膨体聚四氟乙烯联合耳软骨在鼻整形术中的应用研究进展

沈志远，吴新民

（新疆医科大学第五附属医院整形美容外科，新疆 乌鲁木齐 830011）

随着科技进步，鼻整形手术的材料不断更新，人们的审美也随着物质生活的丰富不断更新。我国鼻整形进入了快速发展阶段，同时也出现了很多问题，如鼻整形术后修复率过高。造成这种现象的原因是多方面的，其中首要原因是材料的选择。膨体聚四氟乙烯和耳软骨已成熟应用于鼻整形手术多年，而二者的联合使用的效果值得肯定[1]。本文就膨体聚四氟乙烯联合耳软骨在鼻整形术中的应用研究作一综述，以期为临床应用提供一定参考。

1 膨体聚四氟乙烯

膨体材料的全称为膨体聚四氟乙烯外科软组织补片（expended polytetrafluoroethylene，e-PTFE）。自上世纪八十年代国外已将膨体聚四氟乙烯应用于整形外科[2]，作为异体移植材料，在隆鼻术、鼻唇沟填充、面部凹陷填充术、唇增厚、耳郭缺损修复及颏成形等的面部整形中较为多见[3]。如今的膨体聚四氟乙烯已在医疗领域多方面成功应用,并在隆鼻术中，应用价值较高。作为一种高分子材料，膨体聚四氟乙烯具有组织相容性、延展性、可塑性、稳定性、长期固定作用等特点，决定了其在整形外科隆鼻术成为流行异体移植材料之一。

1.1 e-PTFE的优势

1.1.1 组织相容性 有关研究将膨体聚四氟乙烯假体植入兔子皮下[4，5]，结果显示组织的反应、异物巨细胞产生和纤维囊的形成都是极低的，从而证明e-PTFE有极低免疫排斥反应，与组织具有良好的相容性。国内有关研究将e-PTFE与加成型硅橡胶对比，再次证明e-PTFE的优良组织相容性[6]。从医疗实践来看，在心脏瓣膜手术[7]、人造血管移植手术[8]、及隆鼻术[9]等手术中，患者移植物免疫排斥反应均较低。而真正决定e-PTFE的相容性，是它的物理机械特点，以及植入的部位。

1.1.2 低感染率 e-PTFE的低感染率来自它合适的微孔孔径，当微孔孔径为30μm左右时，组织细胞可向孔中生长，细菌生长或组织细胞过度生长概率低[10]。若为10～30 μm较小的孔径时，组织细胞无法向微孔中生长，而细菌却可以，进而增加术中和术后的感染率。若孔径合适，允许组织细胞向孔内生长，无法在组织与假体材料交界处形成瘢痕组织，同时也限制了细菌繁殖空间，降低了感染的发生。硅胶却不具备这种微孔结构，细菌通常附着在硅胶假体表面，造成感染，表面皮肤发红破溃，以致假体外露。因此在整形外科常用的假体孔径为30 μm左右时，可有效降低术后感染的发生。

1.1.3 固定效果 膨体聚四氟乙烯是通过与助挤剂混合后高速拉伸、烧结、冷却形成稳定的微孔结构，正是这种微孔结构为组织细胞提供生长空间。组织细胞在微孔生长后，通过周围组织将假体固定，这种固定是长期且稳定的，若发生感染或其他问题需要取出时，这种固定的力量也方便假体的取出。在组织的相容性方面，固体硅胶软组织容易形成纤维囊性包裹，受到外力时发生位移，而ePTFE因不形成纤维囊性包裹，即使受到外力，仍有良好的固定效果。朱兴华[11]等在隆鼻术中，将膨体聚四氟乙烯与硅胶作以对比，结果显示膨体聚四氟乙烯在组织相容性、远期固定、术后并发症概率等方面均优于固体硅胶软组织。

1.2 e-PTFE的不足 继硅胶假体之后，e-PTFE成为一种理想的异体移植材料，但其在抗细菌和质地方面仍然存在不足。在术中，若ePTFE在空气中暴露时间过长，其特殊的微孔结构，虽提高了组织的相容性，且限制细菌的生长空间，但是细菌进入微孔结构后无法清除，会使感染风险增加[12，13]。手术过程中，术者必须严格操作并将ePTFE置入预先备好的抗生素浸泡液来降低感染的发生，在假体从包装中取出进行雕刻，但假体的植入等一系列操作中无法避免将假体暴露于空气中，而且术者技术能力参差不齐，操作方式不同，在人为因素方面再次将感染风险加大。因此，在材料的抗菌性方面，ePTFE作为流行的异体移植物仍要较大的发展空间。

ePTFE特有的微孔结构导致硬度仍达不到一些整形手术需要的程度，如鼻小柱的修复中，ePTFE无法提供足够的支撑力，如在鼻尖的修复中ePTFE无法抗拒较强的张力[14]，因此在长期使用过程中，会发生收缩变形，从而限制了ePTFE适用范围。

2 耳软骨

国外研究显示[15，16]；将金银材料首次使用在整形外科，到后来的象牙石蜡，因无法避免感染而被淘汰，再到1900年自体软骨首次被用于鼻修复手术，到今天即使科技发展迅速，隆鼻术中新的材料不断被研发，而作为自体材料的软骨，其使用地位仍无可替代。随着社会进步，大众的审美日新月异，鼻部是面部的中心，鼻尖是鼻部的关键，隆鼻术成功与否，能否获得患者较高的满意度，鼻尖的塑性很关键。耳软骨通常取材方便，取材部位隐蔽，加之自体移植无排斥，因此自体耳软骨成为隆鼻术中塑性鼻尖的关键材料之一。

2.1 耳软骨的优势 自体耳软骨作为理想鼻尖填充物，首先取材方便，虽避免不了所有自体移植物在取材时带来的创伤，但相对于肋软骨的取材，手术操作相对简单，术后发生严重并发症的概率低，在所需软骨量较少的鼻尖塑性中，其取材方便的优势明显。耳软骨与鼻尖部软骨质地近似，当耳软骨作为鼻尖塑形材料时，术后鼻头的触感接近自然鼻。当耳软骨修剪成帽状或盾状缝到假体上时，因无免疫排斥反应，保护了假体不发外露，还有效缓解来自鼻尖皮肤的张力，使假体不会从张力过高处突出。

2.2 耳软骨的不足 隆鼻术中常用的自体软骨有鼻中隔软骨，肋软骨和耳软骨。从取材量方面来说，耳软骨所能获得的材料远不及肋软骨，在鼻背填充或鼻中隔软骨量不足时，耳软骨的量就远远不足。从软骨的质地来看，耳软骨质地柔韧，故无法提供足够的支撑力，这决定了耳软骨无法作为支撑材料的运用。通常填充和支撑的材料需要塑型，因为耳软骨的脆性，想要对耳软骨进行雕刻是困难的，雕刻过程中容易破裂。上述3个方面足以说明耳软骨不适用于填充支撑。

3 膨体聚四氟乙烯联合耳软骨在鼻整形术中的应用研究

亚洲人鼻头较为圆钝，鼻背较低平，因此整形手术中，鼻整形手术所占比例极高，鼻整形手术中鼻背的填充与支撑还有轮廓的改善都是极其关键的，这两方面所需的材料特点是不同的，填充与支撑需要的材料量多，良好的组织相容性、固定效果好、易于雕刻等，轮廓的改善则需要的量少、易于取材、柔韧度好等，从ePTFE和耳软骨的各自独特的优势不难看出，ePTFE适合鼻背的填充支撑材料，耳软骨适合鼻部轮廓的改善。Yap EC等[17]对1054例使用ePTFE的患者进行回顾性调查，结果发现97.72%的患者取良好的效果，满意度较高，同时也有1.04%的患者发生假体偏倚；0.47%的患者发生假体外露；0.38%的患者发生感染。不难发现ePTFE，作为一种优秀的假体，对抬高亚洲人种鼻背的效果是显著的，且并发症较低。亚洲人鼻部的解剖特征使鼻部鼻翼较宽、鼻背低平、鼻翼小叶突出和鼻尖不突，因此通常不会使用鼻中隔软骨，而是用耳软骨作为塑型的材料。

在膨体聚四氟乙烯联合耳软骨的鼻整形术中，术者通常根据患者情况将ePTFE雕刻成合适L形状，将从一侧耳软骨，由前路取出[18]，根据患者生理情况雕刻成帽状或盾状，将雕刻好的假体置入已打开的鼻背腔隙，鼻小柱部分插入鼻翼软骨内侧脚间腔隙，将鼻翼软骨固定于假体顶端，再将雕刻好的帽状或盾状软骨固定于假体上，最后缝合切口。范东良等[19]研究结果显示，ePTFE与耳软骨均表现良好，有65例患者取得满意的效果，仅有1例出现相关并发症。邹笑寒等[20]运用膨体聚四氟乙烯联合耳软骨隆鼻术与固体硅胶假体进行鼻部整形，随访1年后，经分析得出，联合组满意度高于硅胶组，并发症发生率低于硅胶组，不难发现膨体聚四氟乙烯联合耳软骨鼻整形术的患者满意度较高。ePTFE这种材料的性能也得到肯定。孙志成等[21]使用膨体聚四氟乙烯联合耳软骨鼻整形术，术前术者对患者严格筛选，术前控制影响凝血的药物服用，鼻部发生感染、破溃、炎症，皮肤过油的患者均纳入筛除标准，术中术者严格无菌操作，随访6个月到2年期间，127例患者均未发生感染，由此可得出，在膨体聚四氟乙烯联合耳软骨鼻整形术的感染是可控的。需要强调的是，大部分的感染发生与术中术者无菌操作密切相关，Kim HS等[22]对309例ePTFE植入患者长达10年的随访，并发症率仅为3.2%，所以除患者自身条件外，严格的无菌操作是非常重要的。

将耳软骨雕刻成盾状或帽状，固定在假体上，不但在鼻尖处将假体与皮肤隔开，还缓解了假体顶在鼻尖的张力，但是耳软骨对鼻尖的保护是有限的，当患者鼻尖过于地平，短鼻严重等一系列在假体置入后鼻尖皮肤张力过高时，均不适用，即使有耳软骨在鼻尖保护，假体露出、发生感染、假体变形、软骨卷曲等发生率依旧很高。因此术前的评估患者是否可行膨体聚四氟乙烯联合耳软骨的鼻整形术，也是手术能否成功的原因之一。

当患者生理条件允许、自身鼻部情况良好、术者严格无菌操作、术前评估严谨、术后护理得当等这些条件满足后，膨体聚四氟乙烯联合耳软骨鼻整形术可以取得令人满意的效果。

4 总结

近年来中国的整形领域蓬勃发展，供患者选择的材料不断更新，膨体聚四氟乙烯的优良特性，受到众多整形医师的喜爱，也得到患者的肯定。ePTFE具有良好的组织相容性、长期的固定效果、并发症发生率低等，这些特性满足了鼻部整形手术的需要，ePTFE无疑是一种理想的假体材料。鼻整形术中，耳软骨的使用对鼻尖的效果如画龙点睛，不仅解决了假体使鼻尖皮肤张力过高的问题，鼻尖更加自然，符合大众审美。在满意的效果背后，一定有一名整形医师严谨的态度，严格的操作，和对美的深入理解。

总之，鼻整形术中，膨体聚四氟乙烯联合耳软骨的使用，已在整形领域流行，取得效果满意度高，在临床中值得推广和应用。