非药物干预对重症监护病房新生儿疼痛效果的研究进展

林 鸽 郑雪艳

浙江省温岭市第一人民医院儿科，浙江温岭 317500

疼痛是一种不愉快的主观感受，随着医学与技术的进步，临床诊断及治疗呈现多元化操作方式，使早产儿存活率越来越高，但在操作过程中新生儿也承受着大量疼痛，尤其重症监护病房新生儿需面临多次、反复的疼痛性操作[1]。大量的疼痛性操作对新生儿造成一系列近、远期影响，近期主要包括生理、行为状态及心理的变化；远期主要指在成长发育中出现多动症，注意力不集中，社交能力和认知行为低下[2]。新生儿语言沟通能力存在障碍，导致疼痛往往被忽视，给新生儿及父母带来了不利影响。近年来，新生儿疼痛愈发引起家长和医护人员的重视，目前对新生儿疼痛进行干预的方式分为药物干预、非药物干预，因新生儿各个器官组织均处于发育阶段，药物干预在减轻新生儿疼痛时，也使其产生较多的不良反应。非药物干预相对于药物更安全，对新生儿的影响较低。

1 新生儿疼痛相关概念及影响

1.1 新生儿疼痛概念

“疼”在汉语中的解释是余痛；“疼”字意思是患者身体内部的伤害性感觉。医学上对疼痛一词定义是组织损伤，或者存在潜在的组织损伤，导致机体出现的感觉或情绪体验[3]。新生儿是指未满月的婴儿。新生儿疼痛起源于重症监护病房内侵入性操作即致痛性操作，包括足底挤压采血、静动脉穿刺、插管、皮下注射、腰穿及局部感染、皮肤烧伤等造成的疼痛。

1.2 新生儿疼痛机制及近、远期影响

痛觉作为传入性冲动，其在胎儿晚期已经发育成熟，能够感觉到疼痛感。新生儿无法进行语言沟通且反应神经迟钝，痛觉耐受力低于其他年龄段儿童，且痛阈水平低、时间长，重复性刺激可导致痛觉过激反应，并使新生儿脑发育遭到损伤[4]。

婴儿过早接受反复性操作性疼痛，会使其神经系统遭到损害，尤其对于重症监护病房新生儿，各种疼痛操作会导致免疫、行为改变的适应性变化，从而产生近、远期负面影响。近期影响可表现为睡眠紊乱及喂养困难等症状，重症监护病房新生儿经历的疼痛可造成其生理结果异常，包括呼吸异常、血压及颅内压升高，甚至导致天冬氨酸的过度激活，给未成熟神经元带来损害，影响新生儿的成长[5]。同时大量的疼痛会造成机体内激素水平紊乱，从而引发心率过快、心血管系统异常、高血糖及乳酸中毒等疾病的产生。远期不良影响主要是对新生儿脑发育、神经发育、体感及压力反应产生不同程度的损伤，这些伤害表现为在成长过程出现中认知缺陷、学习及情感障碍，此外对其运动功能、注意力也会产生负面影响，甚至可能持续到成年，对其一生造成不良影响[6-8]。与普通新生儿比较，重症监护病房新生儿面临疼痛操作时，复发、病死率及导致的近期、远期不良影响都较高[9]。

2 非药物干预的措施

随着新生儿疼痛愈发受到人们的重视，对减轻新生儿疼痛的干预方式也不断地得到完善，新生儿疼痛管理中，对于新生儿一些疼痛是必要的操作，故需尽可能减少对疼痛操作的次数，对预防具有重要意义。药物干预的方式，虽然效果明显，但阿片类药物等镇静止痛药物的副作用均对呼吸产生抑制作用，且有依赖性、成瘾性。故和药物干预比较，非药物干预新生儿疼痛更安全，更简单易行，可避免采用药物干预导致的不良反应。目前临床多见的非药物干预主要有环境、体位、袋鼠式护理、喂养干预及感官刺激等。

2.1 环境控制

重症监护病房病室环境中呼吸机、心电检测仪器及保温箱等多种设备产生的高噪声，及灯光产生的亮光均可对新生儿形成不同程度的不良刺激。医护人员需在操作仪器设备时动作幅度放柔，在不影响仪器设备运行情况下把声音降到最低，并对仪器警报声进行及时处理，轻轻开门关门，不在暖箱旁大声说话，在夜间视情况只保留病房必需灯，以降低灯光对新生儿造成的刺激，这些行为都可使重症监护病房新生儿的压力水平得到降低[10]。

2.2 体位控制

重症监护病房中常见的新生儿体位主要为蜷缩体位、襁褓包裹。蜷缩体位是把新生儿双下肢弯曲大于90°接近腹部，弯曲背部，在足跟穿刺及气管内吸痰过程中这种体位可以有效缓解新生儿疼痛刺激。相关研究[11-12]显示，在一些护理中，护士角折叠新生儿棉被，将其围成一个圆形，把婴儿围成鸟巢状，与蜷缩体位类似，这种姿势可以使新生儿心率得到改善，提高睡眠质量，缓解疼痛。包裹体位是传统做法，襁褓包裹可减轻新生儿在足跟穿刺、静脉穿刺及气管内吸痰造成的疼痛，改善睡眠，但此体位对髋关节发育不利，故采用此体位时不可俯卧、侧卧，以保证新生儿的安全。

2.3 皮肤接触刺激触觉感官

皮肤接触护理又叫袋鼠式护理，是父母像袋鼠一样把婴儿赤裸着以直立式地贴在胸口，以棉布覆盖，让其与父母直接大面积地接触，可有效减轻疼痛感觉，使新生儿神经系统得到调节[13]。皮肤接触护理可以提高新生儿与父母的亲近关系，使其生理情况得到稳定，改善哭闹状况，加强睡眠；同时还有助于母亲哺乳，缓解父母的负面情绪，提高亲子互动性。此护理干预方式作为缓解新生儿疼痛的干预方法，已得到医学界的积极推广应用。与常规护理比较，此干预可缓解操作性疼痛，使新生儿的死亡率、感染率及复发率得到有效降低，给予新生儿充足亲密感，并有利于新生儿健康成长[14]。此外，触摸也是刺激肌肤触觉的一种干预方式，通过家长对新生儿的按摩或触摸，可降低疼痛不适感，减少哭闹及促进其生长发育、提高免疫力。相关研究[15]显示，对静脉穿刺、足跟采血带来的疼痛感觉，可通过按摩干预使血液皮质醇的浓度降低，减轻压力，从而缓解疼痛感觉。刺激皮肤接触干预作为一种简单易操作的非药物干预方案，得到了医护人员及家长的认可及推广应用。

2.4 口腔刺激味觉感官

口腔刺激感官即是喂养干预，非营养性吸吮、甜味剂喂养、母乳喂养都属于喂养干预，都是通过对口腔的触觉及味觉进行刺激达到减轻疼痛目的。其中非营养性吸吮是把无液体的奶嘴放在新生儿的嘴上给予刺激，新生儿会无意识产生吸吮，得到安抚的效果。有研究显示[16]，分别对新生儿足跟穿刺前、中、后进行2 min 的奶嘴安抚，并进行N-PASS[17]（躁动及镇静评估）量表评分，研究发现此干预方式具有安全有效的止痛效果。相关研究显示[18]，非营养性吸吮可通过口腔触觉的刺激，增加5-羟色胺的释放从而到达止痛，且可分散新生儿的注意力。新生儿经历足跟采血、桡动脉采血、静脉穿刺及眼底筛查等操作性疼痛时，对其采取非营养性吸吮干预均可起到镇痛作用，且与其他非药物干预联合镇痛疗效更佳。

甜味剂喂养包括蔗糖水、葡萄糖及母乳喂养。蔗糖属于禾本科植物，性甘，有益气补血、健脾、止痛活血功效。其刺激口腔味觉感受器，激发机体中内源性阿片类的释放，达到减缓疼痛反应。相关研究显示[19]，蔗糖或葡萄糖的使用，均可达到止痛作用，能够减短新生儿哭闹时间，这可能与溶液中的甜度有关系，溶液浓度及剂量不同，甜度不同，对新生儿的镇痛效果也有差异，在口服甜味剂120 s 后止痛效果最佳。

母乳喂养不同于以上两种甜味剂，其在喂养的同时还参与了皮肤接触。相关研究显示[20]，母乳可促进β-内咖肽的释放而起到镇静的作用，体位、奶嘴安抚，蔗糖及葡萄糖干预，母乳喂养干预可使新生儿心率稳定，哭闹时间减短，疼痛评分偏低，是一种简单有效的减轻疼痛的非药物干预方式。

2.5 刺激听觉感官

音乐疗法和母亲的声音均是通过刺激听觉受体，增加内啡肽、儿茶酚胺化学物质的释放从而缓解疼痛作用。有研究[21]显示，胎儿在子宫中时已具有听觉能力。相对于其他声音，新生儿更容易识别母亲的声音，母亲的声音是婴儿听见最早、最多及最熟悉的低频音，自出生就能对其进行辨别。相关研究显示[22]，母亲的声音对新生儿的生命体征及行为状态都可产生良好的影响，其对新生儿生理反应产生稳定性，增加重症监护病房中早产儿的血氧饱和度，使心率及呼吸得到减缓，并减缓新生儿哭闹时间及对新生儿的喂养进程进行改善，故使用母亲的声音对重症监护病房新生儿疼痛进行干预，可对疼痛产生有效的减缓作用，可使心率、血压、生理达到平稳状态。

音乐疗法是在心理治疗的理论上，结合音乐带来的生理及心理效应，对患者的身体及心理障碍进行缓解，达到身心健康的效果。其主要通过音乐对听觉神经系统进行刺激，抑制肾上腺皮质醇激素的释放从而提高疼痛的耐受力。相关研究[23]显示，在对新生儿进行足跟采血时播放音乐，可对新生儿足跟采血的行为进行改善，起到止痛的作用。舒缓的音乐可对重症监护病房的护理环境进行改变，降低重症监护病房新生儿对陌生环境的排斥，提升其安全感，同时可以减轻重症监护病房新生儿治疗中的疼痛操作，使治疗顺利进行，提高治疗效果。

2.6 多感官刺激

将皮肤接触护理、喂养干预、音乐疗法及母亲的声音等多种干预方式联合，同时刺激触觉、味觉、听觉及嗅觉，可对新生儿产生有效的镇痛作用。相关研究[23]显示，新生儿动脉采血时，通过拍打安抚和母亲声音干预方式联合，能够减少哭闹时间，缓解疼痛，使护理满意度得到提升。新生儿在接种疫苗过程中应用奶嘴安慰和音乐联合方式干预比奶嘴安慰和音乐单独进行更能降低疼痛反应，且时效较长[24]。这是因为两者联合干预对新生儿疫苗接种前，给予其节奏舒缓的音乐，再结合奶嘴安慰对新生儿全方位护理，通过美妙的音乐和奶嘴安慰对新生儿潜意识地起到安抚情绪的效果，缓解了新生儿的疼痛感。

3 重症监护病房新生儿疼痛的预防

预防是新生儿疼痛管理的第一步，在加强疼痛管理干预的同时需提高疼痛管理的预防措施，加强医护人员对新生儿疼痛的评估和知识的学习，制订有效的预防计划，减少疼痛的多次重复操作，不断提高护理人员的专业技术能力，尽可能减少新生儿的疼痛刺激。近年来，早产儿出生率呈现上升趋势，住在重症监护病房的新生儿比例也在增多，故更需不断地提高医护人员的专业能力、对疼痛的评估及理论知识的掌握，更好地对重症监护病房的新生儿疼痛管理进行预防和干预[25]。

4 结语

重症监护病房新生儿因治疗的特殊需要，需进行的疼痛操作次数比普通新生儿较多，对其带来生理、行为及心理方面的影响也较严重，更需得到医护人员和家长的优质护理。对于缓解重症监护病房新生儿疼痛反应，非药物干预简单易操作、安全性高、经济及未见不良反应，但临床研究样本量较少，且对非药物干预措施的具体使用时间、剂量及动作操作规范存在不确定性和统一性，故需扩大样本量及纳入更多特点的疼痛操作，以减轻重症监护病房新生儿疼痛导致的不良影响，为临床提供一定的参考。