结核分枝杆菌感染检测在学校人群中的应用

成君 高磊

学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重点。近二十年来，中华人民共和国教育部和国家卫生健康委员会联合开展了一系列的工作：制定和印发学校结核病防控工作规范和学校结核病防控指南、组建专家队伍和加强人员技术培训、联合开展现场督导和工作调研、建立和完善学校结核病预警和监测制度、有序开展疫情应急处置等。近年来，学校结核病防控工作取得了明显成效，学生肺结核报告发病率整体呈现下降趋势，且一直低于全人群。然而，学校结核病防控工作中仍然存在不少问题，如学校的日常防控措施落实不到位，学校师生就诊者的职业信息填写错误，定点医疗机构诊断能力不足，疫情处置时结核病患者密切接触者筛查工作不规范，学校新近结核分枝杆菌感染者预防性治疗接受率低等［1］。结核分枝杆菌感染检测（简称“结核感染检测”）是在学生人群中进行结核病诊断和判定结核感染的重要技术手段，也是在学校结核病常规防控和结核病疫情处置中必须要落实的工作。本文中，笔者系统梳理了在学校的不同场景下开展结核感染检测的对象和方法，以及后续处理措施，并展示了部分地区的相关工作进展，旨在让读者全面了解相关的工作要求，并对学校人群结核感染筛查和干预策略的进一步完善提出建议。

一、学校人群结核感染检测的对象和方法

结核感染检测结果对于儿童肺结核诊断非常重要，它不仅是0～14岁有肺结核可疑症状儿童首先要进行的检查［2］，也是无实验室证据、胸部影像学检查符合活动性肺结核病变且有肺结核相关临床表现的儿童诊断为临床诊断病例的重要依据［3］。在学校人群中，结核感染检测在新生入学体检结核病检查、在校生体检和学校结核病疫情处置中应用广泛。

（一）新生入学体检结核病检查

新生入学体检结核病检查的主要目的是及早发现入学新生中的活动性肺结核患者、及时开展规范化的治疗管理，以避免引起结核病在学校的传播。新生入学体检中进行的结核感染检测，主要是发现可能已感染或患病、需进一步接受结核病检查的学生。

根据学校的性质和特点，将入学新生分为以下三类，结核感染检测在不同类型的入学新生体检结核病检查中的应用有所不同［4］：（1）幼儿园、小学和非寄宿制初中入学新生：对每一名新生进行肺结核患者密切接触史和肺结核可疑症状的询问；有肺结核可疑症状或患者密切接触史的新生，需接受结核感染检测。（2）高中和寄宿制初中入学新生：对每一名新生进行肺结核可疑症状的询问和结核感染检测。（3）大学入学新生：对每一名新生进行肺结核可疑症状的询问和胸部影像学检查；对重点地区和重点学校的入学新生，进行结核感染检测。对于转校入学的新生，其入学体检也需按照其所进入学校对应的新生入学体检结核病检查程序进行。

对在上述新生入学体检中发现的肺结核可疑症状者、结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）强阳性/新型结核菌素皮肤试验（creation tuberculin skin test，C-TST）阳性/γ-干扰素释放试验（interferon gamma release assay，IGRA）阳性者、胸部影像学检查异常者，均需接受后续的结核病检查，以明确诊断。

（二）在校生体检

中华人民共和国国家卫生健康委员会和教育部于2021年9月联合印发了《中小学生健康体检管理办法（2021年版）》［5］，对所有中小学的在校学生健康体检提出了明确要求，并结合现阶段我国中小学生常见健康问题，对体检项目进行了适当调整。

中小学校每年均需组织开展一次全体在校学生的健康体检，形态指标、内外科、耳鼻喉科、眼科和口腔科、实验室检查等为必须开展的基本项目，此外还有眼位、色觉等可选择项目。基本项目里的实验室检查项目包括结核感染检测，除新生入学体检中已经做过检测的学生外，其他学生均需要接受检测。

通过在校生体检的结核感染检测，可以达到两个目的：一是参照新生入学体检结核病检查方案，对于体检中发现的TST 强阳性/C-TST 阳性/IGRA阳性的学生，应转诊至当地的结核病定点医疗机构接受进一步的结核病检查，以便及时发现在校生中的活动性肺结核患者，尽早启动规范化治疗管理，避免造成结核病在校园内的传播。二是可以利用结核感染检测数据，确定排除了结核病诊断的新近感染者，动员其接受预防性治疗，以降低其发病和校园内潜在的结核病传播风险。

（三）学校结核病疫情处置

学校一旦出现活动性肺结核患者，需要立即启动患者的个案调查，确定其密切接触者范围后，开展接触者筛查。接触者筛查的目的包括两个方面：一是搜索已经发生的肺结核患者，启动规范化治疗管理，避免未被及时发现的传染性肺结核患者引起疫情规模扩大；二是发现已经感染、但还未发生肺结核的高危人群，以便于开展预防性干预，降低其发病风险，以减少后续病例的发生，控制疫情进一步蔓延。

对学校活动性肺结核患者的密切接触者进行筛查，按照接触者年龄有不同的筛查方案［4］：（1）15岁以下者：均进行肺结核可疑症状询问和结核感染检测；（2）15岁及以上者：均进行肺结核可疑症状询问、结核感染检测和胸部影像学检查。即：无论属于哪个年龄组，活动性肺结核患者的每一名密切接触者，均需接受结核感染检测。

对在接触者筛查中发现的肺结核可疑症状者、TST强阳性/C-TST阳性/IGRA 阳性者、胸部影像学检查异常者，均需接受后续的结核病检查，以明确诊断。

二、学校师生中结核感染检测的实施状况

尽管已有多种方法来进行结核感染检测，但在各国有不同的筛查策略和检测技术的推荐［6-7］。目前，国际上最常使用的检测方法是TST［7］。世界卫生组织和其他国家在预防性治疗目标人群中未将学生单独列出，但对于感染HIV或与肺结核患者密切接触等多种情形下的青少年和儿童有不同程度的推荐［6］。韩国在多个人群中采用IGRA开展了大规模的结核感染筛查，学校肺结核患者密切接触者中的感染率在7.8%～8.8%之间［8］；2017年的数据显示，高中一年级学生的IGRA 阳性率为2.1%［9］。在我国，2010年开始已要求在新生入学体检结核病检查和学校活动性肺结核患者的密切接触者中开展结核感染检测［10］；在最新的国家结核病防治工作规范中也将与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近感染者作为预防性治疗的优先目标人群［2］。

（一）新生入学体检结核病检查中的结核感染检测

在我国“十三五”结核病防治规划终末评估中，在每省抽取大学、高中和初中开展了学校结核病防控工作专项调查，抽样学校的新生入学体检结核病检查率逐年升高，2020年检查率超过85%，但按照《中国学校结核病防控指南（2020年版）》中的方案开展体检的学校比例不足65%［1］，其中，未开展结核感染检测是一个重要的原因，高中和寄宿制初中入学新生未进行结核感染检测的学校占比超过80%。

所以，当X射线法的检测结果在0.045～1.37mg/kg，与预测的原吸法结果偏差小于20%。则此区间为最适合X射线法的检测范围；当电化学法的检测结果在0.162～0.494mg/kg，与预测的原吸法结果偏差小于20%。则此区间为最适合电化学法的检测范围。

各地在新生入学体检中按照《学校结核病防控工作规范（2017年版）》的要求开展结核感染检测的状况有所差异。2018年，北京市西城区138所中小学入学新生体检中采用TST进行结核感染检测，检测比例达到98.8%，其中，小学、初中和高中的检测比例分别为100.0%、99.7%和98.7%［11］；上海市闵行区对2018—2019学年入学新生开展健康检查，寄宿制初中、高中和中职学校入学新生的TST筛查率分别为97.2%、85.7%和85.2%［12］；而江苏省连云港市海州区2020—2021 年度高中入学新生的TST检测比例则为86.9%［13］。另外，部分地区在大学新生中也开展了结核感染筛查，北京市2013—2019年高校新生总的TST 筛查率达到74.0%（范围为45.3%～98.4%）［14］。

（二）在校生体检

要求在中小学在校生中开展年度体检的《中小学生健康体检管理办法（2021年版）》于2021年9月底印发，目前尚无全面的在校生体检中结核感染检测实施状况的相关数据。

有研究者在局部地区开展了相关调查。一项研究在山西省武乡县3 所中学的在校生中进行了TST筛查，筛查率为85.1%，未接受筛查的主要原因是有过敏史、患有疾病和发热等［15］。新疆生产建设兵团于2020年在20所中小学在校师生中采用TST开展了结核感染筛查，筛查率为98.3%［16］。另有研究者在广西壮族自治区南宁市2所高中的1877名入学新生中开展了TST 检测，一年后再次进行检测，再次检测率达到100%；研究者同时发现，学生的总阳性率从入学时的10.3%升高到33.5%，一年中TST阳转率达到13.7%，外地生源学生的阳转率明显高于本地生源学生［17］。另一在云南省元江县一所高中开展的类似调查也获得相似结果［18］。这为在中小学在校生中开展年度体检的结核感染筛查提供了支持性研究证据，利用在校生体检的结果，可以精准确定学生中的新近感染者，从而为实施预防性治疗提供目标人群。

（三）学校结核病疫情处置中的结核感染筛查

部分地区报道了在学校散发疫情处置中进行结核感染筛查的情况。北京市2012—2019年学校肺结核患者密切接触者总的TST 筛查率为96.5%（范围为84.0%～98.1%）［14］，在局部地区达到100.0%［19］。上海市在2019年发生的19起高校疫情的处置中，同时采用TST和IGRA进行接触者筛查，接受率达到了90.0%［20］。

在学校结核病聚集性疫情处置中，活动性肺结核患者接触者筛查的结核感染检测比例维持在较高水平。2018年6—9月，河南省暴发了一起学校结核病疫情，在共四轮的接触者筛查中，总的接受TST检测者占比为95.0%，其中第一轮接受检测者的占比达到100.0%［21］。在2018年3—6月江苏省一所寄宿制高中的结核病聚集性疫情处置中，活动性肺结核患者的师生接触者TST 筛查率达到99.1%，其中学生接触者全部接受筛查［22］。2016年在四川达州的一起高中学校聚集性疫情中，指示病例同班级同学和授课教师接受TST 筛查的总比例达到94.4%，其中老师达到100.0%［23］。

在报告的学校结核病突发公共卫生事件中，接触者筛查工作的规范程度不一，其中结核感染筛查是一个主要的问题。在2019—2021年报告的20余起学校结核病突发公共卫生事件中，接触者TST筛查的总体筛查率约为96%，呈现升高趋势。但在不同突发事件中结核感染筛查率的差异很大，最高达到了100%；在一起事件中，仅77.7%的接触者进行了结核感染筛查，在第一轮的筛查中低至53.1%。

三、几个值得关注的问题

尽管结核感染检测在结核病防治工作中应用已久，但在学校人群中应用时，仍需关注以下几个问题。

（一）对于重点地区和重点学校的考虑

多项调查显示，不同生源地新生的结核分枝杆菌感染率不同，来自高疫情地区学生的感染率高于其他学生［24-26］。由于某些地区结核病本底疫情高，学生在当地易感染，一旦因为各种原因出现免疫力降低，极易在学校发生结核病并引起传播，这是低疫情地区发生学校结核病突发公共卫生事件的一个重要原因［4］。另外，多地的调查结果显示，学校各项常规防控措施落实不到位是发生学校结核病疫情的主要原因［1］。

（二）师生中需关注的其他人员

因多种疾病导致的免疫力低下，或具有结核病危险因素的人群是发生结核病的高危人群，也是世界卫生组织推荐要开展结核病患者主动发现和预防性治疗的重要目标人群［6，27］。我国也建议对于需使用肿瘤坏死因子治疗、长期应用透析治疗、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者，以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的人群开展结核感染检测，对其中的潜伏感染者进行预防性治疗［2］。

因此，除在常规健康体检和学校结核病疫情处置中要规范开展结核感染检测外，对于社区中活动性肺结核患者家庭内的师生密切接触者、对健康档案中记录有免疫功能受损相关疾病的师生，建议开展结核感染检测，便于及时发现肺结核患者，确定发病高危人群，采取有针对性的预防措施。

（三）结核感染检测策略的进一步优化

在3种结核感染检测技术中，C-TST 和IGRA的结果都以单一的切点作为判读的标准，TST的结果判读则有多个切点。在采用TST作为结核感染检测的手段时，目前的学校结核病防控工作中最常用的切点是强阳性［4］，不管是健康体检中需接受进一步结核病检查，还是预防性治疗对象的判定，均对TST检测硬结平均直径≥15 mm 或有水泡、双圈者开展后续的相关工作，而将判定为结核分枝杆菌感染的中度阳性者［28］与感染检测阴性者同等对待。一项在健康学生中开展的队列研究显示，在3年的随访期中，基线TST检测非强阳性者均有发病，尤其是中度阳性者前2年发病率较高，占所有患者的20%［29］。一项以硬结平均直径10 mm作为TST检测阳性切点、在一般人群中开展的队列研究显示，TST阴性或TST 阳性、但IGRA 阳性者2年内的发病风险明显高于IGRA 阴性者［30］；另两项针对TST-IGRA两步法在大学生和高中学生中开展的相关研究显示，采用两步法进行结核感染检测，可以降低成本、更精准地界定潜伏感染者，尤其是对TST中度阳性者采用其他感染检测技术加以验证，是具有经济效益和社会效益的筛查路径［20，31］。有学者建议，在有需要的学生群体中可采用两步法开展结核感染检测［32］。

因此，在学校人群中采用TST进行结核感染检测时，需要重视中度阳性的师生。建议在健康体检和疫情处置中，将中度阳性者与强阳性者同等对待，将TST检测后判定是否进行结核病检查和预防性治疗的切点下调到10 mm，这样能尽量减少结核病患者漏诊、提高预防性治疗的保护人群覆盖率，也与在一般人群中开展的相关工作一致［2］；也可对中度阳性者采用其他感染检测技术再次检测，对其他检测技术结果为阳性的TST中度阳性者，需进行后续的结核病检查、纳入预防性治疗的目标人群。还需积累更多的在学校群体中开展相关研究的证据，以进一步优化结核感染筛查的策略。

（四）小学在校生年度体检中的结核感染检测

《中小学生健康体检管理办法（2021年版）》要求所有中小学的在校学生每年进行结核感染检测（新生入学体检中已经做过检测的学生可以不做）。对于已经在入学体检中接受结核感染检测的高中在校生而言，增加了高二的结核感染检测，可以及早发现感染者和结核病患者，利于学生患者尽早治疗、感染者进行预防性治疗，对降低其在高考体检中被发现为传染性肺结核患者的风险、保证其学业顺利进行有极大好处。

但对于小学和非寄宿制初中入学新生而言，绝大多数在入学体检时没有接受结核感染检测，在校期间基本均需每年进行一次检测。该年龄段的学生如采用TST进行结核感染检测会受到卡介苗的影响；疫情监测数据显示小学生肺结核患者报告发病数少［33］，且小学生数量巨大，对其每年进行一次结核感染筛查，需要的人力物力较大，但检出的肺结核患者数少，因此，是否有必要每年进行一次结核感染检测，还需根据更多的研究证据进一步论证。

《中国防痨杂志》本期重点号中，笔者组织刊发的论文分别从学校师生肺结核疫情、学校结核病疫情接触者筛查中结核感染筛查和后续处置、两步法在学校人群中的应用，以及TST筛查中界值的确定等方面，了解各地在学校人群中开展结核感染检测工作的实施状况，以便为探索和优化结核感染筛查策略、降低学校结核病疫情提供研究证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献成君：直接参与（酝酿和设计实验、采集数据、分析/解释数据）、文章撰写（起草文章）、工作支持（获取研究经费）；高磊：直接参与（分析/解释数据）、文章撰写（对文章的知识性内容作批评性审阅）