18F-PSMA PET/CT 检查对前列腺癌根治术中盆腔淋巴结清扫的影响

董小鑫，贺大林，樊俊杰，蒋璋栋，王卓楠，谢宏俊，段小艺，李磊，吴开杰

（西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安710061；2.西安市第九医院泌尿外科，陕西西安710054；3.西安交通大学第一附属医院PET-CT 室，陕西西安710061）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术是早期PCa 的首选治疗。对于PCa 是否需常规术中开展盆腔淋巴结清扫（pelvic lymph node dissection，PLND）尚存争议[1]。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology,EAU）推荐对中高危 的 PCa 患 者 行 扩 大 PLND（extend PLND,ePLND）。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南和中国泌尿外科指南推荐对淋巴结转移风险＞7%的中危以及所有高危患者行ePLND。但实际工作中，根治术中行PLND 不确定的生存获益及潜在的围手术期风险，让国内外不同中心临床开展的情况差异较大。

新的分子影像显像手段有助于改善PCa 的精准分期，以更好地协助诊疗方案的制定。前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）是特异性表达于前列腺上皮的膜抗原蛋白，基于不同核素标记的PSMA 的正电子发射计算机断层显像（PET/CT）较传统影像学检查在PCa 原发病灶、淋巴结转移灶及骨转移灶的检测方面具有更高的灵敏度和特异度，我院于2019 年初开展了18F 标记的PSMA PET/CT 显像新技术用于PCa 精准分期，同样观察到了这方面的优势[2]。本研究回顾性分析了2016 年1 月-2020 年12 月在我院行机器人辅助腹腔镜PCa 根治术的患者临床病理资料，对比分析开展18F-PSMA PET/CT 技术前后、患者有无行该检查、及该项检查淋巴结阳性显影对PLND 开展与否及术后病理结果的影响，并探讨其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性临床研究，通过查询我院的病历系统，共筛选出744 例于2016 年1 月-2020 年12 月在西安交通大学第一附属医院尿泌外科被诊断为PCa 并接受了根治性前列腺切除术的患者纳入本研究，年龄51～85 岁，平均（67.25±10.42）岁。 临 床 分 期T2、T3a、T3b、T4 分 别 为524 例（70.4%）、163 例（21.9%）、46 例（6.2%）、11 例（1.5%）。Gleason 评分6 分、7 分、8～10 分分别为221例（29.7%）、359 例（48.3%）、164 例（22.0%），术前接受新辅助治疗67 例。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①通过前列腺穿刺活检或电切术病理诊断为PCa；②身体状态良好，无严重心肺疾病；③术前影像学检查（89 例患者自行选择18F-PSMA PET/CT 检查）排除骨转移及其他远处转移。排除标准：①术前病例资料不全；②术后随访资料不完整。

1.3 手术方法所有患者均采用达芬奇手术机器人系统（Da Vinci Si）行经腹腔途径机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy ，RARP），术中行PLND 患者清扫范围：近端为输尿管跨髂总血管处，远端为旋髂静脉，外侧以生殖股神经为界，内侧至髂内动脉及闭锁的脐动脉，下至闭孔神经下方淋巴组织，并自髂外动-静脉外侧清扫Marcille 淋巴结。对于18F-PSMA PET/CT提示淋巴结转移的部位重点清扫，获取标志性淋巴结。

1.4 图像判读与SUV max 测量18F-PSMA PET/CT成像结果分别由2 名经验丰富的PET/CT 专业医师进行双盲判读。阳性病灶定义为前列腺局部核素摄取明显增高或核素浓聚。 SUVmax 是指PET 在扫描时的病灶对于PSMA 的最大标准摄取值，病灶放射性摄取值的定量指标，等于单位体积病变组织显像剂活度与显像剂注射剂量的比值，通过手动勾画感兴趣区(region of interest,ROI)获得SUV max。勾画时尽量避开尿道和精囊腺,病灶中央不超过其边缘位置,面积选取为50～150 mm2,对每个病灶选择上下连续3 个层面,计算平均SUV max,勾画ROI,得SUVmax[3]（图1）。

图1 具代表性。系7 岁男性患者，tPSA22ng/mL，MRI 阴性。前列腺穿刺活检病理示腺泡腺癌，Gleason 评分为4+3=7。18F-PSMA PET/CT：PCa（左侧外周带），左侧髂外淋巴结转移。术前诊断：PCa（T2N1M0）。行PCa 根治+盆腔淋巴结清扫术，术后病理：PCa，“左盆腔”1/4 个淋巴结可见癌转移,“右盆腔”3 个未见癌转移。

图1 前列腺腺泡腺癌患者F-PSMA PET/CT 成像图

1.5 观察指标计算开展18F-PSMA PET/CT 技术前后PLND 情况及比率；开展18F-PSMA PET/CT 技术后行检查和未检查组PLND 情况及比率；18F-PSMA PET/CT 检查阳性和阴性组PLND 情况及比率；18F-PSMA PET/CT 淋巴结阳性显像对PLND术后病理结果的影响。

1.6 统计学分析资料采用SPSS 18.0 统计软件处理，检验水准α=0.05。描述性统计结果以频数(f)或均数土标准差（±s）表示；两独立组间率的比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率检验；多个独立组间率的比较采用χ2检验，两均数的比较采用两独立样本t检验。

2 结 果

2.1 开展18F-PSMA PET/CT 技术前后根治术中行PLND 百分率比较统计近5 年我院开展RARP 手术患者资料，其中在开展18F-PSMA PET/CT 技术前完成RARP 手术366 例，其中109 例（29.8%）行PLND，开展该项技术后完成RARP 手术378 例，其中142 例（37.6%）行PLND，两组差异有统计学意义（P=0.025,表1）。

表1 开展18F-PSMA PET/CT 技术前后PLND 百分率的比较 [例（%）]

2.2 开展PSMAPET/CT 技术后根治术中行PLND百分率的比较开展18F-PSMA PET/CT 技术后总共完成RARP 手术患者378 例，其中289 例患者并未选择该项检查，仅88例（30.4%）行PLND，而行该项检查的89例患者中有54例（60.7%）行PLND，淋巴结清扫率显著高于未行检查组，差异有统计学差异（P＜0.001，表2）。

表2 开展18F-PSMA PET/CT 技术后PLND 百分率的比较 [例（%）]

2.3 术前18F-PSMA PET/CT 检查阳性和阴性组根治术中PLND 百分率的比较术前18F-PSMA PET/CT 检查提示盆腔淋巴结阳性显像患者淋巴结清扫率（94.2%）显著高于检查阴性患者（52.8%），差异有统计学意义（P=0.002，表3）。

表3 术前18F-PSMA PET/CT 检查阳性和阴性组PLND 百分率的比较 [例（%）]

2.418F-PSMA PET/CT 检查淋巴结阳性对术后淋巴结病理阳性结果的影响术前18F-PSMA PET/CT 检查提示盆腔淋巴结阳性显像术后淋巴结病理阳性率（43.7%）显著高于检查阴性（0%）组，差异有统计学意义（P=0.001，表4）。

表4 PLND 患者术前PSMA PET/CT 检查结果和淋巴结病理结果情况 [例（%）]

3 讨论

按2018 年GLOBOCAN 统计，在世界范围内PCa发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2 位，仅次于肺癌[4]。我国PCa 的年龄标化发病率也呈逐年上升趋势[5]。对于早期局限性PCa，根治术可以明显改善患者寿命及生存质量，被认为是其治疗的金标准[6]。PLND 被公认为是判断盆腔淋巴结有无转移的“金标准”，可对判断患者预后及选择恰当的辅助治疗方案提供重要信息，但国内外对于PCa 根治术中是否行PLND 还存在较大的争议。

常规的影像学检查如CT、MRI 等对PCa 淋巴结转移病灶检测的敏感性和特异性有限，因此,需要一种新的影像显像手段来提高对病灶检测的准确性。近年来，己有多种靶向PSMA 的显像剂相继问世并被加以研制及应用，其中又以18F 标记的PET/CT 显像剂18F-PSMA 在PCa 的应用最具代表性。目前己有的研究显示，18F-PSMA 作为一种以PSMA 为靶点的新型PET/CT 显像剂，与68Ga-PSMA 相比有多个优点，如半衰期更长、图像分辨率更高及膀胱放射性活度非常低等[7]，其在PCa 中的临床应用仍需要进一步探讨。我院医学影像科于2019 年引进并在国内率先开展了18F-PSMA PET/CT 技术,截止2020 年底，已累计完成数百例。

本研究通过对比研究开展18F-PSMA-PET/CT技术前后的数据以及开展该技术后有无进行该项检查患者的结果，分析其对PCa 手术治疗的影响。发现开展18F-PSMA PET/CT 检查确实可以影响PCa 根治术中PLND 的比例，尤其是影像学盆腔淋巴结转移的患者。而针对这类患者行PLND 术后病理证实有盆腔淋巴结转移的概率也显著升高，说明术前PSMA PET/CT 检查是影响术者在术中抉择行PLND的重要影响因素之一。当然该项检查开展后PCa 根治术中PLND 的比例升高的可能原因还包括：近年指南推荐高危PCa 患者要行PLND，更多的医生越来越重视；另一方面也可能整体PCa 根治术水平提高，术者更愿意也更有充裕时间行PLND 有关。

由于绝大多数PCa 患者行ePLND 阳性率并不高，且淋巴结清扫与否目前尚无大宗的临床研究数据证实其对患者术后生存预后的改善有帮助，所以实际工作中有一部分外科医生在PCa 根治术中不愿意开展PLND，特别是对于术前身体条件差、基础疾病多、高龄、预期寿命不长的患者，术者会选择放弃行淋巴结清扫，以减轻手术创伤、缩短手术时间、术中出血和术后恢复时间等。而开展PSMA PET/CT 检查，可让术者在患者术前更为精准地判断患者有无盆腔淋巴结转移，继而进行精准清扫，即PSMA PET/CT 检查阳性或可疑的患者，我们积极做ePLND，而PSMA PET/CT 检查阴性的患者，避免做PLND。但限于本研究是回顾性研究，样本量太少，我们无法准确地评估。72 例阴性患者中多数患者高危因素均大于等于2 个（即PSA＞20 ng/mL 或T≥2c 或GS≥8）且一般情况较好，因此，术者可能基于指南推荐更倾向于术中同期行PLND。同样，有研究纳入757 例术前接受PSMA PET/CT 检查并接受RARP+ePLND 患者，其中186 例患者出现淋巴结转移。BRIGANTI 2017、MSKCC 和BRIGANTI 2019 三种模型的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.70,0.71 和0.76，而加入PSMA PET/CT 结果会增加该模型的净获益，改善了模型的预测价值[8]。

此外，目前用于PCa 的PSMA 显像剂多为68Ga-PSMA-11，而18F-PSMA-1007 具 有 与68Ga-PSMA-11 或68Ga-PSMA-I&T 类似的诊断和指导治疗的潜力[9]，能够更加准确地对PCa 进行诊断及分期，以及区分局部复发病灶和淋巴转移[10]。18F-PSMA-1007的应用也表现出较高的灵敏度，其对小至1mm 的淋巴结检测灵敏度可达95%[9]。GIESEL 等[11]将18FPSMA-1007 PET/CT 检测出的阳性盆腔淋巴结与组织病理学进行对照，研究显示PET/CT 检测盆腔淋巴结转移的灵敏度为94.7%，特异性为100%，其中包括直径约1 mm 的淋巴结。

总之，PSMA PET/CT 显像技术的引入为PCa 精准诊断带来了革命性的变化，其在肿瘤定位、局部分期、术后生化复发、转移检测和指导治疗等多个方面都展现了良好的应用前景。本研究证实18F-PSMA PET/CT 检查会影响PCa 根治术中PLND 的开展，特别是围绕盆腔转移性淋巴结的“精准PLND”，具有较高的临床指导价值。因此，对于有经济条件的中高危PCa 患者术前常规开展该项检查，特别是设计开展前瞻性研究，去进一步证实其与术中是否行PLND 及清扫病理结果的关系有着重要的学术价值。