创新引领泌尿外科高峰学科发展

张大宏，钱 麟,2，魏海彬,2

（1.浙江省人民医院泌尿外科 浙江杭州 310014；2.浙江中医药大学第二临床医学院 浙江杭州 310053）

当前，我们处于全面践行《“健康中国2030”规划纲要》的关键之年，如何结合自身的发展历程，把创新融入到健康中国的行动中去呢？我们作出如下的探索：始终坚持以“创新驱动”为核心，以临床需求为导向，在管理创新、手术创新、转化创新上深耕，紧跟时代脉搏。

1 学科管理创新

一个学科的培育，甚至需要几代人的传承；一名良医的培养，也是一个漫长的过程。我们十分赞同贺大林教授[1]的观点，做一名好医师，不但要学习哲学家的思维、科学家的敏锐、艺术家的灵气，还要培养政治家的口才、修成菩萨般的心肠、炼成运动健将一样的体魄。在学科管理上，必须进行相应的创新，才能培养出“多面手”的好医师。

1.1 亚专业分组目前国内大多数市级医院的泌尿外科医师人数在20 人左右，而规模相对大一些的省级医院或大学附属医院，泌尿外科医师人数30～60人。如何调动大家的工作积极性和工作效率，是值得所有学科管理者思考的问题。我们根据临床的需要、泌尿手术的特点，在浙江省省内最早提出并推行亚专业分组的管理模式，将科室细分为腔镜/肿瘤组、泌尿系结石组、下尿路疾病组。亚专业的分组布局，让大多数人在不同亚专业方向上下功夫，有效地避免了人员的重叠和浪费，让大家在不同的方向做精做细，成为名副其实的“专”家；同时，为亚专业组赋予更高的决策权、自主权。亚专业组组长及副组长等同于科室行政主任、副主任，可按专业组特点自主进行相应的专业规划及人员配置；亚专业组具有财务自主权，根据亚专业组情况进行奖金分配，充分调动大家的积极性。经过近10 年的发展，科室年门急诊人次及住院手术量快速攀升至8 万人次、6 000 例。

1.2 专病种分组针对亚专业分组的不平衡，我们进一步在亚专业组下面按病种分组，从而进行扁平化、细致化的学科管理，让每一个医疗组负责一个病种，从而让科室成员术业有专攻；科室里腔镜/肿瘤亚专业人数最多，因此，对腔镜/肿瘤组按照病种进一步，细分为膀胱癌医疗组、肾癌医疗组、前列腺癌医疗组、修复重建医疗组、肾上腺医疗组。在省内率先实行膀胱癌、肾癌、前列腺癌一体化全程管理模式，进行单病种系统化管理，做到专人专病专治。例如，前列腺癌全程管理团队为患者提供“一站式”诊疗服务，从前列腺癌早期筛查、靶向精准穿刺、达芬奇机器人微创手术，到术后尿控管理、勃起功能康复，以及化疗、放疗、新药临床研究等综合治疗；通过社区筛查、门诊体检、前列腺癌专病门诊、多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）会诊等方面，在术前、术中、术后进行跟踪介入，从而为患者提供“全生命周期”的统一的规范化健康管理。

2 手术技术创新

随着对解剖理解的加深及手术标准流程的推广，当代对泌尿外科手术进行原始创新已趋于瓶颈之势。因此，我们在原始手术的基础上，带领科室在肿瘤微创手术、重建手术、整形手术以及复杂二次手术方面进行优化创新。在泌尿系肿瘤中构建机器人及腹腔镜技术的创新诊疗体系，不仅在肿瘤精准控制方面具有明显优势，还在效应器官保留、功能保留和解剖重建上有明显效果。在保留肾脏的内生性肾肿瘤剜除术、腔静脉癌栓取栓手术、保留神经的前列腺癌根治手术、单机位全腔镜下肾盂输尿管癌根治手术、完全腔镜下膀胱癌根治+重建手术，特别是U 型原位回肠新膀胱手术，都进行了创新优化。目前科室已完成相关手术超过1.5 万例，其中机器人手术超过3 000 例。

2.1 膀胱癌根治手术创新开放性根治性膀胱切除术+原位新膀胱术是泌尿外科领域内最具有创伤性的手术之一。我们通过直线切割闭合器进行全腹腔镜下新膀胱制作，吻合钉包裹外置化，新膀胱中无钉内露，避免了继发性膀胱结石形成，安全高效。同时，将手术中精准解剖和与达芬奇机器人精细操作的优势相结合，利用U 型新膀胱简化新膀胱重建流程，手术时间大大缩短，新膀胱出血和漏尿减少，术后恢复快；由于输尿管游离少、最大程度保留输尿管血供以及6-0 单乔可吸收线连续缝合，输尿管新膀胱吻合口狭窄发生机率较小；术中最大程度的神经血管束（neurovascular bundle,NVB）保留和尿道前列腺周围功能结构保留，确保良好的尿控和性功能恢复。通过患者的随访研究证实，机器人辅助下膀胱癌根治+原位U 形回肠膀胱术具有创伤小、出血少、肠道功能恢复快、术后并发症较少、控尿效果好等优点，肿瘤根治效果与开放性手术具有可比性。

2.2 保留功能的前列腺癌手术创新传统的保留神经手术尿控不满意，也有通过后路、侧路、经膀胱等方式手术，但手术空间少，也不容易做到高质量保留，所以推广困难。我们经过多年的积累和临床实践，提出改良的前列腺癌根治手术，即通过前入路进行改良全筋膜内前列腺癌根治术，重点保留Retzius 间隙重要功能结构的前列腺癌根治术，以最大程度保留前列腺尿道周围功能结构，并通过全冷刀技术，避免电能量和hem-o-lok 对NVB 的损伤和破坏，同时不增加切缘阳性率。

2.3 肾癌手术创新根据肾脏的代谢特点，我们采用肾动脉球囊阻断和低温盐水灌注安全从容开展复杂性肿瘤保肾手术（如内生性肾肿瘤切除术、肾门肿瘤、双侧肾肿瘤、多发肿瘤、大肾癌的保留肾手术），开展孤立肾无阻断下（零缺血）肾部分切除术等。根据肾部分切除手术过程中肾动脉阻断特点，设计、改进肾血管阻断钳并已获得专利授权，可较好控制肾血流。通过肾部分切除的手术创新及改良，手术成功率高、肾功能保留满意、肿瘤复发率低。

2.4 其他手术创新一体位肾盂输尿管癌扩大根治术：传统的肾盂输尿管癌根治先做腹腔镜肾切除，然后在下腹部做小切口进行下段和膀胱部分切除，但手术位置深，暴露困难，所谓小切口并不小，有时还操作困难；也有先做经尿道电切术（transurethral resection,TUR）切除输尿管口，需要二个体位变化，操作麻烦；我们通过经腹腔路径、全腔镜下进行肾盂输尿管扩大根治切除（肾周筋膜外）及淋巴清扫，同时做经典的膀胱袖状切除缝合，一个体位即可完成手术，较为方便，通过扩大范围切除，不易损伤积水肾盂，减少肿瘤污染，手术效果好；机器人辅助手术通过腹直肌直线位放置Trocar 的方法，采用侧卧位、经腹腔路径，通过腹腔镜或机器人辅助手术，避免通过下腹部小切口或TUR 的方式来处理下段输尿管根治切除问题，避免改变体位甚至重新消毒铺巾的麻烦。机器人辅助通过腹直肌直线位放置Trocar，上下兼顾可及，单机位即可全程根治，避免重新DOCKING 的繁琐，使手术便利快捷，减少手术时间[2]。

腹腔镜或机器人辅助下膀胱阴道瘘、肠道阴道瘘等特殊瘘修复手术：我们通过经腹腔路径，充分游离膀胱和瘘口组织，进行大网膜衬垫、低张力创口缝合，补瘘成功率高；通过机器人辅助手术，手术精细，有效降低了再狭窄、瘘复发、修补失败率，患者术后恢复快，生活质量高，更易接受。

3 专利转化创新

我们潜心关注临床痛点，不断进行新技术、新方法、新器械的创新研发和转化。目前团队拥有国家发明专利及实用新型专利46 项，已完成多项转化。其中的强力防脱止血夹不仅提高夹持力，还解决了手术中大血管和管道结构夹闭滑脱后的出血问题，明显提高手术安全性，该成果以200 万元达成技术转让；人工膀胱和人工输尿管的转化将进一步推进膀胱和输尿管的组织工程重建，解决膀胱输尿管切除后的替代问题，有着极为广阔的应用前景。我们相信专利转化创新将助力于国内技术进步和产业发展。

3.1 强力防脱止血夹的研发腹腔镜手术需要止血夹来夹闭血管等其他管道结构，现阶段所用的止血夹存在滑脱风险，一旦滑脱，患者就有生命危险，我们在使用15 年的过程中虽仅仅偶有出现，但代价较大。如何加强夹子的防滑脱性能，最大程度提高安全性是永恒的课题；另外如何实现止血夹的可降解化，减少异物体内留存也是一道难题。

“强力防脱止血夹”将现有止血夹进行改进，即把夹子的外支做镂空处理，改造后的止血夹有很好的防滑脱功能，很大程度提高了现有止血夹的夹闭能力，最大程度提高手术安全性。该结构由于可以提高夹持力而弥补了可降解材料力量的不足，使止血夹走向可降解时代成为可能。目前已获三类医疗器械注册许可证，即将进入临床推广应用。

3.2 可降解管状人工输尿管支架管的研发输尿管支架管在上尿路手术中有着广泛应用，如结石、积水、畸形等。但现在临床上常用的输尿管支架管，在体内放置一段时间后都需要取出。二次手术增加患者的经济负担和心理负担，特别是许多男性在非麻醉状态下取出输尿管支架管时，经尿道操作会带来疼痛和不适。我们注意到传统输尿管支架管必须取出的问题，组织课题组讨论后，决定采用医用高分子材料，设计出可以吸收的输尿管支架管，避免二次取出给患者带来的疼痛和不适。《一种可降解管状人工输尿管》于2014 年获得专利授权，在研发过程中，课题组成员联合攻关，目前已完成了动物实验。将来若应用于临床，将给患者带来更多获益。

4 展望

近些年，各种新技术、新设备、新方法层出不穷、不断涌现。我国工业体系的更新换代，也为泌尿外科的创新提供了便利。随着我国工业体系的迭新换代，新时期的泌尿外科也在发生变化，从原来的粗犷型逐渐转化成现在的精准医疗，从以前的小科室也渐渐细化成现在的亚专业化，从原来的泌尿外科单学科也发展到现在集影像、病理、化疗、放疗、介入、核医学、分子生物学等多学科合作模式。学科布局、手术的优化创新、新型专利的推广应用，极大的促进了泌尿外科的学科发展，提高了泌尿外科医师的专业水平，同时也与当今患者的个体化、精准化的治疗需要相匹配。