关节镜手术治疗顽固性网球肘中缝合锚钉置入位置与临床功能相关性研究

孙铂林 李尚哲 李旭 杨珖 张海龙 鲁谊

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

顽固性网球肘，即肱骨外上髁炎，是以桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）肌腱退行性改变为主的常见疾病，其主要的损伤位置在ECRB的肱骨侧附着点。对于保守治疗后症状未明显改善，或对改善效果不满意者，可选择手术治疗[1-3]。目前常用的手术治疗方法包括ECRB起点切除、部分肱骨外上髁去除、环状韧带部分切除、局部神经灭活、神经减压、肌腱延长等[4-5]。Nirschl等1979年报道88例顽固性网球肘患者接受切开手术治疗后，85%症状完全缓解，12%症状部分缓解，仅3%无明显改善；33例网球运动员中有90%重返赛场[6]。Rosenberg和Henderson等报道，治疗顽固性网球肘术中清除病变组织后重新缝合肌腱，19例患者中18例疼痛明显缓解，术后恢复良好[7]。可见对损伤肌腱清创后的处理直接影响到患者的术后恢复效果。

近些年来，关节镜技术日益发展，现在经关节镜治疗顽固性网球肘技术也已逐渐普及[8-10]，其主要操作包括以刨刀或射频消融刀头去除肘关节外侧关节囊，显露ECRB在肱骨外上髁的附着点，彻底松解ECRB并进行清创，随后使用缝合锚钉对损伤ECRB一期缝合修复，可明显改善顽固性网球肘患者的术后功能恢复效果[11-12]。但由于ECRB的肱骨侧附着点位于肱骨外上髁的骨嵴处，该部位仅可通过切开手术暴露观察，受到关节镜通路位置的限制，常规关节镜手术操作中难以在镜下全程监视，完全依靠手术者的个人经验操作，因此存在缝合锚钉置入位置不佳的可能。且缝合锚钉一旦进入骨质，很难进一步调整位置。但到目前为止，由于缺乏相关研究，尚不明确此种情况是否会影响顽固性网球肘患者的术后功能恢复。

本研究对关节镜下治疗顽固性网球肘患者手术中缝合锚钉的置入位置及手术前后各功能指标进行综合评估，旨在通过对比分析，评估缝合锚钉位置是否对此类患者术后功能恢复存在影响，从而为临床手术操作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，2014年6月至2021年12月，我科室收治的顽固性网球肘患者，经临床确诊后行关节镜下手术治疗，镜下确认ECRB存在不同程度的损伤。

顽固性网球肘的诊断标准：慢性肘关节外侧疼痛病史，ECRB起点触压痛，被动旋前牵拉试验及抗阻伸腕试验阳性。入院前均进行6个月以上保守治疗，包括休息、物理治疗、口服非甾体类抗炎药物、支具固定等治疗后症状无改善或患者对症状改善效果不满意。所有患者在入院前3个月内均未行包括局部注射在内的有创治疗。体格检查包括肘关节外侧局部触压痛、抗阻伸腕试验阳性、被动旋前牵拉试验阳性。术前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示外侧肌腱不同程度损伤（肌腱退变，异常信号占据肌腱50%以上；肌腱部分撕裂；肌腱全层撕裂）[13-16]。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）年龄18～60岁；（2）术前诊断为顽固性网球肘，镜下确诊ECRB损伤；（3）经过6个月及以上保守治疗无效或对疗效不满意。

1.2.2 排除标准

（1）年龄＜18岁或者＞60岁；（2）3个月内有肘关节注射治疗史；（3）术前体检发现肘关节后外旋转不稳定及内翻不稳定；（4）肘关节活动受限；（5）肘关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、肱骨内上髁炎；（6）肘关节既往外伤或手术史。

1.3 手术方式

所有手术均由同一组医生完成。患者全麻侧卧位，上肢上止血带。常规消毒铺巾，首先建立后方软点入路（位于尺骨鹰嘴尖、桡骨头与肱骨外上髁围成三角形的中点）及后外侧辅助入路（软点入路的桡侧2 cm，平行于肱桡关节处）。镜头自软点入路进入肱桡关节后方进行观察，如关节内存在滑膜增生，则通过后外侧辅助入路以刨刀进行滑膜清理。进一步建立肘关节近端前内侧入路（肱骨内上髁前方2 cm，近端1.5 cm）与前外侧入路（肱骨外上髁前方、近端1 cm）。镜头自近端前内侧入路进入，判断外侧ECRB的损伤情况。使用刨刀对肌腱进行初步清创后以射频消融刀头将损伤肌腱位于肱骨外上髁的起点进行松解。然后通过徒手沿肱骨外上髁骨嵴经皮打入一枚直径3.5 mm双线锚钉。建立经此入路使用过线装置将锚钉的尾线穿过远端正常肌腱后引出体外，重复同样操作使得锚钉尾线以Mason-Allen方式分布于肌腱上，最后将缝线经过皮下打结缝合修复肌腱（图1）。

图1 关节镜下桡侧腕短伸肌肌腱缝合步骤

1.4 术后康复

患者术后长臂石膏屈肘30°中立位固定。1周后拆除石膏，佩戴网球肘拮抗支具。期间开始肘关节屈伸及前臂旋转活动，但避免握拳、抬腕及伸肘等主动活动。术后3周早期疼痛消失、活动度恢复后开始牵拉训练，术后6周拆除支具，在无痛的前提下逐步开始主动肌力训练。3个月后逐步恢复日常生活活动。

1.5 观察指标

1.5.1 临床观察指标

所有患者术前及术后3周、6个月随访时均以多种肘关节功能评分以及网球肘评分系统、肘关节活动范围综合评价肘关节功能，以疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）疼痛评分评价疼痛程度。

1.5.1.1 疼痛视觉模拟评分

使用一条标有10个刻度长约10 cm的游动标尺，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。测试时患者将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，医生根据患者标出的位置评出分数。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[17]。

1.5.1.2 梅奥肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）

该评分系统由美国梅奥诊所提出，由四部分组成，满分100分。其中疼痛占45分，患者无疼痛为45分，轻微疼痛30分，重度疼痛15分，严重疼痛0分，其轻中重程度根据VAS确定；肘关节伸屈活动范围占20分，超过100°为20分，50°～100°为15分，小于50°为5分；稳定性占10分，稳定为10分，小于10°的内外翻松弛为中度稳定5分，超过此角度为不稳定0分；日常生活功能占25分，包括梳头、进餐、个人卫生、穿衣、系鞋带5项，每一项可以完成得5分，以此累计[18]。

1.5.1.3 上肢功能评定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）

该评分应用于标准化的上肢功能评估，包括三个部分：核心部分用于评估上肢功能和症状，第二、三部分评估患者活动、工作能力。每项指标各对应5个等级的分值，即毫无困难（1分）、有点困难（2分）、中等困难但能做到（3分）、非常困难（4分）、无法做到（5分）。DASH值的计算方法是将30项指标的得分相加，然后按以下公式计算：DASH值=（30项指标得分总和-30）／1.20，使原始得分转化为0～100分，其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能极度受限[19]。

1.5.2 影像学评估

术后即刻三维CT评估缝合锚钉位置。考虑临床上难以对每一例患者拍摄完全一致的肘关节正侧位平片，本研究在术后即刻对患者进行三维CT扫描（扫描间距1 mm，像素512×512）。采集数据以STL格式输入MIMICS软件后进行三维重建。通过立体旋转确认标准冠状位与矢状位的角度，选择标准冠状位层面中内外髁最宽层面测量锚钉置入方向与通髁线的夹角，选择标准矢状位层面中双侧骨皮质最厚层面以肱骨外上髁骨嵴中点为圆心，5 mm为半径画圆。按照缝合锚钉的位置将所有患者分为两组：锚钉位置良好组（图2）为冠状位上锚钉角度与肘关节旋转轴成角在30°及偏差5°以内，并且矢状位上位于外上髁骨嵴顶点或偏差5 mm以内，其他情况进入锚钉位置不佳组（图3）。

图2 锚钉位置良好组CT冠状位和矢状位图像

图3 锚钉位置不佳组CT冠状位和矢状位图像

1.6 统计分析

应用SPSS 24.0统计软件，两组患者一般情况和术前、术后3周、术后6个月的DASH、MEPS、VAS评分比较，分类变量采用卡方检验或Fisher检验，连续变量组间差异采用Shapiro-Wilk检验，同一组不同时间差异采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。两名影像科专业医生独立评估锚钉位置，每名医生进行2次测量，间隔2周。观察者内和观察者间一致性评价使用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）进行评价，ICC＞0.90被认为是优秀；0.80＜ICC＜0.90被认为是良好；ICC＜0.80被认为是较差。

2 结果

2.1 患者一般情况

所有42例患者均于术前、术后3周和术后6个月进行随访，无一例失访。年龄为46.5±7.9岁（34～60岁）；男性28例（66.7%），女性14例（33.3%）；患侧右侧26例（61.9%），左侧16例（38.1%）；患侧为主力侧28例（66.7%），非主力侧14例（33.3%）；体质指数（body mass index，BMI）为23.9±3 kg/m2（19.7～29.1 kg/m2）；工作性质日常工作34例（81%），重体力劳动者8例（19%）；症状持续时间为15.7±10.6个月（6～36个月）。术前MRI显示外侧肌腱不同程度损伤（图4，A：肌腱退变，异常信号占据肌腱的50%以上；B：肌腱部分撕裂；C：肌腱全层撕裂）[13-16]。退变6例（14.3%），部分撕裂20例（47.6%），全层撕裂16例（38.1%）。术前体格检查包括肘关节外侧局部压痛、抗阻伸腕试验、被动旋前牵拉试验阳性。所有患者术后恢复良好，无一例出现肘关节活动受限、伤口感染、异位骨化等并发症。

图4 肌腱损伤情况

2.2 临床治疗效果

与术前相比，患者术后3周随访时VAS评分明显下降（P=0.002），MEPS评分、DASH评分无明显改善（P=0.273，P=0.366）。与术后3周相比，患者术后6个月随访时VAS评分、MEPS评分、DASH评分均有显著改善（P＜0.001）。见表1。

表1 临床治疗效果评价

2.3 分组比较结果

根据术后即刻三维CT评估缝合锚钉位置，将所有患者分为两组：锚钉位置良好组（n=24）和锚钉位置不佳组（n=18）。两组患者一般情况进行比较，各分类指标均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。两组患者术前和术后3周随访VAS评分、MEPS评分、DASH评分均无显著性差异（P＞0.05）。术后6个月随访，VAS评分、MEPS评分锚钉位置良好组优于锚钉位置不佳组（P=0.027，P=0.007），DASH评分两组无显著性差异（P=0.092）（表3）。观察者内和观察者间一致性评价，ICC分别为0.89和0.84，结果具有良好一致性。

表2 分组患者一般情况

表3 分组比较结果评价

3 讨论

本研究发现顽固性网球肘的关节镜下桡侧腕短伸肌清创缝合术效果良好；术后3周时，缝合锚钉位置良好组和位置不佳组的临床效果相当，术后6个月时，缝合锚钉位置良好组临床效果优于位置不佳组，可见锚钉位置会对患者功能预后产生影响。

顽固性网球肘由于保守治疗不佳，大多需要手术治疗，目前的治疗方案较多[20-24]。Nirschl和Petrone等的研究首次描述了切除ECRB肌腱起点的病变组织，术后85.2%的患者完全恢复活动[6]。Dunn等报道了83名顽固性网球肘患者接受开放手术治疗，术后84%的功能评分良好或优异。相较于开放手术治疗顽固性网球肘，关节镜下手术治疗显示出更明显的优势[4]。Bake等的研究显示顽固性网球肘经关节镜手术治疗后95%的患者症状得到明显改善，握力恢复到对侧的97%。术后平均2.2周即可恢复工作[5]。Li等的研究显示在ECRB肌腱清创的基础上对损伤ECRB通过缝合锚钉进行修复后在功能恢复上明显优于单纯ECRB肌腱清创患者[12]。本研究显示，顽固性网球肘的关节镜下桡侧腕短伸肌清创缝合术后恢复良好，VAS评分、MEPS评分、DASH评分均较术前明显改善（P＜0.05）。此外，本研究中未出现血管神经损伤的相关并发症。因此本研究与既往研究相符，再次证实关节镜下缝合损伤肌腱对于此类患者的恢复具有明显的临床意义。

但是本研究也发现，与切开手术不同，关节镜下使用缝合锚钉进行ECRB修复，由于技术手段的限制，镜下并不能清晰显露ECRB肌腱附着位置。虽然可以通过术中透视加以监视，但具体在临床实施中，一旦锚钉置入骨质，再进行位置调整则异常困难。因此在操作上更为困难，更加依赖于术者的主观经验，容易导致锚定位置偏离理想位置。本研究按照ECRB在肱骨起点的解剖位置进行三维立体评估，将42例患者分为两组，结果显示锚定位置不佳组有18例，占到本组患者的42.86%，由此证实术者的主观经验并不完全可靠。

此外，本研究中锚钉位置良好组与位置不佳组术后3周随访，各评分无显著性差异。在术后6个月随访时，锚钉位置良好组功能恢复更好。这可能是由于术后早期的保护及逐步开始康复训练，主动的肌力训练尚未开始，仅在术后1周拆除石膏后允许患者在拮抗支具保护且无痛的前提下进行一定的活动，因此可能的原因是两组间差异性未完全显示。到术后6个月，大多数患者已完全恢复正常活动，虽然两组均较术前明显恢复，但组间相比仍显示出一定的差异性，由此推测，置入锚钉的位置会对患者术后功能恢复产生一定影响，锚钉位置良好的患者术后功能恢复更好。

本研究存在一定的局限性。第一是回顾性分析，不可避免地会存在系统误差；第二是病例数量较少，可能会因为统计学误差影响结论；第三，研究中并未对肌力进行统计分析（只是在多个功能评分中有所涉及；第四，经CT评估锚钉的位置和检查者的经验有关，也可能对本研究结果产生一定影响。最后，6个月随访时间尚短。

4 结论

顽固性网球肘的关节镜下桡侧腕短伸肌清创缝合术效果良好；缝合锚钉位置对患者术后功能恢复具有一定影响。