从“养血安神，柔肝调气”论治持续性姿势-感知性头晕

★ 于晓明 饶旺福（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

持续性姿势-感知性头晕（Persistent Posture-Perceptual Dizziness, PPPD）是神经内科和耳鼻喉科的一种常见疾病，在以头晕为主诉就诊的患者中流行率为15%～20%，在青年人中占第一位，在所有成年人中占第二位，因此发病率非常高［1］。目前该病治疗西药经常选用抗焦虑药物，治疗效果较差，而且常有患者因为担心抗焦虑药物副作用而停药，依从性较差。笔者在临床上通过分析该病的病机特点，应用中医“养血安神、柔肝调气”的治疗原则，临床效果明显，现介绍如下。

1 从PPPD的症状特点分析其病机

PPPD一般发生在某次剧烈头晕后，之后几乎每天都出现头昏症状，可在站立或行走时诱发加重，也有表现为持续性头昏沉的感觉，部分患者可伴有焦虑症状。该病常迁延难愈，症状可以持续3个月以上甚至数年，严重影响患者的正常生活。下面根据该病的主要临床症状，分析该病的病机如下：

1.1 PPPD以头昏为主症，站立及行走时症状加重，休息及卧位时症状减轻

头晕症状包括眩晕和头昏两种，其中眩晕是指头晕伴视物旋转，如坐舟船，恶心呕吐，一般发病较急，病程较短，可反复发作，以实证为主，多认为与痰相关，如元代朱丹溪认为“无痰则不作眩”；头昏症状则包括实证和虚症，也可为虚实夹杂。其中实证与痰湿、肝阳上亢、瘀血等相关，虚证则与气血不足相关。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩皆属于肝”，肝主藏血，具有体阴而用阳的特点，肝血不足可导致肝气疏泄失常，肝气冲逆犯脑也可导致头晕，这种属于本虚标实，虚实夹杂。

PPPD的症状以头昏沉感为主，多在站立或行走时出现，休息或平卧时明显减轻或消失，同时很多患者伴有神疲乏力等症状，因此多属于虚证，与气血不足相关。肝主藏血，肝血不足则可使心神及脑络失养，出现精神差、头昏沉感。《素问·五脏生成》曰：“人卧则血归于肝”，卧位时可使肝血相对充足，有利于肝气调达，不易冲逆上扰。

1.2 PPPD多由急性眩晕发展而来，病程缠绵

PPPD多由急性眩晕发展而来，早期以风痰为主，如果病人自身气血旺盛，在痰消风熄后眩晕症状可完全消失；反之，如果病人平素就有肝血亏虚，患病后则可加重肝气冲逆。眩晕发病后如未能及时养血柔肝，就容易造成头晕症状缠绵难愈，可持续数月甚至数年。也有部分病人因年老体衰、精血亏虚、肝阳上扰清窍也可不经过急性眩晕发作过程而直接出现PPPD的症状。

1.3 PPPD女性多见，多伴有紧张焦虑等情绪障碍

在急性眩晕发作后，患者会对再发眩晕产生恐惧心理，加之急性眩晕发作导致肝气逆乱，扰乱神机，因此特别容易产生紧张、焦虑的情绪。叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”的观点，女性因有经、带、胎、产的生理特点，特别容易出现肝血亏虚，进而使肝主疏泄功能下降，导致肝气郁结［2］。血虚不能养心也可导致心神失养出现精神不振、失眠多梦等症状。另外，由于女性多心思细密，多愁善感，因此女性患者在急性眩晕发作后特别容易产生紧张焦虑等情绪障碍。同时，紧张焦虑的情绪又可以加重头晕的症状，导致该病迁延难愈，最终形成PPPD。

2 PPPD的中药治疗

通过上述分析我们得出，PPPD形成的基本病机为肝血不足、心神失养、肝气郁结、肝气冲逆上扰清窍，因此治疗该病应以养血安神、柔肝调气为治疗原则。临床上笔者最常选方剂为归脾汤合逍遥散加减。其中选用归脾汤主要偏重于益气养血安神，选用逍遥散则偏重于养血柔肝、疏肝调气，临床上要根据病人病机的侧重不同进行随证加减。如果血虚明显加熟地、制首乌、鸡血藤等；睡眠障碍明显则可加夜交藤、合欢花等；肝郁明显则可加佛手、香橼等；如兼夹痰湿则可加用半夏白术天麻汤；夹瘀则加用川芎、红花、僵蚕等。

3 验案一则

患者毛某，女，62岁，以“头晕反复发作5月余”为主诉于2019年7月2日就诊。患者于5个月前晨起时突发视物旋转、恶心呕吐，不敢睁眼及活动，行走不能，无耳鸣。患者至当地医院行头颅CT未见异常，输液后逐渐缓解，未再出现旋转性头晕，但一直有头昏沉感，行走后可加重，伴精神差，白天嗜睡、乏力、易疲劳，头晕症状与体位改变无关，无走路不稳及肢体活动障碍。患者因担心自身疾病导致心情焦虑。平素食欲差，食量少，进食后常有腹胀，大便偏稀，夜眠多梦，易醒，醒后难再入睡。既往体健，否认其他病史。用药史：无特殊用药史。查体：一般内科查体无异常。神经专科查体：高级神经功能正常，颅神经（-），四肢肌力，肌张力正常，深浅感觉无异常，共济检查（-），病理反射未引出。眩晕查体：自发眼震（-），甩头试验（-），踏步试验（-），Dix-Hallpike（-），Roll（-）。 耳 科 检查：无异常。汉密尔顿焦虑量表评估：轻度焦虑状态。中医舌脉象：舌淡边有齿痕苔薄白，脉沉细弦。头颅MRI：脑白质缺血灶，MRA未见异常。颈动脉彩超：双侧颈内动脉内膜增粗，局部内中膜增厚。曾至外院耳鼻喉科行眼震视图、电测听、视频头脉冲等检测均未见异常。中医诊断：眩晕病，气血两虚，肝气郁结；西医诊断：持续性姿势-感知性头晕（PPPD）。首诊处方予归脾汤合逍遥散加减：黄芪30 g，白术15 g，当归10 g，党参15 g，茯神15 g，远志10 g，石菖蒲10 g，酸枣仁20 g，龙眼肉10 g，柴胡10 g，白芍15 g，薄荷8 g，五加皮10 g，天麻10 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服。二诊：2019年7月10日，服药后患者头晕症状明显减轻，精神好转，疲乏感改善，夜眠仍多梦易醒，心情较前舒畅，二便正常。处方：上方加夜交藤30 g、龙骨20 g、牡蛎20 g以加强安神，7剂，水煎服。三诊：2019年7月23日，患者头晕症状基本消失，精神好转，睡眠改善，心情舒畅。继服前方7剂善后。

按：本案患者为老年女性，在急性眩晕发作后出现持续性头昏，行走后加重，卧位后减轻，同时伴有轻度焦虑症状，符合PPPD诊断标准。患者气血不足，清窍失养故头昏；血不养心则入睡困难，多梦易醒；易疲劳、食欲差、大便稀等均是脾胃虚弱的表现；肝气郁结故情绪低落。结合舌脉故辨证为气血两虚，肝气郁结，治法当予益气养血安神、疏肝解郁，首诊处方予归脾汤合逍遥散加减。其中归脾汤侧重于益气养血安神，逍遥散侧重于柔肝解郁以调气。二诊时因失眠症状改善不明显故增加了夜交藤、龙骨、牡蛎等安神药物，三诊时患者的全部症状均得到了明显改善，最终临床治愈。通过这个病案表明从“养血安神，柔肝调气”论治PPPD具有可行性。