中西医结合治疗慢性前列腺炎合并早泄研究进展

陈少峰，李春旭，耿 强

慢性前列腺炎(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）是泌尿男科门诊最常见疾病之一，几乎50%的男性经历过慢性前列腺炎症状，全世界的发病率约为9%～16%[1]，我国最近的一项调查研究显示，约25%的男性被诊断过CP/CPPS[2]。早泄（premature ejaculation，PE）是一种常见的男性性功能障碍，包含3个关键因素，即短暂的阴道内射精潜伏期（intra-vaginal ejaculation latency time，IELT）、不能掌控的射精和患者或（和）配偶的心理压力，分为原发性和继发性PE两种，极大的影响了男女双方的身心健康及夫妻和谐。美国Shoskes教授[3]提出了更能全面体现CP/CPPS临床表现得分型体系 UPIONT：U（urinary，排尿症状）-P（psychosocial，社会心理异常）-O（organspecific，器官特异性表现）-I（infection，感染）-N（neurological/systemic，神经功能障碍）-T（tenderness，盆底肌肉疼痛）。Magri教授[4]将UPIONT增加性功能障碍（sexual dysfunction，SD）部分，即采用UPIONT（S）表型分类系统指导诊断和治疗CP/CPPS。SD主要包含勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）、PE、射精痛等性功能障碍。CP/CPPS患者中PE患者高于正常人群，PE患者中CP/CPPS患者也高于正常人群，有学者认为CP是导致PE的一个致病因素，临床工作CP/CPPS合并PE病例逐年增加[5]。但是，目前临床对于CP/CPPS合并PE报道较少，对于流行病学、病因学、发病机制等方面知识不够全面，对于治疗尚无统一方案，本文对中西医药治疗CP合并PE进行进一步探讨。

1 CP/CPPS合并PE流行病学及发病原因

多项临床资料以研究显示CP/CPPS与男性性功能障碍的发生紧密相关。CP/CPPS患者PE发病率普遍高于正常男性。黄小军等[5]研究发现PE患者中表现前列腺炎样症状比率远高于非PE，PE组前列腺炎样症状及慢性前列腺炎的发生率分别为35.1%和24.8%，非PE组前列腺炎样症状及慢性前列腺炎的发生率分别是10.8%和7.3%，提示CP的有可能是早泄的一个高危因素。CP/CPPS合并PE的病因与CP引起精神症状及射精异常相关。

2 CP/CPPS合并PE发病机制

2.1 神经内分泌因素 从解剖结构上分析引起慢性前列腺炎盆腔疼痛的原因很有可能与支配盆底区域的脊髓L5～S2段神经病理性改变有关[6]。射精是男性性活动最关键的一步。研究认为排精由交感神经（T10～L2）支配，附属腺体协作完成射精由躯体神经（S2～S4）调节膀胱和尿道肌肉将精液排出体外[7]。CP盆腔疼痛与射精射精支配有交叉神经支配区域，认为CP/CPPS合并PE与神经相关。另外，在射精过程中受到很神经递质参与，比如包括多巴胺、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、催产素等神经递质。选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSIRs）通过抑制5-HT转运体，抑制5-HT再摄取，增加突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜5-HT2c受体，增加神经传递，最终射精延迟。α1-肾上腺素能受体阻滞剂对调节射精功能起到重要作用，也常用于治疗早泄[8]。α1-肾上腺素能受体阻滞剂抑制后尿道，导致逆行射精，可致射精障碍[9]，催产素中枢释放催产素调控中枢和外周神经缩短射精潜伏时间，影响SSRIs射精延迟的疗效[10]。

综上所述，CP/CPPS与PE在解剖结构以及神经递质方面存在相互交叉以及相互作用，也是CP/CPPS导致PE的解剖基础。

2.2 氧化应激及炎症反应 临床研究发现前列腺炎患者的前列腺液、精液、血浆等体液中的8-异构前列腺素（8-epi-PGF2a）、一氧化氮（NO）等高于对照组，而超氧化物歧化酶、谷光甘肽、维生素C等抗氧化物质活性降低，氧化应激（oxidative stress，OS）可能是Ⅲ型慢性前列腺炎发病的因素之一[11-13]。OS是由体内活性氧（ROS）产生过多或体内抗氧化和（或）ROS清除能力下降，引起组织受损[14]。研究证实ROS在神经病理性疼痛过程中发挥重要的作用，ROS清除剂均可缓解神经疼痛动物行为学表现[14-15]。有学者认为ROS引起CP/CPPS疼痛也可能是一种神经病理性的疼痛，神经病理性疼痛是指中枢神经系统受到ROS刺激后导致的器质性或功能性损害而引起的疼痛，主要表现为自发性疼痛，痛反应增强和痛阈下降等，疼痛的范围有一定特征，其不仅仅局限于前列腺，其神经支配的膀胱尿道部也会疼痛[16]。脊髓中枢致敏，导致调控异常，诱发CP/CPPS疼痛，炎症消失，疼痛仍可持续存在，可能是临床CP/CPPS患者顽固性疼痛的原因[17-19]。现有研究已经证实前列腺痛的相关初级神经中枢位于L5～S2脊髓节段[20]。前列腺炎症及OS导致前列腺疼痛、神经损伤，影响射精功能，导致早泄。

2.3 精神心理因素 在CP/CPPS患者中约有62.3%伴有明显的精神心理问题[21]。在CP/CPPS患者中焦虑、忧郁、强迫症、恐惧、精神病性等精神心理障碍更容易出现[22]。研究显示在CP/CPPS患者中，精神心理障碍症状高于正常人，焦虑和抑郁较常见[23]。伴有精神心理障碍的CP/CPPS患者中常伴随性功能障碍，其中以勃起功能障碍、早泄和射精痛为主[24]。研究伴精神心理障碍的CP/CPPS患者血浆多巴胺（DA）明显增高，5-HT明显降低，而无精神心理障碍的CP/CPPS患者血浆DA和5-HT水平与健康组无明显差异，表明DA和5-HT变化是引起CP/CPPS患者精神心理障碍的机可能制之一[25]。而DA和5-HT也是引起早泄的主要神经内分泌因素，因此认为，DA和5-HT是导致CP/CPPS合并PE的机制之一。

3 CP/CPPS合并PE中西医治疗

3.1 CP/CPPS合并PE西药治疗

3.1.1 5-HT再摄取抑制剂、α1受体阻滞剂及二者联合治疗CP/CPPS合并PE 5-HT再摄取抑制剂（舍曲林、帕罗西丁、达泊西丁等），能有效减少及阻断突触前膜5-HT再摄取，延迟射精缓解早泄症状[26]。α1受体阻滞剂（坦索洛辛、坦洛新、阿夫唑嗪、多沙唑嗪等），可通过阻断脊髓和骶髓射精中枢中的α1受体，调节射精与泌精反射，延迟排精，改善排精时间[27]。关吉亚等[28]研究盐酸坦索罗辛与前列康片对比治疗慢性非细菌性前列腺炎合并早泄的临床效果，结果显示坦索罗辛治疗的有效率为86.67%，而前列康片为70.00%，两组患者的症状评分及阴道内射精潜伏期时间，坦索罗辛组改善更明显。洪土林等[29]研究盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗CP/CPPS合并PE的临床疗效，明显改善临床症状，延长PE射精时间。韩子华等[30]研究舍曲林联合坦洛新治疗CP/CPPS合并PE的临床疗效，两组患者均予以舍曲林50 mg/d，研究组患者加用坦洛新缓释胶囊0.2 mg/d连用8周，舍曲林联合坦洛新疗效优于舍曲林，明显改善慢性前列腺炎症状评分（NIH-CPSI）症状评分，改善患者射精潜伏期，提高性交满意度。米磊等[31]研究发现舍曲林联合已酮可可碱可延长CP/CPPS合并PE患者的射精潜伏期，提升性生活满意度。卞军等[32]研究表明盐酸坦索罗辛胶囊联合盐酸达泊西汀片治疗IIIB型CP/CPPS合并PE，早期临床疗效满意，治疗后性生活质量评分、NIH-CPSI评分均明显改善，治疗安全、可靠。临床工作中，采用舍曲林、帕罗西汀或达泊西汀联合α1受体阻滞剂治疗CP/CPPS合并PE疗效明显，能够显著改善患者排尿及盆腔不适、延长射精时间。

3.1.2 α1受体阻滞剂联合局麻药治疗CP/CPPS合并PE 利多卡因是使用最为广泛的局麻药之一。正常性生活及射精活动需要神经刺激，龟头部位末梢神经丰富，感觉敏感，其敏感度与射精潜伏期成反比。因此早泄患者的龟头过于敏感，性交时对较低的刺激，即可诱发射精。复方利多卡因乳膏能够较快地被吸收，渗入龟头及冠状沟，阻滞神经兴奋传导，降低龟头敏感性，改善射精潜伏期[33]。徐锋等[34]研究证实萘哌地尔片联合复方利多卡因乳膏治疗后的患者射精潜伏期平均延长3.3 min，总有效率高达93%，夫妻性生活满意程度、性交频率均有明显提高。杜文亮等[35]研究显示复方利多卡因乳膏联合盐酸坦索罗辛能够改善CP/CPPS合并PE患者NIH-CPSI评分、射精潜伏期时间以及提高性生活满意度。

3.2 CP/CPPS合并PE中药治疗 中医认为慢性前列腺炎属“精浊”范畴，其形成可因感受外邪、气机受阻或由饮食所伤，嗜食烟酒膏粱厚味，以致脾胃受损，运化失常，清浊不分，湿热内生；或因情志郁闷，思欲不遂，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀；或禀赋不足，劳累过度，肾气亏虚，精室不藏，肾精损耗，阴虚火旺，相火妄动，内生湿热所致。病机关键是肾虚相火妄动、湿热蕴结、气滞血瘀导致清浊不分，邪阻精室。早泄其本在肾，其制在肝，其源在心。肾主藏精，职司封藏，精液的闭藏和施泄由肾所主。心主神明，为君主之官，藏君火而主持相火。若肾气亏虚，封藏失司，固摄无权，或肾阴耗伤，阴虚阳亢，或相火妄动，水不济心，心火独炽，扰动精室，致精关不固、过早泄精。肝主疏泄，调畅气机和情志，可调控精关的开合，疏泄正常则精关开合有度。若外感湿热，或过食肥甘酒醪，酿生湿热，蕴结于肝脉；或情志失调，肝气郁结；或劳倦过度，耗伤肝阴，水不涵木，均可导致肝失疏泄，精关开合失司，精液闭藏无权而发生早泄[36]。

刘珍等[37]研究探讨前列倍喜胶囊治疗ⅢB型前列腺炎伴早泄患者的临床疗效，总有效率显著增高，尿频、排尿不尽、尿痛、会阴胀痛、前列腺压痛，显著降低，慢性前列腺炎症状指数评分、阴道内射精潜伏期及中国早泄患者性功能评分均显著优于对照组。郎卫红等[38]探讨舒肝解郁胶囊治疗ⅢB型前列腺炎伴性功能障碍的临床疗效，治疗后分析慢性前列腺炎症状评分（NIH-CPSI），早泄评分指数-5（CIPE-5），结果显示NIH-CPSI显著降低，CIPE-5显著升高。Wu等[39]研究中药保留灌肠配合盆底按摩治疗慢性前列腺炎合并性功能障碍的临床疗效。评估治疗后的临床疗效NIH-CPSI、慢性前列腺炎相关性功能指数（CPSFI），国际勃起功能指数-5（IIEF-5），中国早泄性功能指数（CIPE）等变化。证实中药灌肠可明显改善患者前列腺症状及性功能。

3.3 CP/CPPS合并PE中西医结合治疗 近些年随着5-HT、α1受体阻滞剂等药物的兴起，CP/CPPS和PE治疗效果明显提高，而我国中医药在治疗CP/CPPSC和PE方面有显著优势。因此，在临床工作中CP/CPPS合并PE治疗，以中西医结合治疗效果更佳。

CP/CPPS合并PE中西医治疗多以α1受体阻滞剂联合中药治疗多见。李喜顺等[40]研究中西医结合的方法治疗CP/CPPS合并PE的临床疗效，自拟方封髓固精汤配合西药坦索罗辛缓释胶囊治疗CP/CPPS合并PE，治疗后前列腺炎症状、早泄症状、焦虑状态均有不同程度改善，NIH-CPSI评分、IELT、CIPE评分、SAS评分治疗前后对比均有明显改善。李富东等探讨前列舒通胶囊联合坦索罗辛治疗CP/CPPS合并PE疗效，经过3周治疗，CP/CPPS合并PE患者NIH-CPSI、PEDT、SAS、SLS评分和射精潜伏时间改善明显，在改善会阴部、后尿道、阴囊胀痛及尿路刺激症状的同时可延长阴道内射精潜伏时间，提高性生活满意度，具有良好的疗效及安全性。孙一鸣等[41]将疏血通进行穴位注射治疗CP/CPPS合并PE，疏血通穴位注射能够改善NIH-CPSI、PEDT评分，临床治疗效果显著。张武合等[42]研究复方玄驹胶囊联合盐酸坦洛新片治疗CP/CPPS合并PE，患者NIH-CPSI、CIPE评分明显改善，临床效果满意。CP/CPPS Ⅲ型的治疗较复杂。Morgia等[43]评价姜黄素和金盏花提取物治疗CP/CPPS Ⅲ型的疗效，研究的主要终点是NIH-CPSI的降低，其次是峰值流量、IIEF-5、VAS评分和早泄诊断工具（PEDT）的变化。结果显示，NIH-CPSI、IIEF-5评分、PEDT和VAS均显著变化。证实姜黄素和金盏菊治疗CP/CPPS Ⅲ期患者的临床疗效，并能够改善患者的性功能。

CP/CPPS和PE是泌尿男科门诊较为常见的疾病之一，对于CP/CPPS和PE的治疗多以中西医结合治疗为主，疗效显著。CP/CPPS合并PE发病率逐年上升，目前治疗多以中西医结合治疗，我们在辨证施治基础上，总结多年科室临床经验，以“补肾-活血-清热利湿”为治疗主线，采用针灸、中药内治、中药敷贴及中药灌肠多位一体治疗方案，必要时联合5-HT、α1受体阻滞剂等等，临床疗效显著，安全性高，值得推广。