结核病患者营养筛查和评估工具研究进展

刘晓童 王安素 蒋中艳 娄义姣 高奉琼 冯加义 夏同霞

当前，我国结核病患病数位居全球第二［1］，结核病疫情仍异常严峻。营养不良与结核病发病率增加、严重程度增加、治疗结果恶化和病亡率增加密切相关［2］，营养支持治疗对结核病患者预后至关重要，而营养筛查、评估及干预又是开展临床营养支持治疗的前提和关键。根据杨雪蓝和习淑新［3］研究报道，近年来我国营养风险的关注度呈上升趋势，重视程度日益增高，但结核病相关文献仅占0.22%，提示临床对于结核病患者的营养筛查重视程度不足。李娟等［4］研究表明，医护人员对营养筛查及营养评估相关知识了解不足，知识水平参差不齐，难以对患者营养状况进行准确评估。基于此，笔者就结核病患者常用营养筛查和营养评估工具进行综述，比较其应用情况、适用人群及使用限制，以帮助医务人员根据患者不同情况选择适合的营养状况评价工具。

一、结核病患者营养状况及营养筛查的重要性

印度一项横断面研究采用人体测量、身体成分和营养状况生物标志物（维生素D、血红蛋白）等指标评价结核病患者营养状况，结果显示此类患者营养不良发生率较高，91.7%的患者至少有1个营养不良指标［5］。Li等［6］对遂宁市中心医院入院2 d内的295例结核病患者进行营养评估，发现64.41%的患者存在营养风险。埃塞俄比亚地区的一项横断面研究对1681例结核病患者和3364名无结核病居民进行营养评估，发现57.17%的结核病患者存在体质量不足，88.52%合并贫血，而无结核病居民中仅23.37%有营养不良［7］，提示结核病作为一种消耗性疾病，营养不良发生率较高。另一研究也发现营养不良会导致继发性免疫缺陷，增加结核病的易感性［2］；同时，结核病又可以导致患者营养不良或使其原有营养不良恶化，进一步说明结核病与营养不良关系密切，因此，治疗营养不良也成为结核病预防和控制工作的重要步骤［8］。但由于准确的营养筛查受结核病患者多种因素影响，如患者居住地、收入、饮食摄入等［9］，一直没有统一的共识，但欧洲肠内肠外营养协会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）认为营养筛查必须具有有效性、可靠性和实用性等特征，并能够简单、快速、直观地对患者进行筛查［10］。

二、结核病营养筛查和评估工具使用的国内外现状

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指南建议应定期对结核病患者进行营养评估、饮食咨询和营养支持，以帮助其维持或增加食物摄入量［11］。中国结核病营养治疗专家共识也推荐，应对所有确诊结核病住院患者进行营养风险筛查，并在营养治疗之前进行营养评估［12］，但国内外学者对结核病患者营养状况评估最佳工具尚无一致意见。一项对欧洲25个国家的325家医院营养状况的横断面调查显示，欧洲各地区有其各自营养筛查工具，不同地区间差异较大，且更倾向于通过询问或测量体质量指数（BMI）来评估营养状况［13］。其他的评估方法还有人体测量、各类营养筛查和评估量表或实验室检查等。中国结核病营养治疗专家共识推荐使用《营养风险筛查2002》（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表对结核病患者进行营养风险筛查；实施营养治疗前通过膳食调查、人体测量、实验室检查、临床症状和体征等4个方面对患者进行营养评估［12］。即使营养不良对结核病不良影响已经达成共识，但许多医务人员并未接受过正确实施有效营养筛查和评估的营养评估方法培训［14］。美国一项对临床医生营养知识调查的研究发现，有78.4%的医生认为应该加强营养知识方面培训［15］，同样中国也有研究表明护士对营养专科知识知晓率不足，难以满足患者需求［16］。

三、营养筛查

营养筛查可以帮助早期识别有营养风险或营养不良的患者，以利于进行早期营养干预，改善临床结局。营养筛查包括营养风险筛查和营养不良筛查。营养风险是指营养相关因素对患者出现不利临床结局的影响，不是指发生营养不良的风险。而营养不良是机体慢性消耗所致，是反映患者某时间的营养状况，与疾病严重程度及营养受损状况有关，故营养风险筛查不等于营养不良筛查。

1.营养风险筛查工具：常用工具为NRS 2002量表。该量表是由ESPEN专门工作组基于128项临床研究开发［17］和验证，并于2002年首次提出，具有较高的可靠性［10］。该工具包括3个部分：第一部分为疾病状态评分（0～3分），即当有多种疾病时，取疾病对应的最高分，分值不累加；第二部分为营养状态评分（0～3分），即当既有摄食减少又有体质量减轻时记最高分，分值不累加；第三部分为年龄评分（≥70岁1分，＜70岁0分）。总分7分，评分≥3分表示存在营养风险。NRS 2002在国内的使用已经过充分验证，一篇关于结核病营养风险筛查工具的最佳证据总结中也推荐使用NRS 2002对成人肺结核患者进行营养筛查（A 级推荐）［18］。NRS 2002是目前唯一基于循证的营养风险筛查工具，但其主要用于对患者是否存在营养风险进行筛查，不能对其当前营养状况进行评估。且该工具疾病状态评分中只列举了少部分疾病，对于结核病患者，需要筛查者自行判定。

2.营养不良筛查工具：目前，较为通用的营养不良筛查工具是由英国肠外和肠内营养协会（BAPEN）于2003年制定的MUST（malnutrition universal screening tool），具有耗时短（3～5 min）、易于使用等优点，适用于所有成人，由3个评分部分组成：BMI（0～2分）；过去3～6个月体质量变化情况（0～2分）；急性疾病影响进食（导致无法进食/即将无法进食≥5 d者加2分）。总分为3个评分之和，分为3个风险等级：低风险（0分）、中风险（1分）、高风险（≥2分）［19］。MUST最初是为社区人群开发，但目前在不同医疗机构及适用人群都得到了验证，与ESPEN对营养不良诊断标准新定义有较好的一致性（Kappa=0.843）以及较高的敏感度（96.0%）和特异度（96.9%）［20-21］。日本的学者使用MUST对57例结核病患者进行营养评估，发现MUST≥4分是患者生存率的重要独立预后因素［19］；Poulia等［20］分别使用NRS 2002和MUST对1146例就医患者进行营养筛查，发现MUST的敏感度和特异度高于NRS 2002。但马皎洁等［22］的研究得出了相反结论，认为NRS 2002营养评估结核病患者的敏感度和特异度高于MUST，故认为该工具在结核病患者中的应用还需要进一步研究验证。

四、营养评估

对营养风险筛查阳性或确定有营养不良的患者，通过营养评估可确定其营养不良程度，根据评估结果制定有效的营养治疗方案，并对营养治疗效果进行及时评价。

（一）主观评价

主要包括膳食调查、疾病病史、治疗及用药史、经济状况及生理功能状况等。重点了解患者有无禁食、厌食、消化吸收障碍、食物禁忌或进食情况改变等。观察患者近期是否有消瘦、毛发脱落、皮肤改变、水肿或腹腔积液等情况。临床上较少单独使用主观评价作为营养评估标准，但在一些初级卫生保健中心部分人员还是通过患者外观和体质判断患者营养状况［14］。

（二）客观评价指标

1.人体测量：在评估营养状况的现有方法中，体质量和身高的人体测量是使用最广泛的工具。BMI是公认的营养评价指标，WHO将BMI＜18.5定义为营养不良［23］。研究表明，低BMI与结核病的发生及预后关系密切［24］，低BMI人群比正常BMI人群罹患结核病风险高2.2倍［25］。一项纳入69项研究的结核病营养评估的系统综述中，有53项（77%）研究仅采用BMI作为评估营养不良的唯一标准，且大部分采用BMI＜18.5作为临界值。但BMI的计算一方面是基于精确患者身高及体质量的测量，受脊柱相关疾病等影响；另一方面也受患者既往是否肥胖的影响，如患者虽然由于疾病（如结核病）原因导致体质量已在3个月内减少超过20%，但因肥胖等原因其BMI值仍可能正常或偏高［26］，因此，只采用BMI作为营养评估标准是存在争议的。此外，其他人体测量指标，如理想体质量（IBW）、中上臂围（MUAC）、皮褶厚度与臀围、手臂肌肉面积（AMA）、脂肪质量指数（FFMI）、肌酐-身高指数（CHI）等也被作为评估患者营养状况的工具，但其应用价值还有待研究。低BMI患者也往往伴有低MUAC和皮褶厚度减少，南非一项结核病患者营养状况的横断面调查研究分别使用BMI、MUAC和三头肌皮褶厚度等评价指标评估患者营养状况，发现营养不良发生率分别为53%、51%和49.9%［26］，但是对于MUAC、AMA 等指标的临界值尚无统一标准。

2.生化及实验室检查：生化和实验室检查可以测定蛋白质、维生素、脂肪等营养相关指标及免疫功能。侯婧和张妍蓓［27］对536例老年肺结核患者的血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白蛋白/球蛋白比（A/G）、全血红细胞（RBC）计数、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞等血液标志物进行分析，结果表明ALB、Hb、A/G和淋巴细胞可用于评价患者营养状况。印度的一项研究表明，ALB和A/G的减少与高度营养不良密切相关，可以作为早期指标预测肺结核患者的恢复情况，对于部分不能获取准确身高和体质量的患者而言，可能比BMI更可靠［28］。Bao等［29］研究表明，脊柱结核患者围手术期血清前白蛋白水平变化与营养变化趋势和炎症控制情况相符，并与切口并发症发生率相关。但有研究指出，ALB和前白蛋白的变化能够预测患者预后，主要是因为营养状况与炎症的相关性，并不能反映患者当前营养状况［30］；同时，这些指标也受到如药物使用、患者自身免疫力等因素影响，因此，仅使用这些指标对患者进行营养状况评估，不能准确反映患者营养状况，将这些指标作为营养不良的评价标准也存在争议。

（三）综合性评价指标

1.全迷你营养评估（full mini nutrition assessment，MNA）：MNA在20世纪90年代被开发用于老年人群营养筛查和评估，具有较高的检测效度［31］。该工具包括4个方面：（1）人体测量：包括BMI、中臂围、小腿围、近3个月体质量降低；（2）整体评价：包括是否独立生活、医疗及疾病情况、用药情况、活动能力、精神神经疾病；（3）膳食评定：食欲、进食次数、蛋白质及流质摄入量、水果蔬菜摄入量、进食模式；（4）主观评定：对自身营养情况及健康状况评定。总分30分，24～30分为营养正常、17～23.5分为有营养不良风险、＜17分为营养不良［32］。ESPEN建议将MNA用于年龄＞65岁的老年患者［10］，Miyata等［33］将其用于53例老年结核病患者的营养评估，结果表明MNA＜14分是高病亡率的预测因子［33］。周梦雯等［34］分别使用MNA、MUST、主观全面评估（subjective global assessment，SGA）和NRS 2002 对110例肺结核患者进行营养筛查，以BMI或ALB作为最终评价指标筛查出营养不良患者52例，而MNA 的筛查营养不良患者最多（89例），但敏感度较NRS 2002差，且MNA评分方法复杂、条目多，筛查时间约为其他3种筛查方法的两倍，更适用于认知功能良好的老年结核病患者。

2.SGA：SGA最早由Detsky等于1982年提出，是美国肠内肠外营养学会（ASPEN）推荐使用的通用型临床营养评估工具，也是目前临床营养评估最常用的营养评估工具，不同研究者间有较好的一致性、敏感度和特异度［35］。该工具以患者病史和临床检查为主，主要包括近期体质量变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力、应激反应，以及临床检查（如肌肉消耗、皮下脂肪减少、水肿或腹腔积液），其评估结果分为A类（营养良好）、B类（中度或轻度营养不良）和C类（重度营养不良）［36］。研究使用SGA对肺结核患者进行营养评估和分组，结果显示营养良好、中度营养不良和重度营养不良患者的中位生存期分别为438、344和118 d，表明SGA是评估肺结核患者营养状况的有效指标，能预测患者预后情况［37］。但SGA也存在一定的局限性，因其更能反映疾病情况而不是患者营养状况，且需要评估者对患者进行体格检查，因此，评估结果的准确性在很大程度上依赖于评估者的临床技能和专业知识［38］。

3.患者提供的主观总体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）：PG-SGA 是由SGA 发展而来，也具有较好的内部一致性和较强的重测信度［35］。最初被用于肿瘤患者的营养筛查，后来逐渐应用于各类患者。该工具分为两个部分：第一部分由患者填写，主要包括体质量、食物摄入、症状体征、活动和功能，得分相加记为“a”；（2）第二部分由医护人员填写，包括疾病年龄、代谢应激状态、体格检查，得分分别记为“b、c和d”。PG-SGA的定量评价为a、b、c、d的总分，0～1分为不需要干预；2～3分为需对患者及家属进行教育指导，并根据患者症状进行恰当治疗干预；4～8分为需要营养支持及对症的治疗措施；≥9分为急需改善症状的治疗措施和营养支持。PG-SGA 的定性评价是基于其定量评价进行的，分为营养良好（0～1分）、可疑或中度营养不良（2～8分）、重度营养不良（≥9分）等三类［39］。Lin等［40］纳入128例平均BMI为21.4的结核病患者进行研究，发现PG-SGA平均评分为5.2分，且PG-SGA评分高的患者病亡风险较低评分患者高1.142倍，认为PG-SGA评分是预测患者死亡结局的独立影响因素。PG-SGA 优势在于它是一种连续测量方法，能够对患者的营养状况进行多层次分析。多项研究表明，PG-SGA 能够预测患者临床结局，但它评分条目较为复杂和难以理解，对于评分者的要求更高［41］。

4.全球领导人营养不良倡议标准（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）：关于营养不良诊断标准一直存在争议，2016年由部分全球临床营养学会组成的工作组经过讨论形成了GLIM 标准。分为两个部分：第一部分为诊断标准，分为表型标准（BMI降低和肌肉减少）和病因标准（摄食减少或消化吸收障碍、炎症或疾病负担），并认为至少具备1个表型标准和1个病因标准才能诊断为营养不良；第二部分是根据表型标准将营养不良分级为1级（中度营养不良）和2级（重度营养不良）［42］。GLIM 标准在我国的应用具有一定局限，中华医学会肠内肠外营养学分会在关于GLIM 标准的专家共识中提到，使用GLIM 前需要先使用本国经过验证的营养风险筛查工具如NRS 2002对患者进行营养筛查［43］，且有研究发现，在使用GLIM 进行营养评估前是否需要进行NRS 2002筛查，两者诊断阳性率差异有统计学意义［44-45］。另外，GLIM 标准的应用局限还在于肌肉减少指标无明确参考标准。因此，GLIM 作为新的营养不良诊断国际共识出现，虽引起了众多研究者的重视，且在一篇荷兰学者的系统综述中也被建议作为结核病营养不良新的评估标准，但还需时间和大量研究来验证［46］。

五、小结

营养支持是结核病治疗的基础，是结核病预防和治疗的重要措施。结核病病程长，治疗时间长，给予患者恰当的营养支持，准确有效的营养筛查和评估是关键步骤。目前，临床在结核病患者中应用的多种筛查和评估工具都各有其优缺点：MUST适用于所有成人，但更推荐应用于社区环境；MNA更适用于老年人（≥65岁）；NRS 2002适用于18～90岁成年人，但它的主要作用是识别患者营养风险，而不是对现有营养状况进行评估；SGA 和PG-SGA 是评估结核病营养状况和预后的有效指标之一，但SGA 部分条目具有主观性和需要医生进行临床检查，而PG-SAG 评分方法较为复杂。患者的营养状况随着治疗、饮食等因素发生动态变化，但对于结核病营养评估的时间点在各研究中并没有明确规定，特别是对于手术患者而言，因此，营养评估的时间节点也是一个值得讨论的热题。综上，在临床对结核病患者进行营养筛查和评估时，应根据实际情况选择合适的工具。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献刘晓童：起草和修改文章；王安素、蒋中艳和娄义姣：指导专业性知识；高奉琼和冯加义：支持性贡献；夏同霞：对文章知识性内容进行审阅