦防前药滋腻太过。二诊时患者诸证减轻，但口苦口干等上焦热象仍在，故去辛温之药巴戟天、益智仁，加骨碎补，味苦能坚阴；玄参、玉竹以清上焦热兼滋阴；青皮加强散结之功。三诊时患者痰瘀已祛，热象已退，精神状态良好，遂去黄芩、天花粉，从中焦着手加健脾第一要药之白术，以助健脾祛湿化痰，收获良效。

4 小结

殷教授认为，老年男子乳房发育的病机之本在于肾精不足，痰瘀阻络为标，肾阳不足，温化无力，痰湿内生；肾阴亏虚，虚火炼液为痰，致痰瘀结于乳房，是本虚标实之证，结合现代老年人群的体质特征，在对该病进行论治时，采取滋肾化痰法，多选用补肾阳、滋肾阴、化痰散结类中药，在治疗过程中，用药时根据患者的临床症状的不同进行相应的加减配伍，其效果明显，值得在临床上推广。