梯形皮下蒂皮瓣在面部缺损中的应用

2022-11-23 21:25方小魁华栋江峰吴苏州王凌倪韬略操瑞昌何萍
安徽医药 2022年8期
关键词:皮下皮瓣筋膜

方小魁,华栋,江峰,吴苏州,王凌,倪韬略,操瑞昌,何萍

作者单位:安徽医科大学附属安庆医院整形与创面修复外科,安徽 安庆 246003

脸是人体最重要的形象体现。对于因良恶性皮肤病变、外伤导致的颜面部皮肤软组织缺损,在做到治疗疾病的同时,还要对美学方面有更高的要求,保证颜面部整体外观的完整,避免各器官的移位畸形、双侧不对称,尽量做到不留瘢痕,以免影响美观。钟世镇认为SMAS 是面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜之间的独立组织层次,参与构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织层次。对于颜面部较小的皮肤缺损(面积小于1 cm×1 cm),一般可选择梭形切除后直接拉拢缝合,愈后也大多比较理想,并且瘢痕不明显。但对于面积较大的皮肤软组织缺损,如果单纯采用梭形切除后直接缝合的办法,则会因缝合伤口局部张力较大,导致伤口瘢痕增宽,甚至出现凹陷性瘢痕。对于面部重要器官,如眼、口、鼻、耳等附近的缺损,如果修复不当,甚至会造成重要器官的移位变形[1]。这样会严重影响面部的美学要求。梯形皮下蒂皮瓣位于缺损创面的临近部位,最大限度保留缺损周围的正常组织,色泽、质地等与受区最为接近,瘢痕更小也更隐蔽。笔者对16 例面部缺损病人采用梯形皮下蒂皮瓣修复,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月至2021 年4 月安徽医科大学附属安庆医院收治的面部缺损病人16例,男6 例,女10 例,年龄范围为15~89 岁。皮肤色素痣2例,脂溢性角化病4例,基底细胞癌6例,鳞状细胞癌4例;缺损位于鼻唇沟6例,下眼睑1例,内眦1 例,额部3 例,面颊部3 例,唇部2 例;缺损面积为0.5 cm×0.8 cm~4 cm×4.5 cm。全部病人或其近亲属知情同意,本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法

1.2.1 切除病变组织 在局部浸润麻醉或者静脉基础麻醉下,进行创面清创或者切除病变组织。外伤性创面或良性皮肤病变,切口距离病变边缘1~2 mm,皮肤恶性肿瘤的距离为5~20 mm。切下的组织应做术中快速冰冻检查,以明确切除的范围及深度是否有肿瘤残留[2]。

1.2.2 设计梯形皮下蒂皮瓣 皮瓣的设计应根据创面的大小、创面周围皮纹方向及皮肤松紧程度、血管的走行方向等,将皮瓣设计成三角形或者舌形,在创面的皮肤松弛一侧设计,避免靠近面部重要器官(如眼、口、鼻、耳),面积约为创面的1.5~2倍,在一些皮肤松弛的部位,甚至可以设计和创面面积相同大的皮瓣,减小因手术而给人体带来的二次损伤。切开皮瓣周围的皮肤层,然后在真皮下向外水平剥离一段距离,再斜向深层剥离浅筋膜层,根据实际需要推进的距离,决定向外分离的范围和深度,如果需要推进较长的距离,可以分离至深筋膜层,形成一个蒂部近似梯形的皮下蒂皮瓣,通过滑行推进的方式覆盖创面,在无张力下分层缝合皮下组织层及皮肤层,术后7 d拆线。

2 结果

16例皮瓣全部成活,切口1期愈合,无“不良”成活。随访1 个月至3 年,瘢痕均不明显,未见凹陷及增生隆起瘢痕,无破溃,皮瓣色泽、质地与周围组织相近,局部平整,无“猫耳”出现。所有病人均达到良好的美学修复效果。

3 讨论

面部是人体显露的部位,有很多重要的器官和组织,有着特殊的解剖生理特点,遭受损伤后,其正常生理功能和容貌都有较大的影响。对面部损伤的及时而正确救治,恢复及改善病人的生理功能及容貌,进而减轻和解除病人身体的痛苦及心理的压力都是至关重要的。随着人们对美的要求越来越高,如何做到功能恢复的同时,兼顾美学修复,是我们整形外科医师一直努力追求的方向。面部皮肤软组织缺损常见于外伤、良恶性皮肤病变切除术后,一般面积小1 cm×1 cm 的可采用沿面部皮纹方向梭形切除后直接缝合。若皮肤缺损面积较大,直接缝合不仅会因局部张力过大,而引起瘢痕增生甚至出现凹陷性瘢痕,还可能会引起周围重要器官的移位变形,也容易在两侧形成猫耳朵畸形,影响美观。

局部皮瓣是修复面部皮肤软组织缺损中的首选皮瓣[3-4]。皮下蒂皮瓣是局部皮瓣的一种。皮下蒂皮瓣是只有皮下组织为蒂的皮瓣,不含有知名的血管,皮瓣的血供来源于皮下组织中的血管网[5]。由于皮下蒂皮瓣位于皮肤缺损创面周边,所以在色泽、质地、厚度等方面与受区最为接近,并且设计灵活,蒂部可有不同的切取方式选择,修复范围广。最早由Gersung 用于修复癌肿切除后的颊黏膜缺损[6]。我们临床上经常运用的是“风筝”皮瓣[7-9]。因修复皮肤缺损创面后,遗留的切口瘢痕线像一个三角形的风筝拖着一个尾巴而得名,其实它也是一种改良的V-Y推进皮瓣[10]。皮下蒂推进皮瓣有很多的优点[11]:(1)按皮纹方向,采用顺行推进的方式覆盖创面,且皮瓣的厚度与创面深度保持一致,术后伤口平整,不会形成“猫耳”,色泽、质地与周围组织一致,符合面部修复的美学要求;(2)皮下蒂皮瓣尽可能利用缺损的周围组织,最大化利用周围正常组织,避免浪费;(3)供瓣区可以直接缝合,二次损伤小,切口线沿皮纹方向,术后瘢痕小;(4)术中无需游离血管蒂,手术操作相对简单。

虽然经典的皮下蒂皮瓣优点很多,且由于面部血供丰富,皮下软组织内血管网密集,通过滑行推进修复缺损的皮瓣很少出现血运障碍,但临床上仍有一部分采用皮下蒂皮瓣修复的病人,术后出现皮瓣远端血运不佳,小部分皮肤颜色呈紫红色改变,影响切口的愈合,延长切口的愈合时间,导致面部形成明显的瘢痕,极大地影响美观。可能的原因,我们总结为以下几点:(1)传统的皮下蒂皮瓣设计原则是皮瓣长度为缺损长度的1.5~2.0倍,宽度略小于或近似于缺损宽度。临床上为了减小手术范围及创伤,设计的皮瓣较小,通过传统的皮下蒂分离方法,无法获得足够的推进距离,皮瓣远端在有张力的情况下与受区缝合,容易引起局部血运不佳,后期瘢痕亦较明显;(2)面部较小的皮肤缺损,需要的皮瓣面积小,皮下蒂的宽度不够,游离得过薄,均可能导致皮瓣血运不佳;(3)一些特殊部位的缺损,如眼睑、鼻翼等,往往需要掀起皮瓣的底部来覆盖创面,造成皮下蒂组织量不足,皮下蒂内的血管网无法正常满足皮瓣血运。

笔者设计的梯形皮下蒂皮瓣,在切开皮瓣周围的皮肤层后,不是直接切开皮下浅筋膜层,而是在两侧的真皮下水平游离一段距离,再向深层切开浅筋膜层,这样会增加皮下蒂的宽度,增加皮下蒂组织内的血管网含量,从而保证皮瓣有充足的血运。传统的皮下蒂皮瓣,通过垂直切开皮下筋膜层,形成的皮下蒂,移动的距离仅是其皮肤至深筋膜层这段“蒂长”的倾斜移动距离;梯形设计的皮下蒂,不仅延长了有效“蒂长”,使倾斜移动距离增加,而且可以通过松解皮瓣正下方与深筋膜层的组织连接,减少皮瓣下方的直接束缚,进一步增加的皮瓣移动距离。另外,梯形设计的皮下蒂皮瓣,切口周围皮下水平面剥离范围广,周围皮下脂肪组织松解程度大,使梯形皮下蒂皮瓣的整体移动幅度大,亦可增加该皮瓣的修复范围。因此,针对面部较小的缺损,我们可以设计更小的皮瓣,在保证皮瓣血运的同时,也减小了手术造成的面部损伤,提高了皮瓣的有效修复面积。在面部的一些特殊部位,可以通过掀起更大范围的皮瓣底部,进一步增加皮瓣的移动距离,供受区伤口闭合张力减小,术后愈合快,瘢痕小。另外,对于面部“口小底大”的缺损,可以利用皮瓣下方较多的皮下蒂组织来填塞缺损,使创面更好、更快愈合。

综上所述,通过对皮下蒂皮瓣的蒂部改良,增加皮下蒂的宽度及组织量,皮瓣的血运更可靠,手术操作起来亦不复杂,对于特殊部位的缺损,梯形皮下蒂皮瓣也能很好地修复,而不引起重要器官的移位和畸形,通过缩小切取皮瓣的面积,减小手术造成的二次损伤,减小瘢痕增生,是修复颜面部皮肤缺损的理想选择。

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