双通道脊柱内镜和椎间孔镜的特点

蒋毅 左如俊

由于科技的不断进步，人们对于医疗技术微创化的需要也日趋迫切，外科手术技术微创化、内镜化是必然趋势。全脊柱内镜技术与传统的脊柱外科开放手术比较，手术创伤小，术后恢复快，临床疗效好。目前，国内发展最为普及的是经皮单通道脊柱内镜技术，但因为内镜与工作通道一体的限制，内镜观察范围不足，且其手术操作器械细小，活动范围受限，工作效率低下。近年来单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy， UBE)技术再次进入人们的视野。

一、脊柱内镜手术发展历程

在目前脊柱内镜全程监视下手术操作技术出现之前，早在上世纪80年代就提出的经皮髓核切除术基础上，将关节镜引入腰椎间盘突出症的手术治疗[1]。Forst等[2]在传统腰椎间盘开窗手术中使用其研发的Hausmann-Forst内镜系统对手术节段椎间隙和残留髓核进行观察。自此之后脊柱内镜技术不断发展，1996年Kambin[3]尝试在关节镜辅助下采用单侧入路两个通道或双侧入路两个通道的方式治疗腰椎间盘突出症，De Antoni等[4]对单侧入路两个通道的关节镜下间盘切除技术进行了改良，并首次详细系统地描述了UBE技术。Yeung等[5]研发了将光源、内窥镜、灌洗系统、工作通道高度集成为一体的脊柱内窥镜(yeung endoscopic spine system，YESS)，并提出YESS手术技术。YESS技术属于间接减压技术，对于脱垂型间盘突出、侧隐窝狭窄、中央管狭窄及椎间孔狭窄等疾患的疗效并不理想。针对上述不足2003年Hoogland等[6]研发了TESYSS(the transforaminal endoscopic surgical system)脊柱内镜系统，对YESS技术进行了改良，在术中引入了环锯对上关节突进行骨性成形。这一技术改变极大地扩展了椎间孔镜技术的应用范围。Choi等[7]首次报道了经椎板间入路应用YESS脊椎内镜系统治疗L5-S1椎间盘突出。Soliman[8]在前人的基础上再次改良了UBE技术，在术中使用泵灌洗系统进行手术，并将其定义为灌洗下内镜椎间盘切除术。

二、UBE手术技术特点

UBE减压技术是一种不受工作通道或刚性工作管道限制的经皮内镜技术。它通过棘突旁的两个小的手术切口完成，一个切口用于内窥镜和生理盐水灌注，另一个用于手术器械通过和生理盐水流出。通过连续的生理盐水冲洗和高清内窥镜，可在清晰和放大的内镜视野下进行精准的神经减压。UBE减压技术可用于椎板间入路，亦可用于椎间孔入路，可根据病变位置的不同进行选择，目前在椎板间入路下应用UBE减压技术最为普遍。

第一个通道通常定位于患侧病变节段上位椎体椎板下缘与棘突旁开1 cm处，于此点垂直向下做1 cm切口并逐层扩张至椎板下缘，应用骨膜剥离子向关节突关节方向钝性剥离椎板间软组织至关节突关节内侧缘以制造工作腔室。再于此切口近端2～3 cm处做第二个手术切口放置内镜[9]。也有学者选择患侧中线旁开1 cm或尽量邻近棘突，与手术责任节段的上下终板投影交接处设计两个通道[10-11]，但两个通道之间的距离应维持在大约2 cm，并可根据病人的身高与手术节段调整[11]。我们习惯于使用手术责任节段上下椎体患侧椎弓根的内下缘与内上缘作为两个手术切口的定位标记点，UBE减压手术两个通道的设计应根据病人病变的不同病理类型作适当调整，例如在脱垂型间盘突出的病人应根据间盘脱垂的位置适当地向近端或远端调整工作通道位置，以便于术中内镜观察与手术操作。在制造工作腔室前，我们常先同时置入近端内镜穿刺鞘与远端剥离子，并在C臂机定位下于手术节段上位椎体棘突与椎板下缘交汇处进行交叉会师，在剥离子触碰到内镜穿刺鞘后再应用剥离子钝性剥离椎板间软组织制造工作腔室，这样有利于迅速建立内镜与操作器械之间的三角关系，降低置入内镜后无法寻到手术操作器械的几率，提高手术效率。Soliman[8]认为，术中生理盐水灌注压力应维持在30～60 mmHg，其他学者认为应维持30 mmHg或以下[9-11]。术中内镜观察通道与手术器械作操通道可根据情况而交换位置。UBE技术的镜下减压操作与传统显微镜下脊柱减压操作类似，但在做骨性减压时应避免使用骨刀作大块切除，而应碎块化切除骨组织。这样既方便从软性操作通道内取出切除的骨块，又可降低一次性过度骨性切除导致的医源性不稳的发生。

UBE减压技术与单通道减压技术相较具有以下优势与特点：(1)UBE技术使用常规的关节镜及手术器械即可完成实施；(2)UBE技术的内窥镜与手术器械分属不同的两个通道内，两者均可独立运动；(3)UBE技术的脊柱减压过程与传统显微镜下脊柱减压操作相似，无需像单通道减压技术进行特殊的培训；(4)UBE技术由于操作通道没有刚性工作套管的限制，可以使用尺寸较大的常规手术器械。

三、单通道手术技术特点

单通道脊柱内镜技术经过二十余年的发展，目前对于腰椎间盘突出及退变性腰椎管狭窄的治疗均取得了良好的临床疗效[12-13]。单通道脊柱内镜技术的实施需使用在内窥镜中嵌入了操作通道与灌洗通道的特殊脊柱内镜系统，并配合一系列专属操作器械。单通道脊柱内镜技术只需一个7～10 mm的小手术切口即可完成。在治疗腰椎退行性疾病中，单通道脊柱内镜技术有经椎间孔和经椎板间两种手术入路。经椎间孔入路更有利于处理椎间孔狭窄及极外侧型腰椎间盘突出症，而经椎板间入路更有利于处理由于椎管背侧结构病变导致的椎管狭窄，并可完成单侧入路双侧减压。对于单纯的旁中央型椎间盘突出、侧隐窝狭窄术者可根据个人习惯和熟练程度在两种入路中进行选择。

1.经椎间孔入路:单通道脊柱内镜经椎间孔入路有YESS和TESSYS两种技术，这两种技术各有优劣[5，7]。YESS技术是一种Inside-Outside(先进入椎间盘再退入椎管)的间接减压技术，更适用于包容型间盘突出于盘源性腰痛疾病的手术治疗。TESSYS技术是一种Outside-Inside(先进入椎管再处理椎间盘)的直接减压技术，对于脱垂型间盘突出、侧隐窝狭窄、中央管狭窄及椎间孔狭窄等疾病的处理更加有效。YESS技术为将工作套管通过椎间孔直接置入间盘内，其定位及穿刺路径需尽量与间盘间隙平行。而TESSYS技术的定位和穿刺路径更加头倾与间盘间隙形成夹角，同时在工作套管进入椎间孔前，需先行使用环锯对上关节突腹侧进行部分切除扩大椎间孔面积，这种远离出口神经根的穿刺方式和对椎间孔的扩大处理，能够有效减少工作套管置入过程对出口神经根的骚扰。两种技术都是通过椎间孔区域来完成。

TESSYS技术的实施可选择侧卧位或俯卧位，麻醉方式多选择局部浸润麻醉配合静脉镇静。对于穿刺点的选择应根据病人体型及疾病的病理类型作个性化制定。有学者就非脱垂型腰椎间盘突出症的穿刺点选择做了相应研究，认为L1-S1五个节段其穿刺点的后正中线旁开距离分别为8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.2～14.5 cm、12.5～15.6 cm、13.3～16.2 cm，且该距离受病人个体形态的影响[15]。

为确保手术安全，穿刺及置入工作套管的过程应在C臂机监视下完成。当穿刺达到靶点后更换导丝，并沿导丝方向根据所选择内镜系统工作管道的直径作纵行皮肤切口。之后使用逐级扩张套筒对软组织进行钝性分离，并根据不同的内镜系统使用逐级环锯或镜外可视环锯进行上关节突的腹侧成型，直至工作套管和内镜能够顺利进入椎间孔并观察到盘黄间隙，其间可使用镜下Kerrison枪钳、磨钻对上关节突腹侧骨组织进行再次切除。当盘黄间隙被暴露后切除部分黄韧带以显露走行神经根，探查神经周围致压组织并彻底切除以完成神经周围减压。

2.经椎板间入路:椎板间窗是人体后方进入椎管的天然窗口，从L5-S1至L1-2节段，椎板间窗宽度椎间减小而高度逐渐增加，且L5-S1椎板间窗与L5-S1椎间隙几乎位于同一水平[16]。因此单通道脊柱内镜经椎板间入路尤为适合于治疗L5-S1节段的腰椎退行性疾病。

经椎板间入路的单通道脊柱内镜技术的定位穿刺取决于椎板间窗相对于椎间隙的位置及病变的病理类型。病人体位多采用俯卧位，麻醉方式多选择全麻。定位后垂直于定位点切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口大小取决于工作套管的直径。做好切口后直接置入逐级扩张套管和工作套管，并用C臂机透视确认工作套管位置。置入内镜后需对椎板间窗进行软组织剥离暴露黄韧带，可根据手术需要暴露椎板间窗上下缘及关节突关节内侧缘。打开黄韧带最常用的方法是在椎板间窗的头端外侧边缘直接用篮钳剪开并切除黄韧带[17]。也有学者直接盲视下使用导丝和逐级扩张的方式在C臂机透视引导下建立工作通道并打开黄韧带[7]，这种方法虽然减少了黄韧带的侵袭，但存在神经损伤的风险。后来Kim等[18]提出在内镜直视下使用斜面工作套管直接劈开黄韧带，或使用钝性剥离子直接劈开黄韧带[19]。尽管有研究表明，黄韧带对于硬膜外瘢痕的形成具有保护作用[20]，但一项后路脊柱内镜治疗L5-S1间盘突出的回顾性研究显示，切除或劈开黄韧带对于临床疗效无影响[21]。经椎板间入路的单通道脊柱内镜手术的椎管内减压过程与显微内窥镜下椎间盘切除术近似，但其具有更加清晰的水下内镜视野。

单通道内镜减压技术与UBE减压技术相较具有以下优势与特点：(1)单通道内镜减压技术由于内镜与操作通道一体化，所以不存在术中手术操作器械迷失的情况。(2)单通道内镜减压技术可根据病人情况在局部浸润麻醉下完成。(3)单通道内镜减压技术只需作一个手术切口，且无需剥离肌肉制备工作腔室，手术创伤更小。(4)单通道内镜减压技术在选择椎板间入路时定位穿刺更加简便，放射暴露较少。

UBE与单通道脊柱内镜技术各有其特点，两种技术在治疗腰椎退行疾病中均有经椎间孔和椎板间两种入路方式。随着广大脊柱外科医生对其的不断探索与发展，两种技术治疗腰椎退行性疾病的适应范围越来越广，几乎涵盖了除重度腰椎滑脱和严重退变畸形的其他各种腰椎退行性疾病。有学者对两种技术进行了对比研究，Hao等[22]回顾性分析了2018～2021年通过内镜治疗的单纯L4-5间盘突出症病人40例，其中20例行UBE手术，另20例行单通道脊柱内镜手术，尽管两组病人临床疗效近似，但在术中出血量、手术时间、术后住院时间和短期术后疼痛方面，单通道组优于UBE组。Jiang等[23]回顾性分析了54例通过内镜治疗的单节段间盘突出病例，UBE组24例、单通道内镜组30例，认为UBE治疗腰椎间盘突出症在临床效果、疼痛控制与病人满意度上与单通道内镜组相似，但较单通道内镜组术中出血与术后隐性失血增加、手术时间及住院时间更长、医疗总费用更高。尽管UBE技术在处理单纯腰椎间盘突出症时较单通道脊柱内镜技术仍有不足，但在处理病情复杂的严重腰椎狭窄和需行内镜下融合病例时，其可有效的弥补单通道脊柱内镜技术工作效率低下的缺陷。