部分综合征型耳聋行人工耳蜗治疗的研究进展

陈善文姚昆邱建新,*

安徽医科大学第一附属医院（合肥 230000）安徽医科大学附属阜阳医院（阜阳 236113）

耳聋是人类最常见的感官缺陷，在新生儿中发病率约为1.1/1000[1]。耳聋会给个人及社会带来不可忽视的疾病负担，包括抑郁症、个人自主性降低、就业能力降低、神经认知功能障碍等[2,3]。在先天性遗传性耳聋中，约有70%属于非综合征型，而剩余的30%患者则是伴有不同临床特点的综合征型耳聋。综合征型耳聋患者的整体发病率较低，而针对该类群体行人工耳蜗植入手术的则更少。本文将从临床层面上对综合征型耳聋患者人工耳蜗植入的手术效果进行综述。

1 Waardenburg综合征

Waardenburg综合征是综合征型耳聋中最常见的，在不同性别中的发病率未见明显区别。其中约有71%的患者表现出感音神经性聋，其他的临床表现包括眼睛和皮肤的异常色素沉着，如虹膜异色、额部或眉毛呈现白色，额面部色素斑等。在影像学上，部分患者会同时伴有前庭导水管扩大，内听道发育不良，先天性镫骨固定等其他颞骨异常。临床上将该综合征分为四种类型，其中I型和II型最为常见，占比接近80%[4]。

尽管部分Waardenburg综合征患者伴有蜗轴发育不良、半规管发育不良，大前庭导水管等先天畸形，但目前还未见到有关耳蜗结构异常的报道。因此对于绝大部分的该类患者而言人工耳蜗植入都是可行的。尽管有文献报道该类患者术后效果不佳[5]，但是绝大部分研究均报道人工耳蜗植入能够明显改善该类患者的听力及言语水平，甚至部分患者经过言语康复后，其效果要优于非综合征患者[6-8]。

2 鳃耳肾综合征

鳃耳肾综合征（Branchiootorenal syndrome，BOR syndrome）是较为罕见的一种常染色体显性遗传病，其主要的临床表现包括听力损失、耳廓畸形、鳃弓闭合缺陷和肾脏异常。部分BOR综合征的患者也可表现出泪道狭窄、面部狭窄以及膀胱和输尿管异常。70%-93%的BOR患者会出现听力障碍，这种听力障碍可以是传导性、感音神经性或混合性的，并且听力减退的程度不一，发病年龄也从幼儿到青年不等。伴有外耳道闭锁、听骨链异常和中耳畸形的BOR患者会引起传导性听力损失，而伴有耳蜗发育不良、前庭发育不良、前庭导水管扩大和蜗神经发育不良的患者则会表现出感音神经性听力损失和前庭功能障碍[9]。

目前关于BOR综合征患者行人工耳蜗植入的报道非常少，且均为个案报道。Song等人于2013年报道为5位混合性听力损失的BOR患者行中耳听力重建手术，但效果均不佳。后为其中两位患者行人工耳蜗植入获得了部分听力，但未报道术后语言康复的结果[10]。国内杨仕明教授团队于2018年为一位BOR患儿成功进行右侧人工耳蜗植入，但术后听力及言语康复效果仍然有限[11]。因此针对BOR综合征患者的听力问题，主要依赖助听器或者人工耳蜗植入来进行恢复，中耳听力重建手术的效果均不理想，并且术前需要详细评估患者的具体情况，如有无面神经畸形或蜗神经发育不全等，将手术并发症的风险降到最小。

3 CHARGE综合征

CHARGE综合征（Coloboma,heart defects,choanal atresia,retarded growth,genital hypoplasia,and ear abnormalities syndrome，CHARGE syndrome）是一种罕见的先天性综合征，新生儿中的发病率约为1/100000-1/50000，主要临床表现包括眼组织病变、心脏疾病、后鼻孔闭锁、生长发育延迟、生殖系统发育不良以及耳部异常[12]。95%至100%的患者存在外耳畸形，包括耳廓小、畸形和杯状耳等。半规管发育不全（100%）、听骨链畸形（100%）、前庭发育不全（88%）、面神经畸形（77%）同样非常常见。部分患者在CT中还可以观察到蜗神经缺失、较小的中耳腔、镫骨肌的缺失和两窗的闭锁或缺失。听力损失约出现在90%的患者中，其形式可以是传导性、感音神经性或者混合性。

目前关于CHARGE综合征患者行人工耳蜗治疗的报道较多[13-15]。大部分文献采用不同的听力及言语评价量表对结果进行评价，显示人工耳蜗植入后患者的听觉表现有显著改善。但是听觉康复的效果会受到蜗神经缺陷、内耳畸形和发育迟缓的影响。外科手术也会因为解剖结构的异常而变得复杂。需要注意的是选择性报道偏倚的存在会过高或者过低地影响文献的结果。例如在Bauer等人的报道中一名患者因为面神经解剖异常而未能完成人工耳蜗植入，Birman和Rachovitsass的研究中4名患者因为术中难以定位耳蜗而未能完成鼓岬造瘘[16,17]。而该类患者未能纳入到关于耳蜗植入术后的效果评价中。

4 Treacher Collins综合征

Treacher Collins综合征（Treacher Collins syn-drome，TCS syndrome）是一种累计颅面骨发育异常的常染色体显性遗传病，其发病率为1/50000。患者主要表现为面部骨骼异常，常伴有言语障碍、视力障碍和呼吸困难[18]。大多数患者由于外耳以及中耳畸形表现为双侧中重度的传导性听力损失。患者常因耳部畸形首次就诊，主要包括小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁、中耳腔发育不良、听骨链畸形或异常。

因TCS患者多表现为传导性听力损失，目前关于TCS患者的研究多集中于骨锚式助听器（Boneanchored hearing aids，BAHA）。手术植入BAHA在该类患者中显示出良好的耐受性，即使患者同时伴有智力障碍，BAHA植入也能在听力上取得良好的效果[19,20]。国内仅有康厚墉团队于2019年报道过为两位TCS患儿植入人工耳蜗。其中一名患儿经过听觉与言语康复训练1年后，言语发育程度可达到同期同年龄段患儿平均水平[21]。

5 Usher综合征

Usher综合征（Usher syndrome,USH syndrome）是最常见的常染色体隐性遗传性听力损失，其发病率约为1/25000-4/25000。Usher综合征的特征是感音神经性听力损失和由于视网膜色素变性导致的渐进性视野缺陷，以及在某些患者中表现的前庭功能障碍[22]。根据听功能及前庭的特征可分为三种临床类型。Usher综合征I型（USH1）表现为先天性双侧重度耳聋、渐进性视网膜色素变性和前庭功能障碍。视网膜色素变性在儿童时期会逐渐进展为夜盲、视野缩窄以及最终的失明。Usher综合征II型（USH2）以中重度先天性听力损失为特征，但是无相关前庭异常。视网膜色素变性会在10到40岁之间逐渐进展。Usher综合征III型（USH3）较为少见，听力下降发生在成年早期并且进展不一，但大多数患者会在某个时间点出现严重的听力损失。前庭功能受损和视网膜色素变性通常始于青少年晚期或成年早期。Usher综合征只能通过已知的家族史、逐渐发生的视网膜色素变性或通过分子检测与其他先天性听力损失的病因相鉴别。现也可采用基因检测的方式辅助进行诊断。

目前Ⅲ型Usher综合征患者均有人工耳蜗植入的报道。因不伴有内耳及颞骨畸形，人工耳蜗植入在Usher综合征患者中取得了良好的效果[23]。Pennings为13名I型Usher患者在20岁前植入人工耳蜗，术后所有患者的听力水平较术前明显改善，并且指出早期植入人工耳蜗术后康复效果更佳[24]。Hartel等对8名语后聋的II型Usher综合征患者进行听力及生活质量评估，患者的音位得分从41%提高到87%，在耳蜗植入前后，USH2患者和对照组患者的听力学表现没有差异[25]。Pietola进行了一项多中心回顾性研究，对重度或极重度USH3患者行人工耳蜗植入后，患者的平均听力水平从术前110±8db HL（纯音平均0.5～4khz）提升到术后的34±9db HL，单词识别评分也明显优于术前[26]。中国人民解放军总医院为一名Usher综合征患儿行人工耳蜗植入也取得了较好的效果。患儿目前已经上正常小学一年级，除有个别发音不准确外可进行正常交流[27]。

6 Pendred综合征

Pendred综合征是常染色体隐性遗传性疾病，约占遗传性耳聋所有病例的7.5%至15%。其患病率为7.5/10000-10/100,00。Pendred综合征的主要特征是轻度至重度的感音神经性听力丧失和甲状腺肿。在影像学检查中，患者总是会出现内耳畸形，包括蜗轴缺陷和前庭增大（100%），顶圈和中圈中隔消失（75%）和前庭导水管扩大（80%）[28]。前庭导水管扩大和内淋巴囊扩大可能是患者渐进性听力下降的原因。

Pendred综合征因不伴有明显的内耳畸形，该综合征患者的人工耳蜗植入没有额外的外科操作风险。目前关于Pendred综合征行人工耳蜗植入大约有20篇左右研究报道，尽管在不同的研究中采用的评估方法不一致，但患者在植入人工耳蜗后都有总体获益的趋势[29-31]。在手术操作的过程中最为常见的并发症为脑脊液井喷，但是经过适当的处理后都能得到很好的控制。Pendred综合征患者和前庭导水管扩大患者之间的对比研究未发现显著差异，其在耳蜗植入术后生活质量也得到了明显的改善[32]。

7 Jervell and Lange-Nielsen综合征

Jervell and Lange–Nielsen综合征是常染色体隐性遗传性综合征型听力损失中第三常见病因。在人群中的患病率约为1/200000-1/50000。其主要特点为先天性感音神经性听力丧失和QT间期延长。颞骨影像学通常无异常发现。该综合征患者可能有晕厥、猝死或长QT综合征的家族史。也有研究报道该类患者存在前庭功能障碍，包括平衡障碍和行动迟缓[33]。

该综合征患者行人工耳蜗植入的研究有20篇左右的英文报道，但是研究人群局限于儿童。目前已有的研究均指出患儿在术后获得了良好的听力效果[34-37]。但是，长QT间期会导致麻醉过程中恶性心律失常的风险增加，并且有研究指出听觉刺激也是其特异性触发因素，因此在手术前和耳蜗开机前应做好心脏事件预防，例如除颤器准备等[38]。在Anto的报道中，41名患者中有5名（12.2%）在手术期间出现了需要起搏干预的可能致命的心律失常，不过没有心脏相关死亡事件发生[39]。而β受体阻滞剂也被相关医疗机构在术前应用来改善心功能，降低术中心脏事件的发生可能[39]。

8 Alport综合征

Alport综合征又称眼耳肾综合症，主要表现为X连锁遗传（85%）或常染色体隐性遗传（15%）。X连锁Alport综合征的患病率约为1:10000，而常染色体隐性遗传类型的患病率约为1:50000[40]。Al-port综合征的主要特征是进行性高频感音神经性听力损失，进行性肾功能减退和视力受损。听力损失会出现在约80%的患者中，但其并不是先天性的，通常开始于儿童晚期或是青年早期。到目前为止，Alport综合征患者发生感音神经性听力损失的确切机制仍不清楚。目前国内外也无该类群体行人工耳蜗植入的相关报道。

9 总结

尽管综合征型听力损失并不常见，但其在听力损失群体中占有非常重要的一部分。对于Waardenburg综合征，Usher综合征，Pendred综合征而言，手术后均可获得相对满意的听力效果。而BOR综合征和CHARGE综合征患者因常伴有严重的内耳畸形，耳蜗植入的手术风险较高，且术后听力言语康复效果也较为有限。Jervell and Lange–Nielsen综合征患者因其伴有特殊的心脏症状表现，在行手术麻醉和耳蜗开机期间则需要更为全面的安全监护。