单髁表面置换术后早期股骨髁假体脱落1例报道

李晨恺，李涛，王学磊，张海宁

膝关节单髁表面置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治疗膝关节单间室骨关节炎的主要方法之一，活动平台单髁假体（Oxford，Zimmer Biomet,USA）是全球应用最广泛的单髁假体，已有超过40年的历史，取得了良好的临床效果。UKA的术后并发症包括聚乙烯衬垫脱位、衬垫磨损、假体无菌性松动、对侧间室退变、感染等[1]。但在临床中，早期股骨髁假体脱落较为罕见。目前，国内外鲜见相关文献报道。

本文报道1例活动平台UKA术后早期股骨髁假体脱落的病例，并结合文献复习UKA 术后假体无菌性松动发生原因及治疗方法，为临床医师对类似情况的预防和治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，55 岁，渔民，因“右膝关节突发疼痛伴交锁1天”就诊，患者15个月前因双膝关节骨关节炎行双侧一期活动平台UKA 术（图1），术后左膝关节恢复良好，功能满意；右膝关节偶发轻微不适。术后4 周随访时查体双膝关节活动度正常，下肢力线可，右膝关节局部轻压痛，X线片示双膝关节假体位置良好。1 d 前患者诉“睡眠中”突发右膝关节疼痛伴交锁，伴右膝关节肿胀，活动受限。疼痛出血后，患者即刻遵医嘱停止负重并及时入院治疗。

图1 患者初次UKA术前及术后X线片

1.2 术前检查

患者轮椅入室，查体示右膝关节肿胀明显，前内侧可见长约8 cm切口愈合良好，皮肤颜色正常，局部皮温正常，前内侧局部压痛明显，局部可扪及硬物。膝关节固定于屈曲30°，轻微活动疼痛明显。

影像学检查：X线片示右侧股骨内侧髁脱落至关节间隙，胫骨假体无明显松动迹象（图2A、2B）。

图2 患者翻修手术前后X线片

1.3 手术治疗

入院后实验室检查血常规、红细胞沉降率、C 反应蛋白等结果排除潜在感染可能，以及进行心电图、胸片等相关辅助检查。排除手术禁忌，行右膝关节单髁假体翻修术，术前准备全膝关节翻修假体及器械。

手术沿原前内侧切口进入，术中见关节腔内约80 ml淡红色液体，股骨髁假体脱离股骨髁，横于内侧关节间隙（图3A），垫片仍在关节间隙内，取出股骨髁假体及垫片，大部分骨水泥粘附在股骨假体内侧面（图3B），假体中央立柱无骨水泥残留，少量骨水泥覆盖股骨截骨面，股骨髁骨面未见明显骨缺损（图3C）。胫骨假体固定牢固，假体表面及聚乙烯垫片未见明显磨损迹象。彻底清理股骨髁假体内侧面骨水泥，并用碘伏溶液浸泡股骨髁假体5 min。清理股骨髁上方软组织及残留骨水泥，用4 mm钻头打通立柱内骨水泥栓（图3D），取出立柱内残留骨水泥，股骨髁骨面和后髁面均细钻钻孔以利于骨水泥渗透（图3E）。骨水泥涂抹股骨髁假体背面及骨面，安放原股骨假体固定牢固。3 mm垫片试模测试韧带张力和关节松弛度、活动度均满意，安放原3 mm 聚乙烯垫片。再次测试关节活动度及稳定性良好，假体无撞击及脱位倾向。关闭切口。

图3 翻修手术中情况

术后康复过程同初次UKA，当天可以下地部分负重行走，次日开始股四头肌肌力康复和活动度训练。术后应用第一代头孢菌素1 d，口服Xa因子抑制剂2周，预防深静脉血栓形成。定期门诊随访。

1.4 临床随访

术后4 周随访，可以无痛负重行走，膝关节活动度0°～120°，X 线片示假体位置良好。患者术后24个月无感染、深静脉血栓、假体周围骨折等并发症发生。

2 讨论

UKA 术后特异性并发症包括聚乙烯衬垫脱位、衬垫磨损、撞击、假体松动等。其中，假体松动约占特异性并发症的6.6%～36.0%[2]，但由于股骨髁假体松动导致的脱落较为罕见。Riebel等[3]对100例UKA早期股骨假体失败原因的分析研究中，有12 例发生了股骨假体松动，此外，有2 例发生了股骨假体移位。Song等[4]对活动平台单髁早期并发症的研究中，仅有1例（1/100）发生了股骨假体松动移位。

假体松动发生与患者自身情况、假体设计与选择、手术操作等因素有关：①患者自身情况：患者年轻、过度肥胖及膝内翻畸形均与假体松动的发生有关[5]。②假体设计与选择：假体松动的发生可能与假体设计有关，2 代Oxford 假体股骨侧为单柱设计，易发生旋转。同时，术中所用假体尺寸过小，容易增加假体下沉的风险，导致假体松动的发生[6]。③手术操作：术中截骨不精确导致假体不稳定。此外，股骨髁假体外翻位放置，假体与骨面贴合不够紧密，骨水泥固定强度不足。术后随着假体的磨损，聚乙烯颗粒产生的骨溶解问题逐渐加重，也会导致假体松动的发生[7-9]。④机械应力：假体松动的发生也与患者手术部位应力增加有关。受应力的作用患者假体将发生机械性下沉，随着应力的增加，假体下沉幅度将逐渐增加，最终导致假体松动并发症的发生[6]。

本例患者术中见股骨髁假体内侧面较多骨水泥残留，而股骨髁表面仅有少量骨水泥覆盖，骨水泥上方少量纤维组织存留，股骨髁未见明显骨缺损。考虑股骨髁假体脱落的原因可能为：①骨水泥固定强度不足，包括后髁骨水泥较少，骨面粗糙度不足，骨面残留血液、纤维组织等；②术中所用股骨髁假体为单柱设计，抗旋转应力能力弱，在固定强度不足的情况下，当膝关节屈伸活动时，尤其是做盘腿等动作时，外来的旋转应力作用于股骨髁假体，可导致假体发生旋转脱位。

针对股骨单髁假体松动的治疗方式有：全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）和UKA[10,11]。TKA翻修为最常见的解决方法[12-15]，大部分翻修使用普通全膝假体即可完成[14]。一些研究报道，初次UKA 失败患者接受TKA 翻修可获得与初次TKA 患者相似的术后效果[16]。TKA 翻修并不是唯一选择，对于满足条件的患者，亦可进行UKA 翻修。但在进行UKA 翻修时，医师应具有丰富的UKA 手术经验，并需要谨慎地选择患者：骨表面良好，无大量骨缺损及术中有限的截骨（一般不大于12 mm）[17]，且术中操作应轻柔，避免骨折发生。目前，假体松动患者重新进行UKA 翻修的病例较少，有研究报道，在UKA 失败的病例中，仅有7%的患者接受了新的UKA 翻修[18]。2012 年澳大利亚登记处报道，在3359 例失败的UKA 病例中，接受UKA 翻修的病例仅占8%[19]。Saragaglia 等[17]报道，33 例患者因假体松动接受了UKA 翻修（93%为内侧间室），其中12%的患者为股骨髁假体松动，患者术后功能良好。Epinette 等[19]关于UKA失败进行UKA翻修和TKA翻修的病例对照研究中，UKA 翻修组有4 例患者因股骨髁假体松动而接受翻修，4 例患者术后效果良好，均无术中及术后早期并发症发生。研究者表示,由于UKA 对膝关节韧带的保护，保留了膝关节正常的生物力学，通过谨慎地选择合适的患者，UKA翻修较TKA翻修可使患者获得更好的术后功能。本例患者由于术中发现股骨侧骨面无明显骨缺损，并且膝关节韧带完好；并且由于患者一出现症状后，即刻叮嘱其停止负重，因此未造成假体的磨损，所以采用UKA 原有假体进行翻修，取得了较好的临床效果。

假体松动为UKA 术后较严重的并发症之一，明确手术适应证，以及规范、精细的手术操作可降低术后假体松动发生的风险。对怀疑假体松动的患者，结合病史和影像学检查，大部分患者可以明确诊断。TKA 翻修并不是假体松动的唯一治疗方法，对于具有丰富手术经验的医师，谨慎选择合适的患者，UKA翻修亦是合适的选择。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突