改良经阴道宫骶韧带高位悬吊术在重度盆腔器官脱垂中的应用

肖长凤，向红云，张丽平，张琳琳，巫思红，杨颜境

（怀化市第二人民医院靖州医院妇产科，湖南 怀化 418407）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse ，POP）是中老年女性常见的疾病，源于盆底肌肉，筋膜和韧带的损伤，多由于患者子宫骶韧带和主韧带的复合体缺失后造成子宫位置发生下移，对女性身心健康产生严重影响[1]。主要表现为泌尿系症状，如尿频、尿潴留、尿失禁、大便失禁、子宫、膀胱及直肠脱垂及性功能障碍等症状，严重影响妇女生活质量，我国成年女性POP的发病率为9.6%[2]。有关研究显示[3]，女性因POP要手术治疗的概率高达11%～19%，目前手术为治疗重度POP的主要手段，且方法众多，各种手术方式不断推陈出新，如腹腔镜下高位骶韧带悬吊术[4]、网片手术、封闭手术等等，其中经阴道子宫骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂的较多[5]，对于需要切除子宫者，传统的阴式子宫切除及阴道前后壁的修补术是临床治疗POP的常见手术方式，也是基层医院治疗的主要手段。然而，全子宫切除术后破坏了盆底支持结构的完整性，有阴道穹隆脱垂的风险，其中2%～10%因手术失败或继发盆腔腔室脱垂而接受再次手术[6，7]。目前，阴道顶端悬吊术已被公认为是盆底重建手术中的关键步骤，高位骶韧带悬吊术是治疗中盆腔器官脱垂的手术方法之一，近期疗效确切[8]。基于此，本研究结合我院2018年1月-2022年2月收治的206例POP患者临床资料，分析改良经阴道宫底韧带高位悬吊术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2022年2月在怀化市第二人民医院靖州医院妇产科行阴式盆底重建手术治疗中重度POP患者206例作为研究对象，纳入标准：①同一手术团队进行手术；②术前检查POP-Q评分达到Ⅲ度以上，并伴有泌尿，脱出肿物等症状者，伴或不伴压力性尿失禁者；③患者愿意接受经阴道手术。排除标准：①治疗依从性较差；②有泌尿系及盆腔器官恶性肿瘤者；③有神经系统疾病史；④严重的腰椎疾病，骨盆及下肢骨折及严重病变者，无法摆膀胱截石位的患者；⑤生殖系统有炎症未控制者；⑥凝血功能障碍者；⑦有血栓病史，不能使用雌激素者；⑧既往有盆腔手术史，考虑盆腔粘连严重者。采用随机数字表法分为研究组104例和对照组102例，均为女性。研究组年龄49～61岁，平均年龄（58.21±6.22）岁；孕次1～5次，平均孕次（4.62±1.23）次；产次2～4次，平均产次（3.23±1.24）次；已绝经86例，未绝经18例；POP-Q脱垂分度：Ⅲ度95例，Ⅳ度9例。对照组年龄55～66岁，平均年龄（59.23±7.25）岁；孕次1～4次，平均孕次（4.51±1.32）次；产次3～4次，平均产次（4.22±1.03）次；已绝经80例，未绝经22例；POP-Q脱垂分度：Ⅲ度96例，Ⅳ度6例。两组年龄、孕产次、是否绝经以及脱垂分度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 ①术前常规行宫颈细胞学检查及HPV检查，异常者行阴道镜下活检术，有异常子宫出血者常规行宫腔镜检查或分段诊刮术，病检排除恶性疾病；②采用盆底三维彩超了解盆底脱垂的情况，B超检查附件及泌尿，了解有无合并肿瘤，结石及肾积水等；③合并妇科炎症及脱垂组织有黏膜溃疡者予以抗炎，1/5000高锰酸钾粉坐浴治疗；④绝经时间较长者予以阴道黏膜涂雌二醇凝胶（健民集团叶开泰国药有限公司，国药准字H20051153，规格：40 g/支），7～15 d促进阴道黏膜的生长，术后继续应用2周；⑤合并内科疾病者，术前常规行相应的检查并会诊，纠正其心肝肾功能；⑥术前3 d无渣饮食，术前1 d清洁灌肠。

1.2.1 研究组 ①麻醉方式：全部予以气管插管全身麻醉；②麻醉前30 min静滴Ⅱ代头孢类抗生素预防感染，手术时间超过3 h，追加一次头孢类抗生素；③体位：膀胱截石位；④手术操作：常规消毒后，导尿；无高血压者用肾上腺素+生理盐水（1∶20万）打水垫，高血压者予以缩宫素+生理盐水（1∶25）打水垫；注入膀胱阴道间隙及两侧宫旁组织，切开阴道壁，上推阴道壁，分离膀胱宫颈间隙后到达膀胱子宫反折腹膜，并打开后进入腹腔，用组织钳逐渐翻转宫体部分直达宫底部，如遇子宫肌瘤较大，先行子宫肌瘤剥除术，缩小瘤体，依次自宫底部向下钳夹切断，运用7号丝线缝扎双侧输卵管峡部，子宫圆韧带，卵巢固有韧带，子宫动静脉，将子宫向外牵拉，可以清楚的见到双侧骶韧带附着在宫颈后壁两侧，在距骶韧带附着宫颈处向上约4.0 cm处，牵拉骶韧带平坐骨棘处，用7号丝线螺旋形向下缝合4针，留线备用。将阴道后壁黏膜切断后取出全子宫；探查双侧附件，根据患者的年龄及附件有无病变，决定是否行双侧附件切除术。如行双侧附件切除，大弯钳夹切断输卵管及卵巢系膜后7号丝线缝扎；检查创面无明显渗血后行膀胱镜检查输尿管的通畅性，1-0可吸收线连续缝合腹膜，将双侧骶韧带缝线打结后留线穿过腹膜；行阴道前壁修补术，打水垫后，在阴道前壁做三角形标记，顶点在尿道外口下方，底边在宫颈两侧外口上膀胱附着稍下方，在阴道壁与膀胱之间打水垫后电刀切开阴道黏膜后，向两侧分离阴道黏膜根据膀胱膨出的大小决定阴道黏膜分离的多少。用4号丝线在膨出的膀胱上做2～3个荷包缝合，整复膨出之膀胱，如有张力性尿失禁者，行尿道中断悬吊术，然后以1-0可吸收线自尿道口下方开始间断U形缝合阴道黏膜，再剪除多余的阴道壁。将两侧骶韧带缝线分别缝合在前后的阴道壁的筋膜上，将阴道顶端悬吊在较高位置。1-0可吸收线连续缝合阴道断端，修补阴道后壁，用两把组织钳分别夹在两侧小阴唇的下端做标记，期间视膨出的程度而定一般3～5 cm，切开两钳间的阴道壁黏膜与会阴皮肤边缘，分离阴道黏膜与直肠间隙后，将膨出的直肠筋膜用4号丝线做1～2个荷包缝合，整复膨出的直肠。以组织钳钳夹两侧阴道黏膜及两侧肛提肌，以7号丝线间断缝合2针；自阴道后壁顶端开始间断U形缝合阴道黏膜自阴道口，再剪除多余的阴道壁；皮肤予以2-0可吸收线间断缝合形成新的会阴体；消毒后保留导尿，阴道内置络合碘纱卷压迫止血，尿管留置1周，排气后进食，3个月内禁止提重物≥5 kg和重体力劳动，避免慢性咳嗽及便秘的发生。

1.2.2对照组 采用传统的阴式子宫切除+阴道前后壁切除术+高位骶韧带悬吊术。阴式子宫切除术：麻醉及体位要求同研究组，用生理盐水打水垫，打开膀胱宫颈间隙，切开进入前穹隆，打开子宫膀胱反折腹膜，上推膀胱，进入盆腔，分离后穹隆间隙，并打开进入盆腔，沿宫颈依次钳夹切断缝扎子宫主骶韧带、子宫动静脉、圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，取出全子宫，后探查双侧附件，无异常，行双侧骶韧带悬吊术，触摸骶韧带、输尿管的走行，防止输尿管的损伤，确认为骶韧带后，在距骶韧带断端处向上约4.0 cm牵拉骶韧带平坐骨棘处，用7号丝线螺旋形向下缝合4针，留线备用。常规与研究组一样行膀胱镜检查，其余同研究组一样行阴道前后壁的修补术，先修剪多余的阴道壁组织后，再依次间断缝合。术后处理及复查要求，随访同研究组一致。

1.3 观察指标 比较两组治疗相关指标以及复发情况。①治疗相关指标：记录两组的手术时间，术中出血量、住院时间、术后阴道的长度；②复发标准：阴道壁或阴道穹隆任何一点达到Ⅱ度及Ⅱ度以上为复发（客观复发），患者自觉阴道内有肿物脱出（主观复发）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（x-±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组手术时间为（180.00±10.00）min，短于对照组的（2 4 0.3 0±3 0.1 0）m i n，术中出血量为（1 0 0.0 1±2.3 0）m l，低于对照组的（1 5 0.0 0±5.2 0）m l，差异有统计学意义（P＜0.0 5）；研究组术后阴道总长度为（1 0.5 0±1.0 0）c m，长于对照组的（8.1 0±1.1 0）c m，差异有统计学意义（P＜0.0 5）；两组住院时间比较[（5.51±2.10）vs（5.80±2.20）]d，差异无统计学意义（P＞0.0 5）；两组术后复发率比较（1.3 0%v s 1.5 0%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无输尿管损伤发生。

3 讨论

盆腔器官脱垂发生后可出现SUI、排便、排尿困难、阴道脱出肿物、腰酸腿痛等临床症状，影响其生活质量[9]，据联合国世界人口老龄化数据显示[10]，在未来30年随着人类老龄化问题的加重，将会导致由于对于盆底功能障碍而寻求治疗的人口增加15%，中重度盆腔器官脱垂手术是其重要的治疗手段，手术治疗主要适应于非手术治疗失败或要求手术治疗的有症状的患者，最好为完成生育且无生育要求者，约11%～19%需手术治疗，其中约1/3的患者需再次手术治疗[11]，近年来有研究显示[12，13]，单纯采用子宫切除术的患者盆底修复治疗效果不佳，需寻找效果相对较好的方法。目前，有众多手术方式治疗中重度盆腔器官脱垂，传统的阴式子宫切除+阴道前后壁的修补术复发率高，术后穹隆脱垂的发生率高达30%，故阴道顶端悬吊是盆腔器官脱垂复位手术的关键步，如果没有顶端的支持，手术的效果大打折扣，宫骶韧带高位悬吊术是目前公认的阴道顶端悬吊的“金标准”术式之一[14]，传统的阴式切除子宫后，再行骶韧带高位悬吊术，因子宫切除后，韧带形状消失，不易辨认，特别是绝经较久的老年人，韧带呈扁状，很难正确找到骶韧带。故寻找时间久，亦可能找不到正确的骶韧带，缝合在肠管、腹膜、甚至输尿管上，因此没有效果，同时会引起肠管穿孔，输尿管折叠，扭曲等严重的并发症。

本研究结果显示，研究组手术时间及住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且并无输尿管损伤发生，说明改良阴道宫骶韧带高位悬吊术临床效果确切，且不会增加不良反应发生率。分析原因为，改良经阴道宫骶韧带高位悬吊术，与传统经阴道宫骶韧带高位悬吊术比较，有以下优点：①无高血压者用肾上腺素+生理盐水（1∶20万）打水垫，高血压者予以1∶25缩宫素打水垫，分离膀胱阴道、膀胱子宫、直肠阴道间隙，使用水分离能够迅速准确找到间隙，减少器官损伤，加入肾上腺素及缩宫素可以减少出血；②缝合阴道壁：先用1-0可吸收线间断U形缝合，后在修剪多余的阴道壁，减少出血，如果张力太大，还可以拆除后再缝，避免先修剪多余的阴道壁后，组织修剪过多，影响血运，影响愈合；③将子宫翻转后自宫底部依次向下切除至子宫骶韧带处，子牵拉宫，可以清晰的显示双侧子宫骶韧带，无需用手去触摸骶韧带及输尿管的走行，节约手术时间，减少输尿管的损伤及折叠；④新术式可保持术后阴道直径达3 cm，长度达10～12 cm，充分满足性生活的需求，提高患者的而生活质量[15]。但任何手术操作都可能引起器官损伤，出血，感染等，因此不管是何种手术方式，均要遵循手术原则，仔细操作，正确分离解剖层次，及时发现创伤并修补。

综上所述，改良经阴道宫骶韧带高位悬吊术，手术时间短，盆腔器官干扰小，康复快，复发率低，医疗费用低，符合微创理念，无需昂贵的手术器械及材料，卫生经济学价值高，值得临床应用.