鼻整形美容相关的心理学因素研究进展

崔春晓 张天宇

[复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 国家卫生健康委员会听觉医学重点实验室(复旦大学) 上海 200031]

近年来鼻整形美容手术成为最广泛开展的整形手术之一，而鼻部手术满意度低、修复率高是临床常见问题之一，也是不少整形医师的共同困扰。鼻整形美容患者的满意度不仅与手术的客观效果有关，更与患者的心理状态紧密相关。然而既往研究多聚焦于手术技术细节的研究和完善，对于鼻整形心理学层面的探讨较少。本综述将从心理学层面对鼻整形手术及鼻整形患者作一分析,从而为整形医师有效识别并避免“高风险患者”提供参考。

1 鼻的美学特征

面部形象是一个人的名片，鼻位于面部正中，是位置最高的骨性立体凸出结构，对于面部的辨识度有着重要影响。因此，鼻部的缺陷较难遮盖易引人注目。古今中外，许多学者对鼻的重要性进行了多视角的描述，达·芬奇认为鼻最能体现一个人的容貌特点。虽然很难对正常的鼻形态进行描述，但是畸形的鼻很容易辨认[1]。Andretto[2]描述鼻是“面部的支点”，有重要的文化、种族、心理学意义,他认为鼻形状的改变可影响心理状态。古希腊人更是将鼻与性能力相联系，并将鼻和心理相关联，认为鼻投射了心理上的“残缺感”和“不满足感”[3]；Joseph等[4]通过探讨鼻整形人群的心理动机，认为鼻是心理上的空虚，残缺感驱使人们去改变鼻的形状。

2 鼻整形美容手术的特殊性

有学者将整形手术大体分为“改变形态”和“复原形态”两类：前者包括鼻整形术、重睑术、隆颏术等；后者包括除皱术、眼袋手术、提眉手术等面部年轻化手术。学者们[5]认为，整形外科医师应该充分认识两类手术背后隐藏的心理差异：“改变形态”的手术体现了求美者对自然面貌的不接受而追求改变，而“复原形态”的求美诉求是恢复先前的容貌，至少对于先前容貌较为接受。鼻整形手术属于“改变形态”的手术，由于鼻部重要的美学意义，应注意到鼻整形美容患者追求的是较大的面部形象特征的改变，这提示他们对自然容貌可能存在较大的不满。有研究报道提示追求“改变形态”手术的求美者，较“复原形态”手术的求美者存在更多的心理异常倾向[6]，更重要的是面对术后较大的形象变化，接受“改变形态”手术的求美者更容易出现心理波动[7]。此外，鼻整形美容手术极易出现不满意的原因还在于鼻整形与眼部整形等不同，鼻属于多角度观察的器官，不仅有正位、侧位观，还有斜侧45°以及抬头位等观察角度，实现每一个角度的对称和完美往往是手术技术和医师能力的巨大挑战。

3 鼻外形改变的心理影响

外貌对心理会产生潜移默化的影响，整形外科医师应充分意识到容貌对心理所产生的影响。接受自己的容貌并与之和平共处是心理健康的重要基础。身体“意像”(body image)即指个人对于自己躯体形象的认识和态度[8]。心理学研究认为，身体“意像”通过自我审视和外部审视形成，在这两种影响下个人不断自我的调整，达到自我接受和认同。人的形象面容随着年龄增长处于动态变化中，我们也在不断地适应接纳“新”的自我“意像”，这种动态平衡是心理健康的重要前提[8]。当短时期内出现较大的形象变化，这种平衡被打破，就容易产生心理波动。荷兰的一项研究[9]发现先天性畸形患者的心理疾病发生率较正常人无显著增加，而后天性畸形的心理疾病发生率显著升高，因为后者时常是在短时期内面临较大的形象改变，而难以调节适应。同理，整形患者在面对术后的自我形象接受过程中，也伴随着心理的调整适应。由于鼻整形手术对面部形象带来的改变较显著，因此需要更多的心理调适。早在1960年，Edgerton等[10]报道与其他整形手术相比，鼻整形美容患者术后更易出现心理困扰，比例高达55%。Knorr[11]也曾报道部分鼻整形美容患者术后出现所谓“身份丢失综合征”，即术后对新容貌感到“震惊”，并最终要求再次手术变回先前的容貌。因此，相较于其他整形手术，鼻整形患者术后更容易出现心理波动或心理问题，有较高的再次修复率[12]。

4 鼻整形美容患者的心理问题

不仅鼻整形美容手术可能带来较大的心理波动，鼻整形患者本身也是心理问题高发群体。近年来越来越多的学者发现鼻整形美容患者存在心理学上的整形“禁忌证”，即这些患者非但难以从手术中获益，反而心理疾病会在术后加重。其中最典型的是躯体变形障碍(body dysmorphic disorder，BDD)，又称为“体像障碍”，表现为被一个或多个细微的难以察觉的容貌缺陷过度困扰，而这些缺陷难以被外人察觉；但患者会因此出现重复行为，如照镜子、过度梳妆，反复寻求肯定或反复和别人比较等行为。患者会因此沮丧，社会生活和功能受到影响。这种影响无法用正常对外貌的关注来解释，无法用体重超重、进食障碍等解释[13]。BDD是一种临床上时常被忽视的心理疾病，BDD患者通常会求助于整形外科，希望通过改变容貌来缓解自己的焦虑困扰。

BDD在普通人群的发生率为0.7%～1.1%[14]，在接受医美手术的人群中比例上升到6%～15%[15-16]，在鼻部整形患者中BDD的发生率更高。巴西学者的一项研究[17]显示48%的鼻整形患者有BDD倾向，而24%的患者表现出中到重度BDD相关强迫症状。另一项研究[18]表明，对300例美容患者进行术前检查，发现52%的鼻整形患者存在BDD症状。早年研究[19]也发现在各类整形患者中，鼻整形患者术前对自己容貌的不满意程度最高。BDD多发生于青春期，因此，鼻整形医师应格外注意该年龄段的鼻整形患者的心理健康[20]。调查显示26%～40%的BDD患者曾接受整形手术，尽管25%的患者认为得到了主观样貌的改善，但是，相关的焦虑症状仅在3.6%的患者中得到改善[21]。

BDD患者的挑剔也体现在对术后效果的不满，并可能将这种不满“转嫁”于医师。BDD患者的术后满意度非常低，鼻整形美容不仅不能减轻BDD的症状甚至会导致相关症状加重。患者对手术结果的不满通常与客观结果无关，困扰他们的可以是术前的缺陷，也可能是新的“缺陷”[22-23]。此外，鼻整形美容患者的术后满意度往往与他们的BDD评分呈负相关。有学者[24]对鼻整形美容患者进行术前和术后的量表评估分析，发现术前BDD量表评估得分高者，术后更容易和医师纠缠细微的缺陷；而术前评估得分低的患者术后更趋向于和医师的观点一致，甚至会忽略医师能够观察到的瑕疵。

另一方面，BDD患者较难通过整形手术获得生活质量的提高。有学者对鼻整形患者进行长达5年的生活质量研究，发现多数心理状况健康的鼻整形患者术后焦虑及神经质评分明显降低，心理状况得到改善；而术前具有较高BDD特质且焦虑评分高的患者，在术后的随访中，其焦虑症状并未获得改善[25]。更严重的是，部分BDD患者甚至将不满诉诸法律甚至暴力。有研究[23]表明29%的整形外科医师受到过BDD患者的诉讼威胁，2%的医师受到过肢体威胁，10%的整形外科医师受到BDD患者的起诉。因此，许多整形外科医师及心理医师将BDD列为整形手术的禁忌证。识别该类患者十分重要，Jakubietz 提出将求美患者分为三大类，以此筛选潜在的BDD患者[26]：①确实存在可手术矫正的畸形，行为举止妥当；②行为不合理，如患者具有反复检查自己，照镜子，且对微不足道的外貌问题过度忧虑，无真正的畸形存在，建议心理门诊咨询；③存在细微畸形，同时存在不合理行为，建议拒绝患者要求或再次就诊评估。亦有学者提出通过精神障碍诊断手册(DSM-Ⅳ)的诊断标准对患者进行3个问题的简要询问：①你是否因为外貌问题而感到焦虑？②外貌问题是否使你感到困扰，你是否有摆脱这种困扰的愿望？③这种困扰对你的生活是否产生了影响？学者认为，如果3个问题均得到肯定的答复，则这个患者很可能是严重BDD患者，如果只有一个阳性答复，则提示BDD可能[26]。

5 鼻整形美容患者的其他心理特质

除了BDD以外，鼻整形美容患者其他的心理学特点同样值得关注。早年研究发现，在整形手术中，鼻整形患者对鼻外形要求十分严苛，不论术前还是术后，其自我评估均低于医师的评估[28]。Constantian等[29]对驼峰鼻、鼻功能性整形和无明显畸形的鼻整形患者进行随访对比，结果发现外形正常的鼻整形患者的挑剔程度是驼峰鼻患者近3倍。有研究[30]发现部分鼻整形美容患者甚至会从电脑合成、客观对称的面孔中觉察到不对称，鼻整形美容患者的术后满意度同他们的这种敏感度成反比，而多次做鼻修复手术的患者具有更高的对面部细微不对称的觉察力[30]。这些研究印证了不少有经验的整形医师的临床经验，即不要轻易答应因细微缺陷要求手术的求美者的诉求。此外，有学者[31]利用多种经典的量表调查发现，鼻整形美容患者有较高的疑病症、精神衰弱、精神分裂倾向。此外，与客观存在鼻畸形的整形患者相比，无形态缺陷的鼻整形患者具有明显的抑郁、焦虑、社会适应性差等特点[32]。将鼻整形美容患者和正常人群相比，前者自我容貌评价低，社交能力差，这些自卑心理促使他们企图通过鼻整形补偿这些弱点[33]。另有研究[34]通过对整形患者的人格特点和所选手术部位进行分析，发现追求鼻整形的患者较其他整形群体更具有神经质的人格特征—即不同程度的自卑、完美主义和焦虑倾向。

此外，鼻整形美容患者的既往创伤经历在术前评估中也同样值得关注。创伤经历可以导致羞耻感和对自己身体的厌恶感，这种厌恶感可以导致患者出现一系列与改变躯体形象有关的心理异常，如厌食症、暴食症、前述的“体像障碍”以及整形上瘾等[29]。有研究[29]发现，在外观正常的多次鼻整形患者中(鼻整形次数大于3次)85%有被虐待或被亲人忽视的经历。对于有心理创伤经历的患者，接受整形手术等同于再次心理创伤，患者会将一直存在的抑郁和手术相联系，而和原本的心理创伤经历解离，具有心理创伤经历的患者本身可伴有多种情绪情感障碍，而难以应对手术的再次应激，缺乏应对术后不完美结果的心理准备[34]。

除此之外，有经验的鼻整形医师提出风险患者的特点包括强迫症、完美主义、求医态度谄媚等[35]；提示当发现过高的预期、挑剔苛刻、有多次整形经历、整形成瘾的征象时，应拒绝其整形诉求。在门诊中年轻医师可根据上述特点对求美者进行评估以决定其是否适合接受手术，有经验的医师则会凭借多年形成的敏锐“直觉”进行病例选择。此外，还有学者提出“术后不满综合征”(postsurgical dissatisfaction syndrome)的概念[36]，认为与创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)类似，手术带来的创伤导致患者出现心理应激，而产生抑郁、焦虑等情绪，并将负面情绪投射到手术效果及医师。

综上所述，鼻整形美容手术的自身特点及患者群体的心理特质均提示整形医师应加强对患者的心理状况的分析和研究，合理筛选患者，拒绝不合理的诉求，以提高术后满意度，避免不必要的纠纷。