中医辨证论治肛瘘切除术后创面难愈伴发热1例

杜胜花，沙静涛，杨香燕，韩培正，刘慧敏

肛瘘为肛周脓肿发展而来，肛周脓肿排脓后形成肛瘘的高发生率使患者不得不面临二次手术，Eisenhammer曾断言：“肛周脓肿是肛瘘之母”，绝大部分肛周脓肿未经过正确处理必然将发展为肛瘘，若不根治或处理不当，即进入脓肿-肛瘘-瘘管性脓肿-肛瘘的恶性循环而经久不愈。肛瘘术后创面难愈是肛肠科疑难病之一，本文通过复习相关文献，并结合1例肛瘘术后创面难愈的报道，系统地阐述本病的病因病机及辨证思路，总结该病以气虚为根本，正虚无力托毒外出，创面局部湿热、热毒、血瘀结聚为标，治疗上以健脾益气为主，兼清湿热、化瘀毒；肠道局部炎症以大肠湿热毒盛为主；治疗上中药口服与中药灌肠相结合，辅以特色外用中药分期干预换药法，整体辨证与局部对症治疗兼顾。

1 病例摘要

男，14岁，学生，因“肛瘘切除术后创面难愈3月，伴晚间发热半月”入院。患者3个月前因肛旁反复流脓于当地肛肠科就诊，确诊为“肛瘘”，行“肛瘘切除术”，术后创面久不愈合。1个月前因创面不愈合，再次于当地医院清创探查治疗，近半月患者每日晚7、8点发热，体温37.2～37.9 ℃，持续3～4 h体温渐降至正常，咽干，手足心热，大便质稀不成形，1～2次/d，偶见便时带血及黏液，无腹胀腹痛及里急后重感，小便通畅，纳差，睡眠欠佳。舌质红，少苔，脉细数。入院专科检查（截石位）：视诊：肛门未见畸形，肛旁1～2点位可见2 cm×6 cm大小未愈合创面，创面色淡红，附着灰白色假膜，周围可见淡黄色分泌物；指诊：食指进入顺利，肛门无狭窄，直肠环弹性可，指套退出染血。入院后完善相关检查：血、尿、粪常规，肝功十项，肾功四项，电解质七项，凝血六项，输血九项、空腹血糖均正常。结核菌素药敏试验：阴性。腔内B超提示：肛周浅表：截石位1～2点术后瘢痕处皮肤及皮下软组织内可见范围约55 mm×5 mm的长片状低回声，边界尚清，内回声不均匀，可见少许液区及短线状高回声；肛管内：截石位1～2点括约肌间可见片状低回声，未见明显液区。取创面肉芽组织送病检结果提示：炎性肉芽组织。肠镜提示:结直肠炎、回肠末端炎、回肠末端淋巴滤泡增生症。病检：（横结肠）两小块黏膜急慢性炎，间质水肿，局部表面黏膜伴炎性坏死。（直肠）小块黏膜急慢性炎，间质水肿，灶状出血。诊断：中医诊断：肛漏（湿热下注）；西医诊断：肛瘘术后、结直肠炎。

首次查房：1)根据患者的症状、体征及舌苔脉象，中医内服治以滋阴清热生肌，方用青蒿鳖甲汤加减。方药如下：青蒿12 g，鳖甲12 g先煎，知母12 g，地骨皮12 g，牡丹皮12 g，焦山楂12 g，焦麦芽12 g，焦神曲12 g，黄芩12 g，白及12 g，浙贝母12 g，皂角刺6 g，延胡索12 g，水煎，早晚饭后温服，共7剂。2)针对结直肠炎，给予中药直肠滴入。方药如下：马齿苋15 g，败酱草15 g，黄柏12 g，黄芩12 g，牡丹皮12 g，蒲公英15 g，野菊花12 g，桃仁12 g，延胡索12 g，白及12 g，浙贝母12 g。水煎取汤药200 mL保留灌肠，温度37 ℃ 左右，保留30 min左右，1次/d。3)便后中药局部坐浴，方药如下：马齿苋30 g，侧柏叶15 g，苍术15 g，枳壳15 g，蒲公英30 g，黄柏20 g，野菊花15 g，甘草10 g，防风15 g，土茯苓30 g。每日早晚便后各坐浴一次，每次15 min。4)配合外用中药分期干预法换药法：外用中药分期干预法换药法[1]根据肛肠疾病术后不同时期采取对应中药外用治疗1周后，患者未再发热，创面淡红色，分泌物减少，舌淡红，苔白，脉弦。中医治以升清降浊，方用补中益气汤合青蒿鳖甲汤加减，方药如下：黄芪20 g，太子参15 g，当归12 g，柴胡12 g，陈皮12 g，升麻6 g，炒白术15 g，黄芩12 g，焦山楂12 g，焦麦芽12 g，焦神曲12 g，川牛膝10 g，炙甘草6 g，姜半夏12 g，枳壳12 g，马齿苋15 g，败酱草15 g，白及12 g，白头翁15 g，木香6 g，茯苓12 g，浙贝母12 g，地骨皮15 g，鳖甲10 g，青蒿12 g，牡丹皮12 g，共8剂，水煎，早晚饭后温服。共治疗2周后出院，患者未再出现发热，创面较前缩小，肉芽组织新鲜、红润，分泌物减少。于门诊继续口服中药治疗3周后，伤口已完全愈合。半年后复查，伤口愈合良好，无再次形成肛瘘倾向，无任何不适。

2 讨论

患者肛瘘术后创面经久不愈，色淡红，附着灰白色假膜，分泌物色淡黄量多，疼痛轻微，并伴有低热等症状应与结核性肛瘘及克罗恩病肛瘘相鉴别。结核性肛瘘是结核杆菌在肛门周围组织形成的特异性感染[2]。克罗恩病肛瘘以病程长，瘘管复杂且分支多为特征，纤维结肠镜是目前诊断克罗恩病最简便的方法。经临床鉴别，该患者排除因结核性肛瘘及克罗恩病肛瘘所致创面久不愈合。

夏勇[3]认为术后创面愈合质量与患者排便、饮食不合理、机械性刺激、感染及糖尿病有关。现代医学认为肛门局部为污染区，肛瘘术后开放性伤口属于感染性伤口，局部炎症反应刺激下，全身间断性低热，创面局部肉芽组织生长缓慢，创面久不愈合。

患者湿热内生，与热毒结聚于肛门，肛门肿胀、疼痛明显。术后创面迁延不愈，病情由实转虚，湿热之邪耗伤阴液，水不制火，手足心热；虚火上扰咽喉则咽干；阳气日行于阳，夜行于阴，阴虚不能制约阳气，夜晚定时发热，然热势不盛[4-5]；手术局部津液气血运行受阻，创面久不收口，皮色不红，分泌物色淡；湿热下注于创面，阻滞气血运行则表面覆盖灰白色假膜。由此，辨证为阴虚湿热，发热易治而湿热浊邪缠绵难祛，故先用青蒿鳖甲汤加减以滋阴清热，佐以黄芩清热燥湿，取肺与大肠相表里之义，焦三仙健脾以养气血，白及性收敛，有生肌之功，浙贝母以清热散结，皂角刺消肿排脓，延胡索活血止痛，整体辨证与局部相合，全方滋阴清热生肌。中药治疗一周后患者未再发热，创面淡红色，分泌物减少。《景岳全书》：“大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意...予尝见腐肉既去，虽少壮者，不补其气血，尚不能收敛...”。究其所因，邪之所凑，其气必虚，况久病耗伤正气，以气虚为本。肛瘘切除术去除了病灶，但手术病变局部也受“金刃所伤”，局部筋脉离断、气血不畅，经气外泄，气血溢于脉外，脉内形成瘀血[6]，加之此处独特发病特点，故创面局部以湿热、热毒、血瘀等浊邪为标。选用补中益气汤合青蒿鳖甲汤加减，以黄芪、太子参、当归、升麻、白术、陈皮、焦三仙等健脾醒脾之药升举脾胃清阳，补一身正气，以枳壳、半夏、木香等味辛苦之药降浊气，患者肠道炎症明显，以马齿苋、败酱草、白头翁清热解毒，佐浙贝母、地骨皮、醋鳖甲、青蒿、牡丹皮滋阴清热。现代实验研究证实[7-8]马齿苋、败酱草、白头翁治疗肠炎作用明确，马齿苋通过抗炎、抗氧化和调节细胞增殖与凋亡发挥多靶点、多通路缓解肠炎的作用，败酱草、白头翁能明显抗炎、抗菌。

患者肠道炎症明显，影响创面恢复，给予中药直肠滴入，该方法最早记载于《伤寒论》“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”，现代研究证明中药直肠滴入能够使药液直接接触于病灶，避免肝脏首过效应，兼顾安全性与药物高吸收率。肠道局部充血、糜烂、溃疡为大肠湿热毒盛，该方为自拟方，以清湿热、化瘀毒为主，马齿苋、黄柏、黄芩、蒲公英、野菊花清热解毒兼燥湿，马齿苋、败酱草、白及、浙贝母、桃仁活血化瘀散结。创面局部坐浴，促进坏死物质引流，该方以消肿促愈汤加减，实验证明消肿促愈汤[9]塌渍可降低血清C反应蛋白及白细胞介素6水平，抑制炎性反应，有效缩短创面愈合时间。马齿苋外用清热解毒、散血消肿，败酱草清热解毒、消痈排脓、活血行瘀，黄芩、黄柏清热解毒燥湿，牡丹皮活血化瘀，蒲公英、浙贝消肿散结，桃仁活血、延胡索止痛，白及收敛止血，消肿生肌。初时创面欠新鲜，覆盖灰白色假膜，此时仍处于坏死期，每次换药先用双氧水、生理盐水冲洗创面，后将拔毒膏均匀涂抹于纱条，于伤口处填塞纱条，拔毒膏祛腐肉、促新生肉芽组织生长，10 d后创面淡红色，肉芽组织生长，分泌物减少，创面呈现愈合趋势，此时已进入肉芽增生期，去双氧水，避免刺激新生肉芽，更换为九华膏纱条填塞，九华膏抗菌、营养生肌作用促进创面高质量愈合。

马齿苋、败酱草治疗炎症性肠病有其特殊作用。败酱草归胃、大肠、肝经，治疗热毒痈肿，尤多用于肠痈，能够清热解毒、消痈排脓，煎汤外用效果均佳，现代网络药理学证实，败酱草的活性成分能够与炎症性肠病靶点较好结合，其中涉及细胞迁移、脂多糖反应、炎症反应等多种生物学功能[10]；马齿苋入大肠经，能够清热解毒、凉血止痢，局部外洗外敷可清热解毒、凉血消肿，《幼幼集成》描述：“马齿苋名五方草，其叶青、梗赤、根白、花黄、子黑，五行具备，所以寒热赤白皆治”。该患者入院后明确诊断，与结核性肛瘘、克罗恩病肛瘘之创面不愈相鉴别，给予中药口服、坐浴及灌肠等多种治疗手段，辨证施治，审证求因，全面体现中西医结合治疗方法多样性并且疗效显著等特点，为临床上治疗肛瘘术后难愈性创面提供思路。