颈椎后路手术治疗脊髓型颈椎病的应用进展

许春阳，杨晋才，尹鹏，周立金，高海峰，海涌

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）是一种退行性疾病，可导致脊髓结构受压并导致日常功能障碍，患者常需行手术治疗[1,2]。颈椎后路手术是治疗脊髓型颈椎病的主要治疗方式，主要分为椎板切除术及椎管扩大成形术[3]。前者主要包括全椎板切除术及半椎板切除术。随着手术器械的发展，椎板切除术变得更加安全有效。然而，椎板切除术后并发症仍比较多，如术后颈椎失稳、后凸畸形及神经功能迟发性恶化等[4]。椎管扩大成形术是日本骨科医师在20 世纪70 至80 年代为克服椎板切除术的手术并发症而发展起来的[5]，自问世起即被日本脊柱外科医师视为后路减压的标准技术之一，诸多报道均显示了其优越的治疗效果。但由于肌肉韧带剥离相对较多，仍然存在术后颈部无力等症状[6]。近年来，椎管扩大成形术的研究进展主要围绕着保留肌肉、韧带附着点，如何有效地保护由颈伸肌群控制的颈椎动态及静态稳定等方面。各种手术方式有其各自的优缺点，充分了解不同手术治疗的优点和局限性对决策至关重要。因此，医师需严格把握手术适应证，同时根据患者具体病情选择手术方法，以达到最佳临床效果。本文对目前主要的颈椎后路手术发展历史及研究进展进行综述。

1 椎板切除术

1.1 全椎板切除术

全椎板切除术最早用于治疗脊髓型颈椎病的颈椎后路手术，该术式验证了解除神经压迫可改善患者症状的假设，具有术野清晰、暴露充分、减压彻底等优点，可迅速解除对脊髓的压迫。但随着脊柱外科手术技术的发展，脊柱稳定性的重要性已得到高度重视，对脊柱稳定性的保护已成为当前脊柱外科临床工作的重点。虽然全椎板切除术减压效果满意，但极大地破坏了脊柱的完整性和稳定性，不利于患者术后康复和远期疗效的保障。

因此，有学者提出了改良的全椎板切除术。Ohtonari等[7]通过非劣性研究比较了小关节和颈项韧带保留椎板切除术（facet joint and nuchal ligamentsparing laminectomy,FNL）和传统开门椎管扩大成形术患者的临床和影像学短期和中期预后，结果发现从临床和放射学角度看，小关节韧带和项韧带保留椎板切除术并不比传统的椎管扩大成形术差。此外，许多学者将全椎板切除术与颈椎内固定及融合技术相结合，在保证充分减压情况下，还避免了全椎板切除术对颈部结构稳定性与完整性的破坏[8,9]。目前，由于全椎板切除术后并发症较多，单纯全椎板切除术已较少应用于临床。

1.2 半椎板切除术

Gui 等[10]于1983 年首先报道了一侧椎板切除术[10]，即通过仅切除C3-C7一侧的椎板达到脊髓减压的效果。自C2 至C7 或T1，每层椎板切除范围为从棘突基部至关节突基底部，保留关节突。相较于全椎板切除术，半椎板切除术保留了小关节突并且对颈后部肌肉损害也较小，保证了术后颈椎动态及静态的稳定性，也减少了术后后凸畸形等的发生率。同时，半椎板切除术可以持久地扩大椎管，由于它仅切除了一半椎板，相当于椎管周径的四分之一，亦可有效地减少术后瘢痕的形成。

与传统椎管扩大成形术相比，使用显微镜进行椎板切除术疗效相当且更加微创，一项纳入了254例脊髓型颈椎病患者的研究发现，尽管两种手术术后都显示出了良好的神经功能改善，但显微镜组在改善术后轴性疼痛和生活质量方面显示出更好的结果[11]。但值得注意的是，半椎板切除术仅从一侧减压，减压效果有限，故多从症状侧切除。为了解决这一问题，有学者尝试采用后入路双通道下治疗C5-C7水平的颈椎狭窄，在全身麻醉下行双通道内镜单侧半椎板切除术，行单侧椎间孔切开，成功地对C5-C7节段进行了双侧减压，取得了满意的临床疗效[12]。

2 椎管扩大成形术

2.1 传统椎管扩大成形术

2.1.1 单开门椎管扩大成形术

1977年，Hirabayashi等[13]提出了单开门椎管成形术，现在仍然是颈椎后路减压的标准技术之一。首先，暴露棘突和椎板并切除部分棘突；在椎板两侧关节突内缘分别切出两个纵行骨槽，将拟定开门侧的骨槽切至深达椎弓的内侧，使用咬骨钳咬除残存骨质，使椎板外侧连接部完全游离；将对侧骨槽作为门轴侧，然后将残余棘突椎板逐渐向后牵开，从而扩大椎管，达到间接减压效果。单开门术式适用于大多数患者，尤其是老年患者，该术式耗时短、损伤相对较小，且术式简单，有较高的安全性，在临床上广泛应用。同时，由于保留了椎板，单开门椎管扩大成形术较好地维持了颈椎整体的稳定性，降低了术后轴性疼痛及瘢痕形成等并发症的发生率。Li 等[14]的一项对比研究显示，相较于单纯椎板切除术，单开门术式术后的日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）改善率及活动范围更佳，同时术后并发症发生率也更小。

由于门轴侧已切除部分骨质，因此门轴侧骨折也是单开门椎管扩大成形术的并发症之一。Xu等[15]对2014 年11 月至2016 年11 月行椎管扩大成形术的脊髓型颈椎病患者进行回顾性研究，结果发现门轴侧骨折患者在术后出现轴向症状的风险增加。为了增加固定强度，防止“再关门”，国内外学者在单开门椎管扩大成形术的基础上进行了诸多改良。Wu等[16]在C3-C6椎管扩大成形术中采用交替式钢板，更好地维持了颈椎前凸。多项回顾性研究显示，钛垫片在术中具有促进间隔物、双椎板和侧块之间的骨愈合的潜力[17,18]。同时，有研究表明，与使用羟基磷灰石（hydroxyapatite,HA）间隔物相比，使用钛板作为间隔物，可将手术时间缩短约30 min，而术后并发症发生率无明显差异[19]。亦有学者利用3D打印模型辅助制定手术方案，临床效果满意[20]。此外，还有门缝结构性植骨、螺钉固定法、椎弓根钛板固定联合等诸多改良术式，都取得了良好的效果。

2.1.2 双开门椎管扩大成形术

继单开门椎管扩大成形术之后，Kurokawa[21]发明了颈椎后路双开门椎管扩大成形术。该术式将棘突从中央劈开，并向两侧张开椎板以扩大椎管，使脊髓可以在扩大的椎管内后移。与单开门椎管扩大成形术相比，双开门手术减压范围更大且对称，手术创伤较小，在切开的棘突之间嵌入植骨或其他填充物可降低双侧再关门的概率并且避免了棘突偏向一侧的情况。甘东浩等[22]进行了单开门与双开门手术比较研究，结果显示两组疗效并无明显差异，双开门组创伤更小，远期疗效更佳。

为了保持开门状态，早期双开门手术多使用自体骨和同种异体骨作为植入物。自一些文献介绍了HA 作为自体骨的替代物时起，HA 间隔物就以一种标准的方式用于椎管扩大成形术，其大小和形状多种多样，后亦有用自体棘突、钛合金等替代以避免取骨处并发症[23]。但是值得注意的是，内置物也可能导致一些与其相关的并发症，包括可能脱位进入椎管、硬膜囊损伤及再狭窄等。Noguchi等[24]采用高孔隙率单向多孔羟基磷灰石间隔物（Regenos 间隔物）作为植入物，临床结果表明Regenos间隔物降低了植入后早期脱位的风险，并由于周围组织的浸润而促进了骨结合。但由于其机械强度不足、变形和吸收速率较高，需要更长时间的随访才能更清楚地评估其在临床上的不良影响。国内亦有许多学者对双开门椎管扩大成形术进行了改良。蒋伟宇等[25]在术中将椎板分块揭盖减压，使硬脊膜随之逐步、缓慢膨起，以减少缺血再灌注损伤的发生，避免椎板整块揭盖后受压脊髓急剧膨胀导致脊髓血供突然改变发生脊髓灌注损伤，术后无椎动脉损伤、脊髓神经功能恶化、脑脊液漏等并发症发生。

2.2 保留肌肉韧带复合体的椎管扩大成形术

尽管大多数患者椎管扩大成形术的临床效果良好，但1.0%～3.0%的CSM 和后纵韧带骨化（ossificine of posterior longtitudining ligareent,OPLL）患者在椎管扩大成形术后10年内需要再次手术治疗晚期神经恶化[26]。同时，术后开门侧的再关门、C5 神经根麻痹、颈椎节段失稳、颈椎活动度减少尤其是术后轴性疼痛等问题仍亟待解决。因此，在改善神经症状，保持颈椎活动性及稳定性的同时减少术后并发症是目前研究的一个重点。随着颈椎后路手术技术的发展，人们逐渐发现颈部后方肌肉韧带复合体在维持颈椎曲度及影响术后多种并发症方面具有重要作用。Shimizu 等[27]回顾性研究了2006-2017 年106 例接受C3-C7 椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的患者。通过颈椎X线片和随访期间获得的磁共振图像，评估颈椎矢状位序列、活动范围等参数，结果发现保留颈半脊肌对预防椎管扩大成形术后节段不稳至关重要。杨泽雨等[28]通过比较C3-C6 与C3-C7 单开门微型钛板固定椎管扩大成形术的临床疗效也认为，虽然两种术式均可获得充分减压，但是保留C7 棘突及其附着肌肉可减少术后轴性症状的发生率。因此，目前的改良手术旨在保护棘突上肌肉的附着和重建后方结构，这些重建技术包括棘突上肌肉的重附着和保留深部伸肌群及C2、C7 棘突，以及加强颈后肌肉力量等。

2002 年，Shiraishi[26]率先报道了一种颈椎椎板显露的新方法，可以在有效保留颈半棘肌和多裂肌肌肉附着的前提下，充分暴露椎板，并认为想要尽量减少对颈部后方肌肉韧带复合体的损伤，重要的是保持深伸肌与棘突之间连接的连续性。Chen等[29]回顾性分析和比较了采用改良单侧椎管扩大成形术与传统双开门椎管扩大成形术的患者资料，改良术式中保留了单侧肌肉韧带复合体，并使用微型钛板进行了内固定，结果显示改良单侧开放式保留后肌韧带复合物椎管扩大成形术是治疗CSM 的有效方法，术后神经功能恢复良好，颈椎曲度和活动度维持良好。陈欣等[30]采用保留单侧肌肉韧带复合体单开门颈椎管扩大成形术，术中仅分离单侧椎旁肌，保留另一侧椎旁肌完整。在根部切断棘突，在开门侧及游离棘突根部打孔，通过钛缆将棘突固定于椎板。该术式重建了棘突及C2 颈半棘肌的附着点，维持了动力位与静力位的平衡，有助于早期锻炼减少肌肉萎缩并减少相关并发症。赵斌等[31]采用双侧肌间隙入路穹顶式椎管扩大成形术治疗16例脊髓型颈椎病患者，该术式从双侧的椎板与关节突之间纵行开槽，切断两侧椎板并使之抬高，明显地扩大了椎管的容积，并采用自制钛板进行坚强内固定，16 例患者术后均未出现轴性症状。

3 颈椎后路固定融合技术

颈椎后路内固定技术是颈椎后路融合术的关键组成部分，坚强的内固定有助于提高术后的融合率并增强术后颈椎的稳定性。1890 年，人们开始应用颈椎后路钢丝技术进行固定，但由于钢丝仅能在屈曲时提供稳定，不能在伸展、侧曲或旋转时固定脊柱，这可能使固定处于机械失效的高风险，由于其固定强度不够，现已基本被淘汰。颈椎固定新技术的发展提高了融合率并提供了即时的脊柱稳定性，目前应用于颈椎后路的内固定技术有侧块螺钉固定、颈椎椎弓根螺钉固定、颈椎经关节突关节螺钉固定及椎板螺钉技术等，最常使用的主要为前两种。

3.1 侧块螺钉固定

侧块螺钉固定技术由Roy-Camille 于20 世纪60年代首次报道，由于其技术要求较低，相较于其他螺钉固定技术应用最为广泛。目前已发展出许多不同的应用方式，其中较为常用的有Roy-Camille 法及Magerl法。两者之间的区别在于Roy-Camille法的进钉点位于侧块中点，方向为在矢状面上垂直向前，在冠状面上向外侧倾斜至与垂线呈10°夹角。Magerl法的进钉点位于侧块中点内上2～3 mm 处。值得注意的是，有学者认为，国人的骨骼较小，因此认为进钉点以侧块中点内上1～2 mm 更为合适。虽然这些技术略有不同，但总的目标是获得坚强的内固定，同时避免损伤神经血管结构。

由于颈椎活动度较高，结构复杂，且毗邻诸多血管及神经，置钉难度较高且具有一定的风险性，而侧块螺钉固定技术入路较为安全，损伤血管及神经风险小，近年来其相关研究越来越丰富。王鹏等[32]采用短节段侧块螺钉固定联合“锚定法”后路单开门椎管扩大成形术治疗不稳定性多节段脊髓型颈椎病，术后所有患者均未发生螺钉及铆钉松动、脱落及“再关门”等并发症。但是，亦有一些学者认为相较于单开门钛板固定，全椎板切除联合侧块螺钉固定技术术后颈椎活动度丢失较多，手术时间及术中失血也更多[33,34]。Schmeiser 等[35]进行了一项关于单侧椎管扩大成形术伴侧块螺钉固定微创颈椎减压的生物力学研究，结果显示单侧椎管扩大成形术伴侧块螺钉术后具有较强的稳定性，因此可能作为用于多节段脊髓型颈椎病的微创减压的新方法。

3.2 颈椎椎弓根螺钉技术

椎弓根螺钉固定技术先后应用于腰椎、胸椎后路手术，最后由Abumi 等[36]首先在下颈椎应用，从上关节突中线稍偏外接近关节面下方进钉，方向平行于终板，与水平面夹角30°～40°。相较于其他内固定方式，椎弓根螺钉具有最强的拔出力，但其神经血管损伤的潜在风险更高[37]。

为了降低椎弓根螺钉置入的风险，Kisinde 等[38]采用了机器人引导下颈椎椎弓根螺钉置入的方法，并回顾和报告了相关经验。该研究回顾了8例患者，共检查了62 枚颈椎椎弓根螺钉。患者平均年龄65岁，男女性别比为1:1，平均体重指数为25.17 kg/m2。无术中与置入颈椎椎弓根螺钉相关的并发症报道，所有62枚螺钉均由机器人成功引导。在C2处置入8枚螺钉，在C3 和C4 处均置入12 枚，在C5 处置入10枚，在C6处置入11枚，在C7处置入9枚。术后CT扫描显示10 例椎弓根螺钉断裂（16.1%），均为内侧，均小于1 mm，均无不良临床后果。Shin 等[39]回顾了2020年7月至2021年10月接受O型臂导航颈椎椎弓根螺钉（cervical pedicle screw,CPS）治疗的51例患者的数据，共156 枚椎弓根螺钉。使用术中3D 重建的O型臂图像评估初始螺钉位置的准确性，并使用术后CT 评估最终螺钉位置及螺钉的精度，结果发现初始精度为93.6%（146/156）。由于椎体的旋转，颈椎中段（C3、C4、C5）相对于C2、C6 和C7（93.3%～100.0%）在初始螺钉处的精确度相对较低（83.3%～85.0%）。在10枚侵犯螺钉中，5枚被转换为侧块螺钉或在术中取出，其余5 枚因侵犯最小而保留。螺钉的准确性为96.7%（146/151）。但是，由于颈椎椎弓根复杂多变的解剖结构和灾难性并发症的风险，颈椎椎弓根螺钉置入目前仍未被广泛应用。

4 总结

尤其是累及3 个或3 个以上节段脊髓型颈椎病患者，多采用颈椎后路手术。颈后路手术有多种形式，除全椎板切除术手术创伤较大、并发症较多目前较少使用外，其他手术方式在疗效上并无明显差异[40-42]。坚强的内固定技术的应用可以提高术后颈椎的稳定性并可能提高融合率，但亦会发生置钉相关的并发症。具体术式的选择需根据患者自身具体情况，才能使患者得到最有效的治疗。

单开门椎管成形术由于其手术操作简单，出血量少，同时可以很好地解决神经受压的问题，目前应用较为广泛。为了降低术后并发症的发生率，减少对颈后部肌肉韧带复合体的损伤，以更微创的方式解决脊髓受压必将是未来颈椎后路手术的发展方向。同时，3D 技术及导航系统的研发也将推动颈后路手术的进一步发展。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突