单髁表面置换术后早期股骨髁假体脱落1例报道

2022-06-30 03:52李晨恺李涛王学磊张海宁
中华骨与关节外科杂志 2022年4期
关键词:线片垫片活动度

李晨恺,李涛,王学磊,张海宁

膝关节单髁表面置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是治疗膝关节单间室骨关节炎的主要方法之一,活动平台单髁假体(Oxford,Zimmer Biomet,USA)是全球应用最广泛的单髁假体,已有超过40年的历史,取得了良好的临床效果。UKA的术后并发症包括聚乙烯衬垫脱位、衬垫磨损、假体无菌性松动、对侧间室退变、感染等[1]。但在临床中,早期股骨髁假体脱落较为罕见。目前,国内外鲜见相关文献报道。

本文报道1例活动平台UKA术后早期股骨髁假体脱落的病例,并结合文献复习UKA 术后假体无菌性松动发生原因及治疗方法,为临床医师对类似情况的预防和治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,55 岁,渔民,因“右膝关节突发疼痛伴交锁1天”就诊,患者15个月前因双膝关节骨关节炎行双侧一期活动平台UKA 术(图1),术后左膝关节恢复良好,功能满意;右膝关节偶发轻微不适。术后4 周随访时查体双膝关节活动度正常,下肢力线可,右膝关节局部轻压痛,X线片示双膝关节假体位置良好。1 d 前患者诉“睡眠中”突发右膝关节疼痛伴交锁,伴右膝关节肿胀,活动受限。疼痛出血后,患者即刻遵医嘱停止负重并及时入院治疗。

图1 患者初次UKA术前及术后X线片

1.2 术前检查

患者轮椅入室,查体示右膝关节肿胀明显,前内侧可见长约8 cm切口愈合良好,皮肤颜色正常,局部皮温正常,前内侧局部压痛明显,局部可扪及硬物。膝关节固定于屈曲30°,轻微活动疼痛明显。

影像学检查:X线片示右侧股骨内侧髁脱落至关节间隙,胫骨假体无明显松动迹象(图2A、2B)。

图2 患者翻修手术前后X线片

1.3 手术治疗

入院后实验室检查血常规、红细胞沉降率、C 反应蛋白等结果排除潜在感染可能,以及进行心电图、胸片等相关辅助检查。排除手术禁忌,行右膝关节单髁假体翻修术,术前准备全膝关节翻修假体及器械。

手术沿原前内侧切口进入,术中见关节腔内约80 ml淡红色液体,股骨髁假体脱离股骨髁,横于内侧关节间隙(图3A),垫片仍在关节间隙内,取出股骨髁假体及垫片,大部分骨水泥粘附在股骨假体内侧面(图3B),假体中央立柱无骨水泥残留,少量骨水泥覆盖股骨截骨面,股骨髁骨面未见明显骨缺损(图3C)。胫骨假体固定牢固,假体表面及聚乙烯垫片未见明显磨损迹象。彻底清理股骨髁假体内侧面骨水泥,并用碘伏溶液浸泡股骨髁假体5 min。清理股骨髁上方软组织及残留骨水泥,用4 mm钻头打通立柱内骨水泥栓(图3D),取出立柱内残留骨水泥,股骨髁骨面和后髁面均细钻钻孔以利于骨水泥渗透(图3E)。骨水泥涂抹股骨髁假体背面及骨面,安放原股骨假体固定牢固。3 mm垫片试模测试韧带张力和关节松弛度、活动度均满意,安放原3 mm 聚乙烯垫片。再次测试关节活动度及稳定性良好,假体无撞击及脱位倾向。关闭切口。

图3 翻修手术中情况

术后康复过程同初次UKA,当天可以下地部分负重行走,次日开始股四头肌肌力康复和活动度训练。术后应用第一代头孢菌素1 d,口服Xa因子抑制剂2周,预防深静脉血栓形成。定期门诊随访。

1.4 临床随访

术后4 周随访,可以无痛负重行走,膝关节活动度0°~120°,X 线片示假体位置良好。患者术后24个月无感染、深静脉血栓、假体周围骨折等并发症发生。

2 讨论

UKA 术后特异性并发症包括聚乙烯衬垫脱位、衬垫磨损、撞击、假体松动等。其中,假体松动约占特异性并发症的6.6%~36.0%[2],但由于股骨髁假体松动导致的脱落较为罕见。Riebel等[3]对100例UKA早期股骨假体失败原因的分析研究中,有12 例发生了股骨假体松动,此外,有2 例发生了股骨假体移位。Song等[4]对活动平台单髁早期并发症的研究中,仅有1例(1/100)发生了股骨假体松动移位。

假体松动发生与患者自身情况、假体设计与选择、手术操作等因素有关:①患者自身情况:患者年轻、过度肥胖及膝内翻畸形均与假体松动的发生有关[5]。②假体设计与选择:假体松动的发生可能与假体设计有关,2 代Oxford 假体股骨侧为单柱设计,易发生旋转。同时,术中所用假体尺寸过小,容易增加假体下沉的风险,导致假体松动的发生[6]。③手术操作:术中截骨不精确导致假体不稳定。此外,股骨髁假体外翻位放置,假体与骨面贴合不够紧密,骨水泥固定强度不足。术后随着假体的磨损,聚乙烯颗粒产生的骨溶解问题逐渐加重,也会导致假体松动的发生[7-9]。④机械应力:假体松动的发生也与患者手术部位应力增加有关。受应力的作用患者假体将发生机械性下沉,随着应力的增加,假体下沉幅度将逐渐增加,最终导致假体松动并发症的发生[6]。

本例患者术中见股骨髁假体内侧面较多骨水泥残留,而股骨髁表面仅有少量骨水泥覆盖,骨水泥上方少量纤维组织存留,股骨髁未见明显骨缺损。考虑股骨髁假体脱落的原因可能为:①骨水泥固定强度不足,包括后髁骨水泥较少,骨面粗糙度不足,骨面残留血液、纤维组织等;②术中所用股骨髁假体为单柱设计,抗旋转应力能力弱,在固定强度不足的情况下,当膝关节屈伸活动时,尤其是做盘腿等动作时,外来的旋转应力作用于股骨髁假体,可导致假体发生旋转脱位。

针对股骨单髁假体松动的治疗方式有:全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和UKA[10,11]。TKA翻修为最常见的解决方法[12-15],大部分翻修使用普通全膝假体即可完成[14]。一些研究报道,初次UKA 失败患者接受TKA 翻修可获得与初次TKA 患者相似的术后效果[16]。TKA 翻修并不是唯一选择,对于满足条件的患者,亦可进行UKA 翻修。但在进行UKA 翻修时,医师应具有丰富的UKA 手术经验,并需要谨慎地选择患者:骨表面良好,无大量骨缺损及术中有限的截骨(一般不大于12 mm)[17],且术中操作应轻柔,避免骨折发生。目前,假体松动患者重新进行UKA 翻修的病例较少,有研究报道,在UKA 失败的病例中,仅有7%的患者接受了新的UKA 翻修[18]。2012 年澳大利亚登记处报道,在3359 例失败的UKA 病例中,接受UKA 翻修的病例仅占8%[19]。Saragaglia 等[17]报道,33 例患者因假体松动接受了UKA 翻修(93%为内侧间室),其中12%的患者为股骨髁假体松动,患者术后功能良好。Epinette 等[19]关于UKA失败进行UKA翻修和TKA翻修的病例对照研究中,UKA 翻修组有4 例患者因股骨髁假体松动而接受翻修,4 例患者术后效果良好,均无术中及术后早期并发症发生。研究者表示,由于UKA 对膝关节韧带的保护,保留了膝关节正常的生物力学,通过谨慎地选择合适的患者,UKA翻修较TKA翻修可使患者获得更好的术后功能。本例患者由于术中发现股骨侧骨面无明显骨缺损,并且膝关节韧带完好;并且由于患者一出现症状后,即刻叮嘱其停止负重,因此未造成假体的磨损,所以采用UKA 原有假体进行翻修,取得了较好的临床效果。

假体松动为UKA 术后较严重的并发症之一,明确手术适应证,以及规范、精细的手术操作可降低术后假体松动发生的风险。对怀疑假体松动的患者,结合病史和影像学检查,大部分患者可以明确诊断。TKA 翻修并不是假体松动的唯一治疗方法,对于具有丰富手术经验的医师,谨慎选择合适的患者,UKA翻修亦是合适的选择。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突

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