改良补救黏膜瓣在神经内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤手术中的效果及安全性

王飞,贺虎,王安硕，张文，陈殿升，何章鸣，孙子康,凌士营

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科,合肥 230001

神经内镜经鼻蝶入路已成为垂体腺瘤治疗的主要手段，脑脊液漏是该手术的主要并发症之一，2006年Hadad等[1]报道了带血管蒂鼻中隔转移黏膜瓣修补颅底缺损，将垂体腺瘤术后脑脊液漏发生率从11.5%降至2.9%[2]，但这种黏膜瓣供区较大，患者术后常有嗅觉障碍、慢性头痛和局部炎症反应等问题，2011年Rivera-Serrano等[3]报道了补救黏膜瓣，手术初期只做鼻中隔后部和上部黏膜瓣切口，如术中发生脑脊液漏，再做前部和下部黏膜瓣切口，如术中没有发生脑脊液漏，则将黏膜瓣复位，避免了部分术中无脑脊液漏患者的不良反应，但这种黏膜瓣活动度差，犁骨及斜坡底部暴露不足，黏膜瓣上部返折影响手术入路操作空间[4]。中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科在2021年1—6月在神经内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤手术中采用改良补救黏膜瓣，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1—6月期间在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科接受神经内镜经鼻蝶手术治疗的28例垂体腺瘤患者。按照随机数字表法分成研究组(改良补救鼻中隔黏膜瓣组)和对照组(经典鼻中隔转移黏膜瓣组)。研究组15例，手术初期制作改良补救鼻中隔黏膜瓣，其中男性8例，女性7例；年龄32～68岁，中位年龄为55岁。对照组13例，手术初期即制作经典鼻中隔转移黏膜瓣，其中男性5例，女性8例；年龄38～71岁，中位年龄为57岁。所有患者均行头颅CT平扫+鞍区三维重建、垂体MR平扫+增强，肿瘤最大直径1.4～5.5 cm。术后病理均为垂体腺瘤。本研究方案经中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①视力下降、颅高压症状等占位性症状的无功能垂体腺瘤；②药物治疗不良反应大或无效的泌乳素腺瘤；③具有内分泌功能的垂体腺瘤。排除标准：①鼻腔或鼻窦的急性或重症慢性炎症；②鼻腔严重畸形；③肿瘤巨大，且主体位于颅内。

1.3 术前准备 检查垂体前叶及相关激素，如存在垂体前叶功能减退症状和体征，给予相应激素补充；术前常规鼻腔检查，如发现鼻腔或鼻旁窦感染，给予抗生素治疗。

1.4 手术方法

1.4.1 对照组 麻醉满意后，患者平卧位，头部后仰约20°，常规消毒铺巾，0.01%肾上腺素棉条收缩双侧鼻腔黏膜血管，右侧鼻腔置入0°内镜，推挤中鼻甲，显露右侧蝶窦开口，导航确定并暴露蝶窦前壁，以右侧蝶窦开口为解剖标志做右侧经典鼻中隔带蒂转移黏膜瓣[1](图1)，显露蝶窦前壁，磨除蝶窦前壁骨质，进入蝶窦腔，咬骨钳和磨钻交替使用切除蝶窦间隔，去除蝶窦内黏膜，显示视交叉及双侧颈内动脉隆起，磨除鞍底骨质，“U”形切开鞍底硬膜，切除肿瘤。按照是否有脑脊液漏及漏口大小[5]，进行分级鞍底重建。

图1 神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术经典带血管蒂鼻中隔转移黏膜瓣：1A为冠状位示意图；1B为术中图片；1C为矢状位示意图

1.4.2 研究组 以右侧蝶窦开口为解剖标志做弧形切口，直至中鼻甲中部(图2)，弧形切口前下端距离鼻腔顶部约2.5 cm，足以下翻黏膜瓣、暴露犁骨和斜坡底部，又不影响黏膜瓣血液供应和嗅区黏膜，将其置于下鼻道，术毕，如未发生脑脊液漏，则将黏膜瓣复位；若发生脑脊液漏，则做经典鼻中隔带蒂黏膜瓣(图3)，操作与对照组相同。

图2 神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术改良补救黏膜瓣：2A为冠状位示意图；2B为术中图片；2C为矢状位示意图

图3 神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术改良补救黏膜瓣转变为经典带血管蒂鼻中隔转移黏膜瓣：3A为冠状位示意图；3B为术中图片；3C为矢状位示意图；3D为鞍底重建时黏膜瓣覆盖效果

1.5 术后观察 观察和随访患者有无重大手术并发症、死亡、磨除鞍底前耗时、术中脑脊液漏修补成功率、术后嗅觉功能(分为正常、减退、丧失三级，嗅觉减退和丧失定义为障碍)、肿瘤全切除率。

2 结果

28例患者接受神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，手术顺利，围术期无颈内动脉破裂等重大并发症，随访期无死亡病例。2组病例在磨除鞍底前耗时、术中脑脊液漏发生率、术后嗅觉功能、肿瘤全切除率，见表1。

表1 2组患者手术结果比较

2.1 磨除鞍底前耗时 研究组16～35 min(23.47±6.06)min；对照组25～45 min(37.62±4.84)min，2组比较，差异有统计学意义，P<0.05。

2.2 术中脑脊液漏发生率及修补成功率 研究组术中发生脑脊液漏4例，肿瘤切除后，按照前述方法制作鼻中隔带蒂转移黏膜瓣、鞍底重建，术后未发现脑脊液漏及颅内感染病例；对照组术中发生脑脊液漏3例，肿瘤切除后，常规进行脑脊液漏修补，1例中流量脑脊液漏患者术后第4天打喷嚏后出现脑脊液漏，给予腰大池引流1周后治愈，无术后颅内感染病例。2组比较，差异无统计学意义，P>0.05。

2.3 术后嗅觉功能 研究组15例患者术后嗅觉均正常；对照组13例患者中，4例嗅觉减退，2例嗅觉完全丧失，共6例术后嗅觉功能障碍。2组比较，差异有统计学意义，P<0.05。

2.4 肿瘤全切除率 研究组肿瘤全切除率为86.67%，另2例肿瘤未全切除，其中1例患者为Knosp四级肿瘤，另1例为复发肿瘤，且质地坚韧；对照组肿瘤全切除率为92.31%,另1例患者因Knosp三级且质地坚韧未能全切除。2组比较，差异无统计学意义，P>0.05。

3 讨论

神经内镜经鼻蝶入路因手术创伤小、暴露充分、肿瘤切除率高，已成为垂体腺瘤治疗的主要手段[6-9]，脑脊液漏是该手术的主要并发症之一[10-11]，带蒂鼻中隔黏膜瓣技术出现之前，多采用多层重建技术修补鞍底，但术后脑脊液漏发生率可达10%左右[2]，甚至达20%～30%[12]，随着新技术的发展，各种修补方法不断出现。

Hirsch[13]于1952年首次成功使用鼻腔黏膜瓣修补脑脊液漏，效果良好。2006年Hadad[1]首次报道了阿根廷和美国两家医院同时期使用鼻中隔后动脉作为血管蒂，制作大面积的鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建，取得了良好手术效果，也为当代内镜颅底外科奠定了坚实的基础，大大扩展了内镜颅底手术的应用范围[14]。同时期，Esposito等[15]报道了胶原蛋白海绵+鞍内钛网支撑+生物蛋白胶+腰大池外引流的分级修补方案；Esposito等[16]报道了鼻甲移植进行颅底重建方案； Leng等[17]使用垫片密封技术修补鞍底漏口，均取得了相应的手术效果； Kitano等[18]和Ahn等[19]使用鞍底硬膜缝合技术进行鞍底重建，也取得了相应的手术疗效。

各种修补方案各有优缺点[20-22]，胶原蛋白海绵+鞍内钛网支撑+生物蛋白胶+腰大池外引流的分级修补方案的优点是鞍内钛网支撑牢固，但放置过程中可能损伤海绵窦及其内部血管神经，术后钛网可能移位，且钛网为异物，易发生感染。鼻甲移植颅底重建取材方便、创伤小，但鼻甲黏膜没有血液供应，鼻甲骨质支撑不足。垫片密封技术颅底修补的优点是封闭牢固，但密封颅底的过程中需要用力，可能推挤和压迫海绵窦内神经血管，造成不可预料的损伤。鞍底硬膜缝合技术可将高流量脑脊液漏转变为中、低流量脑脊液漏，但操作耗时、缝针易损伤周围重要结构。

Hadad等[1]提出的带血管蒂鼻中隔转移黏膜瓣，供血动脉为鼻中隔后动脉，其为上颌动脉-蝶腭动脉的分支，走行位置固定、血液供应充分，黏膜瓣覆盖范围广泛，可修补前后方向从额窦后缘至斜坡、左右方向双侧眶纸板之间的巨大颅底缺损，在内镜下鼻腔内部直接获取，无须另做手术切口，取材方便，如手术需要，甚至可扩展到鼻底和鼻腔外侧壁，形成更为广泛的黏膜瓣。由于黏膜瓣巨大，供体区域黏膜瓣剥离广泛，术后不良反应大，如嗅觉减退、鼻腔粘连、结痂、鼻部感觉不适等(图4A)。由于手术初期即制作黏膜，对于术中未发生脑脊液漏的患者，造成了不必要的损伤。为解决这一问题，2011年Rivera-Serrano等[3]提出了补救黏膜瓣概念，即手术初期做黏膜瓣后方和上方切口，下方和前方切口暂时不做，黏膜瓣部分下翻，如术中发生脑脊液漏，则制作标准黏膜，若术中未发生脑脊液漏，则将黏膜瓣复位。这种方法的缺点在于：黏膜瓣上缘切口必须较长，否则黏膜瓣无法下翻，而较长的上部切口还是会影响嗅觉；即使上缘切口直到皮肤-黏膜交界处，黏膜瓣活动度仍然较差，犁骨及斜坡底部暴露不足；部分翻折的黏膜瓣影响手术通道空间，导致进出镜头和器械不便(图4B)。

图4 神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术改良补救黏膜瓣转变为经典带血管蒂鼻中隔转移黏膜瓣：4A为Hadad经典带蒂鼻中隔黏膜瓣；4B为Rivera-Serrano补救黏膜瓣；4C为本研究提出的改良补救黏膜瓣；4D为改良补救黏膜瓣转变为经典带蒂鼻中隔黏膜瓣

鉴于这种情况，本研究设计了改良补救黏膜瓣，黏膜瓣上缘切口只做鼻中隔后部，然后向下加做弧形切口，优点是：弧形切口前下端距离鼻腔顶部约2.5 cm，足以下翻黏膜瓣、暴露犁骨和斜坡底部；不影响补救黏膜瓣血液供应；下拉小黏膜瓣置于后鼻孔，不影响手术通道空间和正常手术操作；小黏膜瓣上方切口较短，不会影响嗅觉功能；若术中未发生脑脊液漏，则将小黏膜瓣直接复位，若术中发生脑脊液漏，则制作经典鼻中隔黏膜瓣，小黏膜瓣前缘切口处于黏膜瓣后外侧，不会影响黏膜瓣的整体作用(图4C、图4D)。

综上所述，神经内镜经鼻蝶入路垂体腺瘤手术中采用改良补救黏膜瓣技术，安全、可靠，缩短手术时间的同时，更好地保护嗅觉，减少了鼻腔术后并发症的发生。