双通道脊柱内镜在颈椎胸椎疾病手术中的应用

祁磊 史桂东

随着脊柱微创手术的发展和病人对快速康复的需求，以脊柱内镜手术为主的精准微创技术的临床应用愈来愈普遍，双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy，UBE)逐渐成为治疗腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症和腰椎间盘突出症等疾病的有效治疗方式。UBE技术组织损伤小、恢复快、效率高和围手术期并发症发生率低[1-3]。与单轴脊柱内镜系统不同，UBE手术具有观察通道和工作通道，器械内镜独立，手术视野较大，手术操作效率较高，而且UBE技术需要相对较短的学习时间和较为平滑的学习曲线[4]。随着UBE技术的日趋成熟并广泛应用于临床，其已不再局限于治疗腰椎疾病，目前UBE技术也可应用于神经根型颈椎病，脊髓型颈椎病，胸椎管狭窄症，胸椎间盘突出症等颈椎胸椎疾病的手术治疗。

一、UBE在颈椎病手术中的应用

神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病是颈椎病中最常见的类型。如果保守治疗无效，手术治疗是缓解症状的重要方法。

1、神经根型颈椎病的UBE手术治疗：神经根型颈椎病最常用的手术方式是颈前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)以及颈椎后路椎间孔成形术。对于颈椎退行性疾病所致的神经根型颈椎病，ACDF可以获得良好的临床疗效。由于ACDF需要切除椎间盘并进行椎间植骨融合，因此牺牲了部分颈椎的运动功能。此外，颈前血管、神经和食管的损伤也是ACDF手术的并发症。在某些病例，颈椎后路椎间孔成形术可以提供进行椎间孔区狭窄或椎间盘突出的直接处理而不需要额外切除和融合椎间盘。颈椎后路椎间孔成形术，可以很好地显露神经根，避开颈前重要的神经、血管和食管等脏器，避免内植物相关并发症，保留颈椎运动节段，减少邻近节段退变，而且比ACDF花费更低[5]。颈椎后路椎间孔成形术经历了开放时代、显微镜时代[6-7]。Ruetten等[8]报道了一种新的内镜技术，应用6.9 mm的内镜行颈椎后路椎间孔成形术治疗颈椎外侧椎间盘突出。近年来有学者将UBE技术应用于颈椎后路椎间孔成形术。该技术常见的适应证包括后外侧椎间盘突出、椎间孔狭窄等。Park等[9]报道了14例病人应用UBE技术行颈椎后路椎间孔成形术，疗效满意，从而认为该技术是颈椎椎间孔内椎间盘突出的替代解决方案。结合文献和我们的工作实践，该术式在术中取颈椎屈曲，头高脚低俯卧位，使目标间隙尽量与地面的垂线夹角不要太大，便于后续UBE技术的操作。Park在文献中描述定位主要依靠C臂机正位透视，应用两枚细针在皮肤表面间隔2 cm插入，在关节突关节表面(V点外侧)汇合，透视无误后，进行工作通道和观察通道的建立。在手术中，我们更多地采用侧位图像，侧位图像对工作通道和观察通道与椎间隙的关系显示更加直接，从而使两个通道不会过于偏头侧或者尾侧，而增加后续操作的难度。旁开距离一般距离棘突中央2 cm左右。颈椎后方的侧块关节表面平坦，与椎板延续，比腰椎更容易建立操作空间。与腰椎不同，颈椎椎板间台阶感不很明显，且进入椎板间有损伤脊髓的风险，必须术中再次透视定位。应用磨钻和超薄椎板咬骨钳，进行上位椎板下缘，侧块内缘和下位椎板上缘的切除，一般来说，上位椎板下缘切除范围大于下位椎板上缘，侧块关节切除不超过50%(约5 mm)，显露神经根，去除突出的椎间盘，可以应用精细的磨钻磨除部分增生的骨赘，从而达到神经根的完全减压。为了维持关节突关节的稳定，关节突的切除和关节囊的剥离需要限制在50%以内[10]，有学者为了尽量保留关节突关节探索了新的入路方式，Song等[11]介绍了UBE的颈椎倾斜潜行椎间孔成形术，最大限度保留关节突关节，不同于常规椎间孔成形术，术者站在病损的对侧，皮肤切口沿着棘突的侧缘进行，然后在V点附近操作，可以做到椎间孔的潜行减压成形，能够最大限度保留关节突关节和减压椎间孔区域。Kim等[12]对单通道内镜、UBE和显微镜下的微创后路颈椎椎间孔成形术的影像学和中期疗效进行了比较，发现三种类型的手术均取得了良好的临床疗效和足够的椎间孔区域的扩大，相较显微镜组，两个内镜组均显示了更大的关节突关节潜行减压的倾斜角度和更低的关节突切除率。

在进行颈椎椎间孔成形术时，熟悉颈椎神经根及其周围组织的解剖，利于在镜下进行神经根的减压，颈神经根与椎间盘的位置关系大致分为：肩上，前方，腋下和无接触。多数椎间盘位于神经根的腋部，所以术中神经根腋部的探查尤为重要[13]。此外，由于颈神经根由内上向外下走行的特点，在神经根减压过程中，上位椎板下缘骨质需要比下位椎板上缘骨质切除的多些[14]。

2、脊髓型颈椎病的UBE手术治疗：对于脊髓型的颈椎病，根据压迫的来源，性质和节段的多少可以选择颈椎前路手术和颈椎后路椎管扩大成形或椎板切除融合术。颈椎前路手术的利弊此前已描述，颈椎后路手术能够达到广泛的减压，但会引起后方颈部肌肉的损伤，导致颈椎生理曲度的改变，产生术后的轴性症状，发生率可达28%[15]。 相对于颈椎的这些传统手术，脊柱内镜的优势有正常结构的保留，更少的术中出血，快速的术后康复和运动节段的保持。近年来，单通道内镜在脊髓型颈椎病手术中做了大量的尝试[16-18]。UBE技术的单侧入路双侧减压在腰椎管减压手术中应用较多，但由于在颈椎手术中的高挑战性，目前报道较少。该技术的适应证包括，因黄韧带肥厚导致的颈椎管狭窄，颈椎管狭窄合并椎间孔狭窄和颈椎管狭窄合并后纵韧带骨化(OPLL)。但对于颈椎不稳，OPLL超过50%，多节段颈椎管狭窄，中央型颈椎间盘突出应慎重。Kim等[19]介绍了应用UBE进行单侧入路双侧减压治疗脊髓型颈椎病的方法，病人为C5/6/7颈椎管狭窄导致的脊髓型颈椎病。病人全麻俯卧位，颈椎屈曲，每个间隙的减压需要两个切口，两个相邻的间隙可以共用一个切口，皮肤切口在正位片上位于椎弓根内缘线(大约距离中线2 cm)，采用右侧入路是为了兼顾右侧椎间孔成形，头侧为工作通道和尾侧的观察通道距离椎间隙中线各1 cm。与颈椎椎间孔成形术的定位方法和工作空间的建立类似，应用金刚砂头磨钻磨除同侧C7椎板的外层皮质，保留棘突和对侧椎板外侧皮质，经椎板下磨除对侧椎板内板至对侧关节突内缘。进一步沿着双侧关节突关节内缘磨除两侧的内板。 可以将C7内板磨除后很薄的内层骨质连同C7/T1黄韧带整块切除，然后逐个向近侧减压，完成椎管的减压。

脊髓型颈椎病后路UBE减压存在的缺点包括学习曲线比较陡峭，手术视野有限，灌流压或手术器械可能对受压脊髓的损伤。为了避免并发症，可以应用术中电生理监护，在切除椎板和黄韧带时，采用整块切除的模式，减少脊髓损伤的风险。需要保持出水通畅，灌流压不要超过30 mmHg。术后常规放置引流，预防硬膜外血肿。考虑到UBE在脊髓型颈椎病治疗的手术风险较大，目前也没有颈椎内镜减压与颈椎后路传统手术在治疗脊髓型颈椎病的长期临床和影像学随访结果比较，我们建议在开展此类手术时，应该慎重。同意Kim的观点[19]，针对脊髓型颈椎病在考虑后路颈椎内镜手术前，应该优先考虑传统颈椎后路手术，避免手术中不能达到足够的减压，该技术需要在病人中有选择地应用，最好是1～2个节段的狭窄。对于多节段的颈椎管狭窄，还是应用传统的颈椎后路减压手术为宜。

二、UBE手术治疗胸椎疾病的探索

胸椎椎管狭窄症的常见病因有：胸椎黄韧带骨化(ossified ligamentum flavum in the thoracic spine，T-OLF)，胸椎间盘突出(thoracic disk herniation，TDH)，OPLL，对于已经出现脊髓损伤而保守治疗无效的胸椎疾病病人，手术减压常常是必要的[20]。目前，治疗TOLF的手术方式主要是开放性手术，包括胸椎全椎板切除术和胸椎椎板成形术等[21]。胸椎全椎板切除术可以达到完全的脊髓减压，该术式已成为治疗TOLF的标准手术之一。该手术会损伤胸椎的后方正常结构，手术的创伤较大，并发症较多。随着脊柱内镜在治疗颈椎和腰椎领域取得良好的效果，其在治疗胸椎疾病中也逐渐开展起来，主要用于治疗TOLF和胸椎间盘突出[22-23]。

随着UBE技术的发展，有学者开始将其应用于TOLF所致的胸椎管狭窄症，我们也做了一些探索。Kang等[24]介绍了UBE技术进行了TOLF减压术，探讨其适应证、优点、可能出现的并发症及克服并发症的方法。术中病人取全麻俯卧位，通过正位透视确认间隙，两个切口分别在横突上缘线上下各1 cm，距离中线1 cm。我们采用的体表定位方法是尽量让目标间隙与地面垂直，椎板下缘线和椎弓根内缘线交点上下各1.5 cm切口。在椎板表面和关节突表面建立操作空间，应用金刚砂头磨钻进行同侧的椎板部分切除和对侧椎板的潜行减压，应用小磨头将黄韧带骨化(OLF)磨薄，四周显露完全而使OLF游离，分离与硬膜的粘连将其整块切除。在临床实践中，OLF的远近端显露可以通过头尾侧椎板切除到硬膜囊而实现。对于单侧的OLF，我们采用对侧入路的方法，潜行切除OLF，可以最大限度保留关节突关节，对于双侧OLF，则采用左侧入路双侧减压的方式进行，双侧未融合OLF，在中线附近可以发现分界线，双侧融合OLF建议在中线附近磨透，将左右侧的OLF分别游离去除。OLF合并硬膜骨化是脊柱内镜的相对禁忌证，术前仔细阅片，如果CT发现有双轨征，逗号征，桥梁征等征象，则怀疑有硬膜骨化，建议传统手术[25-26]。如果术中发现硬膜骨化，建议采取漂浮法处理，以防止因为脑脊液漏出现类脊髓高压等并发症。

外侧和旁中央胸椎间盘突出刺激神经根可引起胸痛等症状，我们应用极外侧入路做了一些探索，以椎间隙水平线(根据突出位置可以远近调整)和椎弓根外缘3～4 cm的垂直线相交，上下各1.5 cm切口，术中需要磨除关节突关节的外缘，从而显露硬膜囊的外缘，可以在此区域寻找突出的椎间盘，通过对椎间孔的成形，有可能处理更靠中央的胸椎间盘突出。

但由于胸椎疾病的发病率较低，胸椎解剖结构的特殊性，胸椎手术难度较大以及脊髓损伤的风险高等原因，尽管脊柱内镜对后方结构的保护较好，能够减轻和防止术后节段不稳定和延迟性后凸，但对于胸椎疾病内镜治疗的安全性和有效性方面一直存有较大的争议，需要有开放手术和内镜手术经验的医师审慎开展。