低阿片多模式镇痛在老年髋部骨折围手术期的应用进展

邓 姗，杨 阳，徐 进

髋部骨折是老年人中最常见的伤害之一，其发病率随年龄的增长呈指数增长。随着人口的老龄化，老年髋部骨折手术逐年增多[1]。老年髋部骨折患者疼痛比较严重，不仅给患者带来痛苦，还会引发心肺功能、内分泌代谢、胃肠功能异常。因此，减轻患者围手术期疼痛，减少应激反应，减少并发症，缩短住院时长是目前临床关注的焦点。目前临床最常用的传统镇痛方案中，阿片类镇痛药物使用剂量较大，用药后老年患者更易出现呼吸抑制、心血管事件、认知改变、尿潴留和胃肠道反应等明显的不良反应[2]，且镇痛效果多不理想。低阿片多模式镇痛优先考虑在术前即给与足够的镇痛，结合多种药物和方式，以合理的方式阻断多条疼痛传导通路，有效控制疼痛，最大限度地减少阿片类药物的使用，降低阿片类药物不良事件和并发症的风险，并改善患者预后。本文综述低阿片多模式镇痛在老年患者髋部骨折手术的应用及其研究进展。

1 低阿片多模式镇痛定义

低阿片多模式镇痛指联合应用多种作用机制不同及传导通路中靶点不同的镇痛药物或镇痛方法，使其发挥协同作用，最大程度缓解疼痛[3-4]，同时最大限度地减少阿片类药物的使用，降低阿片类药物相关不良反应。将镇痛贯穿于术前、术中、术后，阻断伤害性传入刺激到达中枢和外周痛觉神经系统，从而减轻伤害后疼痛[5]。低阿片多模式镇痛目前广泛应用于关节置换、关节成形术、膝关节手术等[4-6]。研究表明与手术有关的疼痛涉及周围和中枢神经系统的复杂机制，术中机械刺激及组织炎症反应介导多种疼痛传导信号有助于术后疼痛的感知[7]。因此多种镇痛方法、多种药物联合应用能更好地阻止伤害性刺激的传入，达到更佳的镇痛效果。尽管阿片类药物通过抑制mu受体在阻止伤害性疼痛方面非常有效，但它们不能阻断其他途径，例如炎症级联反应，并且老年患者对阿片类药物耐受较差。多模式镇痛比单独使用阿片类药物可以更有效地控制术后疼痛，降低阿片类药物相关的不良反应，减轻术后镇静程度，并降低远期慢性疼痛的发生。

目前美国骨科医师学会（AAOS）的实践指南强烈推荐选择低阿片多模式镇痛用于髋部骨折围手术期的疼痛管理[8]。美国社会科学院急性疼痛管理小组基于围手术期疼痛控制的大型荟萃分析也建议尽可能使用低阿片多模式镇痛疗法缓解疼痛[9]。

2 多模式镇痛方法与镇痛药物研究进展

2.1 中医疗法 穴位刺激具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的治疗作用，现代医学经过不断的研究已逐步明确了其作用机制[10]。经皮穴位电刺激可以缓解疼痛[11]，并能够减轻患者焦虑和术后恶心呕吐的发生率[10-11]。同时它对提高机体的免疫力有保护作用，可以保护老年患者心、脑、肾等重要脏器的功能[12]。有研究发现，术前穴位电刺激可以增加内源性阿片肽的释放，从而提高疼痛阈值，减轻患者焦虑情绪[13]。术后经皮穴位电刺激作为术后镇痛的一种辅助治疗手段，也取得了明确的效果，可以使术后镇痛药物使用减少25%。在一项结肠镜检查临床研究中，术后使用经皮电刺激30 min，患者疼痛评分显著下降[14]。腹腔镜手术术前术后均使用经皮电刺激，可以明显减轻患者术后疼痛[15]。

2.2 硬膜外镇痛 连续硬膜外镇痛是区域麻醉的一种，虽然镇痛效果较好，但早期不良反应较明显，皮肤瘙痒、尿潴留和低血压的发生率较高[16]。老年髋部骨折患者生理的改变使硬膜外阻滞平面更高，运动阻滞时间更长，神经损伤发生率高。因此要降低局麻药的浓度和用量，并加强生命体征监测。

2.3 周围神经阻滞镇痛 神经阻滞技术镇痛效果确切，对老年患者全身情况影响较小，不良反应发生率低，尤其近年来随着超声技术的发展，神经阻滞技术能够精准定位，临床广泛开展应用，成为老年髋部骨折患者的首选镇痛方法。有研究报道股神经阻滞、闭孔神经阻滞、髂筋膜阻滞均能为髋关节骨折的老年患者提供良好的术前和术后镇痛[17-18]。研究证实，如果放置留置导管，连续股神经阻滞可以提供48 h的长效镇痛，并可以减少阿片药物和非甾体抗炎药物的使用[18]。新近的研究提出，髋关节囊周围神经阻滞，对闭孔神经的阻滞比髂筋膜更加完善，起效更快效果更好，且不会增加不良反应[19]。

2.4 药物镇痛

2.4.1 阿片类镇痛药 临床上常用的此类药物主要有：可待因、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药主要激动中枢神经系统阿片受体产生强效镇痛作用，但是它的不良反应较多，如恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、成瘾等。大量研究显示老年人应用阿片类药物后发生谵妄及认知障碍比例明显增加[20]。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐对于髋部骨折应用对乙酰氨基酚效果欠佳者，可加用阿片类药物[21]。提示阿片类药物因在老年人中不良反应较多，不作为首选推荐，建议减少其用量，并联合应用其它镇痛药物。

2.4.2 非甾体类抗炎药（NSAIDS） 临床上常用的此类药物主要有布洛芬、吲哚美辛、塞来昔布、酮咯酸等。NSAIDS药物主要通过抑制环氧合酶（COX）-1和COX-2产生，从而使前列腺素的合成减少，发挥抗炎镇痛作用。临床研究显示，NSAIDS药物对于轻、中度疼痛有明确的抗炎镇痛作用，对重度疼痛效果差，可与其他镇痛药物一起应用于髋部骨折。Krista等[22]研究表明髋部骨折老人接受Haines药物治疗后阿片类药物处方减少，并且患者住院时间缩短，术后ICU住院率降低，再入院率及肺部感染并发症的事件也明显降低。提示NSAIDS药物不良反应少，作为多模式疼痛管理的组成部分，对老年创伤患者髋部骨折术后恢复有积极的作用。

2.4.3 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚也是一种通过抑制环氧合酶的产生而发挥作用的镇痛药，主要抑制中枢神经系统的COX-3活性，从而抑制前列腺素合成。NICE指南推荐对于髋部骨折患者术前和术后每6 h口服对乙酰氨基酚镇痛治疗。Bollinger等[23]认为，对乙酰氨基酚作为老年髋部骨折标准化疼痛管理方案的一部分，定期静脉输注可缩短住院时间，降低疼痛等级并提高患者出院率。研究显示对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的一部分不仅减轻疼痛，减少阿片类药物使用，还能减少谵妄的发生[24]。

2.4.4 局部麻醉药物 临床上常用的此类药物主要有：罗哌卡因和布比卡因。布比卡因在髋部骨折应用专家共识认为术前、术中使用布比卡因可作为髋关节骨折患者多模式疼痛管理方案的组成部分，并可与其他多种镇痛方案相互协同[6]。非手术性低血压是应用此类药物的不良反应。老年患者更应避免低血压发生，以免诱发脑卒中。因此，应选择对血流动力学影响小的局麻药物，并使用最低剂量[25]。

3 低阿片多模式镇痛在老年髋部骨折中的有效性

目前，多模式镇痛在老年髋部骨折中应用的研究逐年增多[26-27]。来自韩国的一项前瞻性随机对照研究评价了多模式镇痛在82例老年髋部骨折患者行半髋关节置换术的有效性[27]。研究结果显示多模式镇痛组在术后第4天镇痛效果较对照组更明显，患者出院时满意度更高，麻醉药物的总用量更少。研究发现髋部骨折术后的创伤导致机体应激反应，炎症因子表达增多，从而加重患者对痛觉的反应性。而多模式镇痛能降低外周血细胞Toll受体TLR2及TLR4表达，降低炎症因子肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6水平，有效降低老年髋部骨折术后的疼痛感[9]。强烈提示老年髋部骨折患者应用多模式镇痛方案可显著缓解疼痛。

4 低阿片多模式镇痛方案在老年髋部骨折手术中的使用方法

目前，针对低阿片多模式镇痛在老年髋部骨折手术中的选择及药物剂量尚无统一标准，不同研究方案也不一致。因此，需要医生结合疼痛传导的病理生理学特点、病人临床特点、不同镇痛方法及镇痛药物的作用机制、药代动力学及药效学特点、不良反应等来制订围手术期镇痛方案。

4.1 术前方案 1988年，Wall首次提出了术前超前镇痛方案，旨在生物化学疼痛瀑布反应发生前开始镇痛。在Kang等[27]对老年人进行的前瞻性随机研究中术前早期给予老年患者对乙酰氨基酚，不仅有利于缓解即刻疼痛，并且有利于改善术后镇痛效果。Zhu等[28]研究表明术前使用NSAIDs能降低术后疼痛评分，并且有利于减轻围术期的炎症反应，降低老年患者术后认知功能障碍的发生率。髂筋膜阻滞目前已广泛应用于老年髋部骨折患者术前镇痛，并被证实效果确切[17]。超声引导下髋关节囊周围神经阻滞[19]及股神经阻滞[18]目前也被用来作为老年患者髋部骨折术前镇痛的选择。髋部骨折患者疼痛剧烈，伤后术前应尽早开始上述方案减轻疼痛。

4.2 术中方案 老年髋部骨折手术一般是在腰硬联合麻醉或全身麻醉下进行，术中镇痛开始于麻醉。手术结束前，可由手术医师予以局部麻醉镇痛。主要是将局部麻醉药混合液在关节囊周围和切口周围行局部浸润。最常用的混合液主要包括罗哌卡因、非甾体类镇痛药和肾上腺素。目前局部浸润镇痛因其操作简单、不良反应少已经在髋部骨折中广泛应用。一项关于局部镇痛麻醉用于髋部骨折围术期镇痛效果的Meta分析显示：术中局部镇痛麻醉做为围术期多模式镇痛的组成部分可以有效减轻患者短期疼痛，不影响术侧肢体肌力，促进早期活动[29]。局部麻醉药混合液的容量、浓度及成分尚未形成统一意见。使用不同药物组合、不同局麻药浓度镇痛效果差异较大[30-31]。

4.3 术后方案 髋部骨折术后疼痛明显，有效的术后镇痛可以减轻患者焦虑，降低应激反应，促进早期康复，缩短住院时长。连续外周神经阻滞目前作为术后方案的最重要组成部分。研究证实术后外周神经阻滞并留置导管持续给药，可以提供术后48 h的持续镇痛，效果完善[18]。目前推荐术后常规使用对乙酰氨基酚，研究显示对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的一部分不仅减轻疼痛感，还可以减少谵妄等事件的发生[24]。对乙酰氨基酚的用量需个体化，避免用于高危老年患者。阿片类药物不作为常规使用，主要用于补救镇痛，并尽量减少其用量。

5 低阿片多模式镇痛方案在老年髋部骨折手术中的安全性

近些年，如何增加围术期镇痛效果同时减少不良反应越来越引发关注。在过去的二十年中，阿片类药物使用增加引发了一场公共卫生危机。除了与阿片类药物相关的并发症，老年人可能更容易对阿片类药物上瘾。Scholl等[32]2019分析结果显示2016～2017年间因过量使用阿片类药物导致死亡率增加17.2%。低阿片多模式镇痛能联合使用不同的镇痛方法和较低剂量的不同镇痛机制的药物。越来越多研究证实低阿片多模式镇痛在不增加术后老年髋部骨折患者的疼痛评分情况下有助于减少阿片类药物的使用[26]。Kang等[27]研究比较了老年髋部骨折术患者分别给予吗啡和低阿片多模式镇痛治疗后疼痛改善情况及发生谵妄情况，结果显示低阿片多模式镇痛组不仅镇痛效果显著，而且谵妄发生率低。因此，低阿片多模式镇痛在老年髋部骨折患者中安全性高，是围手术期镇痛的主要手段。

6 低阿片多模式镇痛方案在老年髋部骨折手术应用中的问题

如上所述，以合理的方式结合几种麻醉和镇痛方式来阻断不同的疼痛途径明显减轻患者疼痛感，降低不良反应，提高疼痛管理质量。尽管目前有充分的证据表明老年髋部骨折后应用低阿片多模式镇痛的有效性和安全性，但尚未有大样本随机对照研究来明确表明哪种镇痛方案更有效，不良反应更小[33-34]。手术前后镇痛方式及药物选择和剂量尚无统一标准。老年髋部骨折疼痛处理不能“一刀切”，应综合考虑患者的医疗和心理状况、骨折特点、治疗方案的要求、不良反应来选择合适的镇痛方案。

7 小结

低阿片多模式镇痛能有效减轻老年髋部骨折患者围手术期的疼痛，减少阿片类药物的使用，对于改善临床结局和优化髋部骨折手术至关重要。临床医生应根据老年患者的临床特点制定出个性化的镇痛方案，提高疼痛治疗效果，缩短住院时间，早期进行康复锻炼。未来需要更多高质量研究来确定低阿片多模式镇痛方案在老年髋部骨折手术的最佳搭配、药物剂量和作用时间，为这些老年患者提供最佳的镇痛方案。