丁氏痔科治疗混合痔术后反复出血的临证经验拾粹

葛 昊，吴燕兰，吴崑岚，樊志敏

痔术后出血，是痔切除术后最常见的并发症，国内发生率为3.3%～6.7%[1-3]，术后大出血一般指术后出血量超500 mL，其发生率占0.5%～2.0%[4]。痔是肛管黏膜下层不连续增厚的肛垫，主要有3个，位于截石位3、7、11点位，与直肠上动脉的终末支分布一致，同时伴行静脉构成痔内静脉丛，汇入直肠上下静脉。肛垫组织的丰富血供是痔术后出血的主要解剖基础。

丁氏痔科在日常临床诊疗中，更加注重中医外科理论的传承与创新，擅长将内治与外治结合来治疗肛肠疾病，作为江苏非物质文化遗产，在处理混合痔术后出血，尤其在反复出血的问题上有着独特的见解。

1 混合痔术后出血的病因

在临床上，混合痔术后出血非常常见，若患者术后出血量＞400 mL且未及时对患者进行处理，易导致严重后果发生[5]。原发性出血的病因总结各方经验可见于以下5点：1）结扎疗法治疗内痔时，减压切口或外痔剥离伤口过大、过深，伤及大的动脉血管，术中又未结扎，止血不完善，术后伤口持续出血。2）结扎痔核后，剪除结扎上方的痔组织过多，术后稍用力活动从而扎线滑脱。3）结扎痔核时，结扎线不紧或麻药注入痔组织内过多，扎时扎紧，但切除多余组织后，血液外流，组织体积减小，使线变松或滑脱，未闭锁的动脉段出血。4）胶圈套扎疗法，减压切口过深，损伤动脉或胶圈滑脱及未套扎在切口内。5）麻药中加入肾上腺素，术中血管收缩，未发现出血点，术后血管扩张而出血。导致继发性出血的原因具体有：1）内痔行结扎、套扎、注射坏死剂疗法后7～14 d，痔核组织因断面血液供应不足而坏死脱落，形成新鲜创面，动脉血管尚末闭锁，血栓脱落，血管口开放，若剧烈活动，则非常容易出血。2）内痔结扎疗法时缝针贯穿过深，痔核杯死脱落，深度创面的动脉闭锁不牢；注射疗法量大，针深，脱落形成大面积新鲜创面，若大便秘结，用力排便则会导致损伤从而出血。3）术后感染后肠道大量细菌，若伤口继发感染、组织坏死致凝血酶原下降，血栓形成缓慢，血管不能闭锁，小动脉出血就会形成严重的大出血。4）在痔核坏死脱落及创面修复过程中，大便用力使闭锁不牢的动脉血栓脱落，血管口开放。5）某些全身性疾病如血小板减少、凝血时间延长、门静脉高压、高血压、再障、血友病均为术后出血的基础。

因此，正确掌握患者术后出血的病因是在临床诊疗中最基本也是最重要的环节。

2 丁氏痔科对混合痔术后出血治疗的思考与创新

2.1 内治法 古籍《医宗金鉴》中对痔疮的发生总结概括为：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源。”一般来说，痔病的发生无非由风、湿、燥、热所致的气血不调造成[6]，丁氏痔科治疗痔疮的主法不外清热燥湿、调理气血。以“凉血清肠”为纲，首创经验方“痔血合剂”，其方药组成为：地榆炭、黄芩炭、侧柏炭、当归炭、槐米炭、焦山栀、鸡冠花、仙鹤草、炒枳壳、生地黄各10 g，炙甘草3 g。各种炭类药物为君，加强止血功效。炭类中药的止血作用最早出现在长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中，后至元代葛可久的《十药神书》中记载用“十灰散”治疗吐血，并有“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此其理也”的理论。在中医理论体系中，血为红色，属性为火，炭为黑色，属性为水，根据中医五行相克理论，水能克火，故有“以黑胜红”“红见黑则止”的论述[7]。此方中各类炭剂合用巩固加强止血功效；槐花、侧柏、黄芩、枳壳为臣，取槐花散之意，具有清热燥湿、清肠止血之效；鸡冠花、仙鹤草、荷叶、生地、当归为佐，凉血止血、调和营血；生甘草调和诸药。诸药合用，具有凉血清肠、清热燥湿、调理气血之功，正如《医宗金鉴》所云。此外，“痔血合剂“中的方药大多出现在槐角地榆散中，作为治疗5种痔疮的经方，廖乃忠[8]发现治疗组经槐角地榆汤治疗，患者出血症状总积分为（46.5±1.6）分，总治疗有效率为89.8%，均优于对照组，且未见明显不良反应现象，应用安全性比较高。

2.2 外治法 外治法和内治法治疗机制相同，只是给药的途径不同，清朝吴尚先《理瀹骈文》的问世标志着外治法理论体系的形成[9]。外治法是运用药物、手术、物理方法或者使用一定的器械等，直接作用于患者体表患部或病部位而达到治疗目的的一种方法，是中医外科所独具的治疗方法，包含了敷贴、药浴、熏蒸、涂敷、烟熏等多种方法[10]。

近年来，中医中药通过坐浴在促进肛门术后创面愈合中获得较为满意的临床效果[11-12]。丁氏痔科在传承传统中医外科熏洗法和敷药法的基础上辨证论治，创新改良出“消肿洗剂”，患者在手术后第二天开始坐浴，减轻局部组织水肿，改善微循环，到达消肿止痛，减少创面出血风险，整方共具清热解毒、祛湿通络、消肿止痛。具体组成如下：熟大黄8 g，佛耳草25 g，炒苍术25 g，赤芍12 g，泽兰25 g，芒硝8 g，泽泻25 g，制川草乌8 g，五倍子8 g。泽兰行水消肿、消滞散瘀；制川芎清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、消肿止痛；赤芍清热凉血、散瘀止痛；制川草乌祛风除湿、消肿止痛。整方基于中医学脏腑经络学说及中药性味归经理论，通过改变药物作用途径，借助中药蒸汽熏蒸局部，使药力和热力直接联合作用，药至病所，减少术后出血风险。杨旭等[13]通过研究消肿洗剂在痔病围术期的应用中发现，消肿洗剂能够很好地减轻术后创面水肿、降低出血风险。

此外，丁氏痔科治疗肛门术后反复顽固出血中妙用麻油。麻油不仅是家常调味品，在中医学理论中认为：麻油性味甘、凉，具有润肠通便、解毒生肌之功效。据《本草纲目》上记载：“有润燥、解毒、止痛、消肿之功。丁氏痔科传承人王业皇主任将麻油与一系列收敛止血药研磨成粉后调合予注射器纳肛，遵循外治法三大原则之箍围消散法与生肌收口法，通过掺药剂型直接作用于创面，达到收敛止血的效果，具体组方如下：麻油适量，煅牡蛎15 g，白及20 g，三七6 g，云南白药粉末适量。煅牡蛎收敛固涩；白及收敛止血消肿生肌；三七化瘀止血；善化瘀生新兼并补养之功，止血不留瘀，化瘀不伤正。药物由麻油作为溶剂直接作用在创面，既保护肠道黏膜，也起到止血润滑等作用。”奎继中[14]在观察了自制生肌止血膏治疗痔疮术后继发性出血35例的报告中指出，麻油在促进创面愈合上具有较好效果。李丽霞等[15]在用麻油与云南白药粉末混合后调敷在糖尿患者褥疮上发现，褥疮的愈合率显著高于对照组。

痔病是临床上最常见、最多发的肛肠疾病，针对最常见的术后出血问题，运用中医特色疗法对其进行内服、外治、手术等治疗是丁氏痔科的一大特色。为减少术后出血发生，每位患者均予消肿洗剂坐浴，若出现反复出血，在辨证论治基础上将痔血合剂加减，再联合麻油等药物外用，多种方法予缓解症状。随着中医学的不断发展，如何再更进一步改良与创新是后人应该继续研究的事情。

3 典型病例

患者老年男性，因“大便后肿物脱出伴疼痛出血20 d”入院，患者20 d前无明显诱因出现大便带血伴肛门肿物脱出，肿物可自行纳回，大便带血，量中等，点滴而出，色鲜红，反复发作，疼痛明显。既往有“糖尿病”、“高血压”病史15年，自服药物血糖血压控制一般，10年前于外院行“痔疮手术”（具体不详）。无药物食物过敏史。专科查体：肛门外观欠平整，膀胱截石位3.7.11点可见跨齿线肿物，最大约2.0 cm×1.0 cm，肛内指诊直肠内11点可触及带蒂样肿物，退指无血染。辅助检查：血沉：25 mm/60 min↑；血凝四项；活化部分凝血活酶时间:45.30 s↑；肾肝功能、电解质等未见明显异常；血常规+CRP：红细胞计数:3.44×1012/L↓；血红蛋白:111 g/L↓。肠镜：进镜抵达肝区，经反复钩拉及变化体位，仍无法继续进镜。所见结肠各段及直肠黏膜光整，血管纹理清晰，未见明显溃疡、息肉及肿瘤。

排除手术禁忌证，择期在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行混合痔外剥内扎术，术程顺利，术后予泮托拉唑钠抑酸护胃、复方氯化钠补液、尖吻蝮蛇血凝酶止血、帕瑞昔布钠止痛、小麦纤维素颗粒口服通便、地奥司明改善微循环、美常安调理肠道菌群等处理，术后第2天予常规换药，换药前予院内自制消肿洗剂坐浴。术后病理回示：（肛门）外痔，部分小静脉扩张、淤血、出血明显，伴乳头状纤维瘤形成。

患者入院血红蛋白111 g/L，考虑痔疮出血导致。术后第2天晚，排便次数较多约8次，每次均解暗红色血块伴肛门部胀痛。查体肛门外观轻度水肿，未见明显血液渗出，肛门指诊退指指套少量陈血，对症予盐酸小檗碱片0.2 g口服止泻，云南白药胶囊2粒口服，白眉蛇毒血凝酶静滴。术后第3天，大便再次带血，血鲜红，无其他特殊不适，查体：肛门外观敷料稍干燥，少量分泌物，无明显感染迹象，指诊未见明显出血，考虑患者糖尿病病史15年，血管脆，伤口愈合缓慢，针对反复出血予痔血合剂、裸花紫珠分散片口服收敛止血。术后第5天，患者大便带血，血量中等，急查血常规血红蛋白100 g/L，伤口愈合缓慢，停小麦纤维素颗粒减轻创面压力。术后第7天凌晨，患者一过性缺氧瘫坐在地，排便次数仍多，水样带少量血性液体，查体肛门未见明显血液渗出，测血糖7.5 mmol/L，血压114/52 mmHg，心率61次/min，呼吸18次/min，予吸氧补液扩容等治疗，急查血常规：血红蛋白70 g/L。术后第8天针对患者术后反复出血予麻油调和诸止血药纳肛。患者入院肠镜未抵达回盲部，予全腹CT扫描排除器质性疾病，CT无明显异常。术后第12天，肛门部胀痛较前好转，大便4次，微量陈血，术后第15天，复查血常规血红蛋白83 g/L，治疗有效，再次予肠镜检查：肛门切缘欠平整，肛门直肠黏膜恢复尚可，截石位11点距离肛缘3 cm可见一黏膜损伤，考虑近期出血所在原因，予出院，出院随访1月患者便血次数减少，出院后15 d血红蛋白95 g/L，30 d 101 g/L，预后良好。

4 小结

痔疮术后出血是肛肠科常见的术后并发症之一，在临床上需高度重视对痔疮术后出血的预防以及治疗，尽可能降低痔疮术后出血发生，正确认识及积极采取措施缓解其出血症状等，促进患者术后早日康复是每个医生的责任。完善术前评估、规范手术操作、积极预防术后感染、采用中西医结合等多样治疗方式。此外还需要关注患者心理[16]，大量出血患者多有恐惧不安，应注意其心理变化，耐心解释处理方法以及预后缓解焦虑。