必须慎用角膜塑形镜叠加离焦框架眼镜矫正儿童中高度近视

褚仁远 周佳奇 陈志

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.国家卫生健康委员会暨中国医学科学院近视眼重点实验室 上海 200031；3.上海市眼视光学研究中心 上海 200031)

自从视网膜周边离焦理论作为儿童近视发病和发展的重要因素之一被提出以来[1]，角膜塑形镜(俗称OK镜)和减少视网膜周边远视离焦框架眼镜(俗称离焦镜)迅速在国内外眼视光学市场上推广和应用，对儿童、青少年近视防控作出了积极的贡献。近年来，在我国有不少验配机构对配戴OK镜后仍有残余近视度数的中高度近视儿童，采用夜戴OK镜叠加日戴离焦框架眼镜的方式来矫正和控制近视。这种验配方式对于儿童近视的防控，难道是科学合理的吗？我们认为，基本上是不可取的。理由如下。

1 无法正确判断增补的框架近视矫正镜片的屈光度数

众所周知，眼球是一台“最高级的自动照相机”，前面透明的角膜组织相当于照相机镜头，它的弧度比后面的眼底视网膜组织(相当于照相机的底片)要小。而常规应用的矫正框架镜片基本的弧度，都是按前表面弧度而设计的，称为非球面镜片。当完成正确的近视验光和配镜后，镜片光学中心的焦点刚好落在视网膜黄斑中心凹，此时越远离黄斑区的镜片焦点，越会远离相对应部位的视网膜，易造成旁中心离焦性近视[2-3]。正因为这个原因，促进了OK镜和离焦框架眼镜的大量应用。从目前有限的数据来看，离焦框架眼镜控制儿童近视发展的疗效与OK镜存在不同[4-5]，并表现出显著的个体差异，且某些镜片设计几乎不起作用。这主要因为是框架离焦镜片与角膜组织存在约12 mm镜眼距，随着眼球不断移动而影响焦点位置。OK镜的矫正原理是镜片贴附角膜组织后，使得角膜上皮细胞的厚度重新分布，改变了角膜前表面的弧度，使其和正视眼所需的弧度吻合，同时矫正近视的中心与旁中心离焦，但OK镜在矫正中高度近视中存在局限性和不稳定性[6]。也就是说，中高度近视儿童在夜戴OK镜的基础上，翌晨取下镜片后，由于矫正近视的度数有限，很可能还有残余的近视度数未被矫正，并且在1天内随着角膜上皮细胞厚度的部分恢复还会产生屈光回退。这种屈光度数的残留与回退在人群中存在个体差异，至今无法准确预测和控制。因此，如果采用OK镜叠加离焦框架眼镜方式矫正儿童中高度近视，是无法决定离焦框架眼镜正确矫正残余度数的验光配镜处方的(同一个处方在上午过矫，而在下午可能就欠矫了)。这显然不利于儿童双眼单视功能的正常维持，也不利于儿童近视防控。

2 叠加配戴增加了矫正后的视觉质量不良性

OK镜达到近视控制的原理是配戴后在角膜前表面形成周边近视离焦光学特征，但由于改变了角膜生理性的连续弧度，在戴镜后裸眼视力提高的同时，存在虚影、模糊、重影等视觉质量下降的情况。配戴OK镜后会导致人眼的对比敏感度下降[7]，角膜及全眼像差增加，影响成像质量[8]。离焦设计框架镜原理和角膜塑形原理类似，因此当平行光线经过离焦框架镜的离焦区域时已经发生了光路改变，再次经过角膜塑形镜配戴后的离焦区域时，将增加光路行径的不确定性，不仅更进一步影响到配戴者的视觉质量，同时是否仍然能在视网膜上形成稳定的周边近视离焦而达到近视控制目的变得不可预测。

3 增加了近视儿童家长的经济负担和精神、心理压力

配戴一副OK镜，对家长们经济和精神的负担与压力已经不小了，再加上一副离焦框架眼镜，更增加了家长们的经济负担是不言而喻的事实。如果这种叠加矫正中高度儿童近视的方式有叠加疗效，那么这种方法值得积极探索。但若是这种叠加治疗的方法反而降低了OK镜或离焦框架镜作为单一治疗方案的疗效，那这种方法不仅在经济合理层面不可行，在科学价值层面更行不通。

4 容易遗漏病理性近视的及时检出

对于儿童中高度近视，更应该首先分清楚是很少数的病理性近视，还是大多数的屈光性(单纯性轴性)近视，这是2种独立的眼病[9]。病理性近视是一种神经障碍性致盲眼病。8岁儿童一般应该保有+1.50 D的远视储备，如果该年龄段儿童已经出现中高度近视，在排除先天性青光眼和先天性晶状体异常等眼病的基础上，可以判断其为病理性近视。近视具有先天性特点，随着年龄的增长，眼轴也不断增长，身体发育成熟后眼轴增长也不停顿。眼轴增长的临床特点是以前后径增长为主，以致病程后期出现眼底后极部的病变，如黄斑出血、黄斑变性、黄斑裂孔、后极部视网膜襞裂、视网膜脱离等直至失明。针对病理性近视，现缺少很有效的治疗方法。所有的光学矫正效果都较差，后巩膜加固手术被认为是为数不多的有效阻止眼轴异常增长的治标方法之一。而大部分的单纯性近视属于光学障碍性生理改变，多因用眼卫生不良引起，其眼轴增长前后径和横径相匹配，当身体发育成熟后，眼轴基本不再增长，近视度数也随之稳定，临床上以采用光学矫正治疗为主。如果是病理性近视，则更不应该采用上述叠加式的光学矫正治疗方法。

总之，对于儿童、青少年近视来说，只要符合OK镜的配戴适应证，应该首先选择OK镜进行光学矫正治疗。如果因为近视度数较高，配戴OK镜后还有残余近视度数，可以考虑使用单焦点框架眼镜进行矫正[6]，但2种及2种以上的光学控制方案联合使用并不可取[10]。常规建议采用符合适应证的单一方法矫正为佳。如果配戴OK镜后仍然有必须矫正的残余近视度数，就应该选用单一的离焦框架眼镜或其他角膜接触镜进行矫正。对于OK镜叠加离焦框架眼镜的光学矫正方法，我们认为是缺乏科学性和合理性的。