肝多房棘球蚴病周围血管侵犯的研究进展

李 汗，侯立朝

1 青海大学 研究生院，西宁 810000；2 青海大学附属医院 肝胆胰外科，西宁 810000

多房棘球蚴病(alveolar echinococcosis,AE)又称泡型包虫病(泡球蚴病)，是棘球绦虫寄生于人体及某些动物等宿主体内所致的一种严重的人畜共患性疾病。AE以出芽或浸润方式增殖，因类似恶性肿瘤[1]，因此可直接侵犯病灶周围大血管。目前肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis,HAE)主要根据影像学来评估病灶与周围血管之间的关系、病情严重程度以及手术难易程度。目前治疗各期HAE的首选治疗方法是根治性肝切除术，但对于伴有侵犯重要脉管结构的病灶，会导致患者病情复杂化，仅根据常规根治性手术来切除往往会遇到极大的挑战与风险。如果术中病灶残留，术后复发的概率也会大大增加。本文就HAE血管侵犯的病理机制与临床表现、影像学、临床分型及治疗方面作如下综述。

1 病理基础与临床表现

目前包虫是如何对血管进行侵犯以及血管侵犯的定义尚未作出明确阐述，仅从影像学上对肝脏血管侵犯程度进行分型。Gottstein等[2]认为泡球蚴与宿主发生相互关系的关键结构是角质层，该层被无性繁殖产生的多囊泡所包裹，并不断向外排出新的子囊泡侵蚀周围血管，泡球蚴也可通过释放的子囊泡进入血液和淋巴管中转移到其他组织。在肝恶性肿瘤微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)中，国内指南共识[3]将其定义为仅在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主(含包膜内血管)。国外学者Roayaie等[4]将MVI定义为“仅在显微镜下有内皮细胞衬覆的血管内见到癌细胞巢团，包括肝静脉及门静脉系统”。虽然肝包虫病并非完全意义上的肝癌，但是其增殖方式类似于肿瘤。因此，可否将其作为肝包虫血管侵犯定义的一种参考，是否与上述两者的研究结果有相似之处，还有待进一步研究和探讨。本中心亦对包虫血管侵犯病理方面进行研究，研究结果将直接影响笔者对HAE血管侵犯治疗方式的选择。如果仅仅是炎症反应引起的血管与周围组织粘连，则在治疗过程中可能更多的是对侵犯血管予以保护。

HAE的主要临床表现取决于寄生虫的病灶位置、种类和发展阶段。该病呈慢性浸润生长，早期无明显症状体征，症状明显时常常已进入中晚期。就诊时可触及腹部肿大包块，病灶增大侵蚀肝胆管时则可出现梗阻性黄疸。若液化空腔继发感染可形成脓肿；严重侵及门静脉时，引起门静脉主干和/或分支管腔狭窄甚至闭塞，形成门静脉海绵样变性，造成门静脉血栓形成合并门静脉高压症[5]，患者侧肝可因缺血缺氧出现萎缩，而正常肝组织则代偿性增大。当病灶侵及肝静脉或其开口以上的下腔静脉造成管腔严重狭窄时，可引起门静脉高压或布加综合征，表现为腹水、肝肿大、黄疸或门静脉高压性出血、足底水肿、腹腰部静脉曲张[6]。巨块病灶侵蚀大部分肝脏，最终肝功能失代偿出现肝衰竭、胆系感染，以及肺、脑等器官转移而致死亡[7]。因此，根治包虫病，除治疗外，提高疫区群众的卫生常识，免受包虫感染，早期预防和筛查也是防止延误治疗、阻止病情进展的重要方面。在临床诊疗中了解上述症状体征有助于快速判断病情严重程度及是否存在或哪支血管受到侵犯。

2 影像学检查

2.1 超声检查 超声是HAE诊断的首选。但是HAE病灶与肝恶性肿瘤在二维超声图像上相似，很难与之相鉴别[8]。此外，超声在术前病情评估中能力有限，仅从断面进行判断，并不能完全显示病灶与周围血管的实际空间位置关系。彩色多普勒血流成像可通过不同颜色直观显示病灶周围血管位置和血流方向。但因HAE病灶周围血管被侵蚀和/或压迫后血流较为缓慢，难以探及血流信号，且易受患者呼吸状况、仪器调节及病灶自身特质不同等因素的影响[9]。超声造影(CEUS)在肝脏三期各时相肿块内均无造影剂灌入，动脉期呈负显影状态。由于这种独特表现，CEUS在临床应用时，与病理结果的符合率、对HAE的检出率均显著高于常规超声[10]。马淑梅等[11]对24例肝包虫病患者研究发现，在同一切面，CEUS能更精确显示病灶的大小和周围血管的毗邻关系。但《肝包虫病影像学诊断专家共识》[12]认为CEUS临床价值尚未得到广泛认可和应用，故不推荐作为常规的影像检查手段。因此，对CEUS临床价值的确定有待进一步研究和探讨。

2.2 CT检查 CT对HAE诊断具有很高的敏感度而被广泛作为术前诊断和可切除性评估工具[13-14]。专家共识[12]推荐肝区多层螺旋CT(MSCT)多期增强扫描。MSCT能够全面地显示HAE特征性图像和血管侵犯的严重程度。黄玉洁等[15]依据MSCT影像学表现，将血管侵犯的严重程度分为3级，此分级利于术前对包虫血管侵犯程度的判断。刘文亚等[16]和庄宇等[17]研究报道，MSCT判断HAE血管受累的肝动脉敏感度和特异度分别为77.5%和96.5%，门静脉分别为89%和96.5%，而肝静脉分别为90%和88.5%。两者特异度一致性较好，但敏感度偏低，原因可能主要与造影剂注射量、注射速度、扫描时相、病灶位置、大小及样本量差异有关。刘丽等[18]通过对117例HAE患者进行研究，结果表明MSCT血管受累表现与术中所见具有高度一致性。CT血管成像(CTA)能准确显示肝内重要血管与病灶的毗邻关系，通过三维角度以更加透彻、直观立体的显示病灶与重要血管及胆道之间的关系。CTA下血管受累的影像表现为动脉期显示肝动脉及其主要分支受压、推移，血管分支间的交角增大，病灶压迫血管出现类似“手握球”征；门静脉期显示门静脉主干或主要分支被病灶包绕而狭窄或中断，门静脉晚期病灶所在区域的门静脉血管分布明显减少，甚至呈无血管区；病灶侵及肝静脉主干或第二肝门，肝静脉分支显影欠佳或局部狭窄，下腔静脉肝内段呈“鸟嘴”样狭窄[16]。CTA成像作为一种人机交互性医学检查技术，因具有术前准确评估血管病变程度、更好地制订具体的手术及治疗计划等优点越来越受到外科医生的青睐[19]。

2.3 MRI检查 MRI具有无创性、软组织分辨度高并且对人体无任何电离辐射等优点成为HAE最主要的影像学评估方法[20]。目前，在肝脏血管术前影像学检查方法的选择上，出现了一种在一次检查中综合应用多种MRI序列，以期同时获得肝脏形态、肝脏实质、肝血管、胆道系统以及肝外上腹部状态信息的新技术——“一站式”MR检查，并得到了较为普遍认可[21]，未来应用前景和发展空间较大。相比于CT，在血管系统是否受侵的判断方面MR更为精确[22]。3.0T MR增强扫描缩短血液T1时间，改善血液信号，使增强血管与周围组织对比强烈，产生明亮的血管影像，将血管壁低信号结构更为清晰的显示，从而更准确地展现血管受侵还是挤压[23]。此外，MR血管造影能清晰显示病灶与血管管腔狭窄程度之间的关联[24]。MR的影像特性使临床医生能够准确地评估血管侵犯状态并制订个性化的治疗方案，此外，其在提高评估血管侵犯特征和病灶生长模式的准确性以及开发新的治疗方式方面也具有重要价值[25]。

2.4 三维重建 近年来，三维重建技术的发展使得外科精准医学进入了新阶段[26]。三维重建技术可以快速、简单、准确地获得有关病灶与血管等重要空间位置的关系和相关参数，以及测量病灶大小、与血管的距离[27]；并且可根据病灶与血管的解剖关系对三维重建模型进行术前模拟手术，对拟定HAE手术切除及血管吻合方案有着重要的应用价值[28]。与传统的CT/MRI二维影像相比，三维重建技术能多方位观察，更清晰地显示肝内脉管解剖结构，对预切除平面上的脉管分布显示更为精准、立体、客观[29-30]。有研究[31]结果显示，该技术提供的数据与术中实际情况一致性较好。因此，三维重建技术作为目前评估肝脏解剖及其血管走行最为先进的影像学技术，是精准肝切除必不可少的组成部分[32]。但是，三维重建技术评估所需数据来源于CT、MRI等检查的影像学资料，在HAE诊疗应用方面，不能完全替代传统检查方法[33]。

3 血管侵犯分型

临床工作中为了评估患者病情及血管侵犯严重程度，以指导外科医生选择合适的治疗方案，国内外学者均提出了血管侵犯的分期或分型。

3.1 国外HAE血管侵犯分型 2001年德国Kern教授作为世界卫生组织包虫病专家工作组(WHO/IWGE)负责人对HAE分型提出了PNM分期，该分期是WHO/IWGE共识的标准化分型[34]，主要对原发性肝内病变的位置和扩展(P)、邻近器官(N)以及有无转移(M)进行较全面明确的表述。但是PNM分期不足以为晚期阶段提供指导，无法有效预测晚期HAE的可切除性[35]。该分期系统仅描述肝内是否有重要血管侵犯，并未对具体胆管、肝静脉、下腔静脉侵犯程度进行分析，无法指导病灶根治性治疗。

2015年德国Kratzer等[36]基于大量确诊HAE患者建立了Ulm超声分型，然而Ulm超声分型对于深部血管侵犯的评估和管道重建的外科技术缺乏指引作用。

3.2 国内HAE血管侵犯分型 2002年我国温浩教授团队[37]根据临床工作需求提出PJVM分型。该分型类似于PNM分期，将HAE病灶范围(P)、直接浸润(胆道：J，血管：V)和远处转移程度(M)综合表述。在临床应用中，PJVM分型更贴近临床外科评估和确定手术方案，便于研究统计，但实际应用相对复杂。

国内学者阿卜杜萨拉木·艾尼等[38]为了便于术前量化评估和手术指导，首先从静脉和动脉血管侵犯的两个方面进行分类。根据血管受侵程度、形态和功能，将静脉系统(肝静脉血流出道系统、下腔静脉、肝门静脉)和动脉系统(肝动脉供血系统)按照狭窄程度、范围进行分型，再以侵犯程度、形态及功能综合实施血管处理方式。作者分别从不同角度详细描述了此分型，总体更趋向于对具体受侵血管的处理上，不足之处在于未从病灶整体情况上提出治疗方案。

2019年我国四川华西医院王文涛教授团队[39]为提高病变与脉管系统解剖结构的理解和规划重建程序，提出华西PHI分级和分型(HX-PHI staging system)，该分型是指导复杂性HAE血管侵犯手术方式选择的主要参考指针之一，尤其是自体肝移植适应证的选择。其根据门静脉、肝静脉、下腔静脉血管侵犯的不同程度分为了4型。该分型系统的优点在于根据具体血管侵犯的部位和范围综合考虑，每种分型又通过对临床数据和经验的分析提供了治疗指导建议，更具有说服力，符合临床实际情况且易于实施。

4 治疗

根治性肝切除术是目前治疗各期HAE的首选方法，根据病灶的位置、大小及不同血管受侵犯程度等，根治方法也迥然不同。

4.1 肝段/叶切除 如果病灶仅局限在某一肝段/肝叶，未侵及第一肝门、肝后下腔静脉(RHVC)，可术中游离出受侵血管根部进行血管的结扎缝合，将整个肝段/叶切除[15]。

4.2 联合管道重建的根治性肝部分切除 当病灶侵及肝内单侧门静脉一级分支、部分RHVC，可通过术前影像学的评估，预计可在体联合管道切除重建完成根治性切除[40-41]。在下腔静脉重建方面，Ran等[42]通过对9例接受RHVC切除但未重建的患者进行研究，认为对于侧支循环充足的HAE患者，不重建RHVC切除是一种可行的方法，保护侧支静脉是手术成功的关键。因为肾静脉和下肢静脉血液回流可以通过侧支继续进行。术前行MSCT或CTA可显示静脉侧支循环，并通过使用这些成像技术，可以确定操作策略[43]。但目前对RHVC报道的病例及相关文献甚少，术后并发症发生率较高，笔者认为在暂未达成共识和制订严格的适应证前需慎重选择。在重建材料选择上，病灶侵及肝内门静脉左右分支和/或部分RHVC，且范围不超过血管周径的1/2、门静脉长度<2 cm、腔静脉长度<4 cm时，可考虑使用大隐静脉和肝圆韧带修复缺损，否则将考虑使用人造血管置换[44]。

4.3 活体肝移植 对于病灶同时侵犯左右半肝或三级以上肝门结构广泛受侵，管道重建在离体状态下无法完成时，活体肝移植可作为终末期HAE患者的选择[1]。肝移植手术5年生存率可达71%，中位生存期为21年[45]。但由于肝源短缺、技术要求高、手术费用高，并且术后需长期服用免疫抑制药物等，该方法受到很大的限制。

4.4 体外肝切除联合自体肝移植(ERAT) 对无法常规切除的终末期HAE，病灶巨大，病死率高，在体完成多个受侵管道切除重建，或预计肝门长时间阻断后导致剩余保留肝脏缺血损害严重，术后将发生不可逆肝功能衰竭者可行ERAT[46]。ERAT是基于HAE慢性浸润性生长，健侧肝脏代偿性增大的病理特点所建立起来的一种术式，并有足够质量体积的健侧肝时再行移植，术前严格执行其适应证[47-48]。该术式能有效缓解供肝来源短缺，降低移植后免疫抑制剂不良反应及医疗高成本，达到“一次移植，终生根治”的初衷，扩大了肝移植手术适应证，为HAE根治性手术开辟了新思路。

5 小结

HAE血管侵犯程度涉及临床手术方案的选择及患者预后，做好术前病情评估对疾病的治疗尤为重要。因此，结合临床表现并合理选择对血管侵犯诊断敏感的影像学技术是临床医生的基本技能。此外，临床医生应根据血管侵犯程度分级作出合理的个体化治疗，减轻患者痛苦，改善预后。目前包虫侵犯血管的病理机制及定义尚未明确，期待各中心共同努力做进一步研究探索。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李汗负责撰写论文；侯立朝负责指导撰写论文并最后定稿。