“摘草帽式”外科脱位技术治疗陈旧儿童股骨头骨骺重度滑脱1例报道

黄泽鑫，汪鑫，许树柴，刘岩

股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis,SCFE)是多发生于儿童的一种髋关节疾病，主要表现为股骨头骨骺相对干骺端向后向下移位，而骨骺仍位于髋臼内[1]。股骨头骨骺滑脱多发生于10～14岁处于快速发展时期的儿童，男性多见，男女比例约为2:1。在美国，SCFE 发病率为1.8/10000。SCFE 起病隐匿，多数有明显外伤史，临床表现为跛行，髋关节疼痛伴活动受限，甚至有时膝关节疼痛为唯一症状。早期明确诊断给临床医师带来极大的挑战，患儿往往因误诊漏诊错过黄金治疗时间，从而导致患髋畸形愈合，活动功能障碍，严重影响日常生活。广州中医药大学第二附属医院骨科采用“摘草帽式”外科脱位技术治疗陈旧儿童股骨头骨骺重度滑脱1例，经过长时间的随访，确实获得良好的临床疗效。术后患者髋关节功能恢复良好，无并发症，现报告如下。

1 病例资料

患儿，女，13 岁，因“跌倒致右髋部反复疼痛、跛行6个月”入住我科。患儿6个月前跳跃时不慎跌倒致臀部着地，当时臀部及右髋部出现疼痛，无明显肿胀，可独立行走。当地医院进行髋关节X线检查提示未见异常。后患儿右髋部疼痛加重，伴跛行步态。复诊查髋关节CT 提示：右侧股骨头骨骺滑脱（图1B）。为求进一步诊治，至我科就诊。入院查体：右髋关节呈外旋位，内旋、外展和屈曲活动受限，4字试验（+），Drehmann征（+）。Harris评分：65分。入院复查骨盆X 线检查及完善右髋关节MRI 证实：右侧股骨头骨骺滑脱（图1A、1C、1D）。

图1 病例患儿术前影像学检查

2 治疗方案

患者右侧股骨头骨骺滑脱诊断明确，股骨头骨骺移位严重，有明显手术指征，手术方案采用“摘草帽式”外科脱位技术，进行股骨头下截骨+空心螺钉内固定术。

手术步骤：①气管插管全身麻醉下，患者取侧卧位，以大转子为中心取后外侧切口，暴露大转子；②进行大转子截骨，把臀中肌及外侧肌群翻向前方，“Z”型切开关节囊；③先用两枚克氏针临时固定股骨颈和骨骺，防止脱位时滑脱加重，然后进行髋关节脱位（图2A）；④从大转子后方开始对骨膜进行完整剥离，一直到骨骺端，小转子处（图2C）；⑤用骨刀在骨骺滑脱处把股骨头分离出来；⑥切除干骺端周边骨痂，并进行股骨头下截骨矫形（图2B）；⑦进行股骨头复位，然后用两枚空心螺钉固定股骨头骨骺；⑧复位大转子，两枚螺钉进行固定；⑨冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合，术毕。

图2 手术操作步骤

3 术后康复及随访

手术后予髋部人字石膏固定6周，不下地负重；6周后改佩戴支具6 周～3 个月，可扶拐下地行走，患肢仍不负重。术后6 个月弃拐正常行走。复查X 线检查，患儿股骨头骨骺解剖复位，内固定牢靠，位置良好。经过2 年的随访，患者骨折端愈合，股骨近端解剖形态恢复正常，未出现股骨头坏死并发症。右髋关节功能恢复良好，可正常行走。Hariis 评分：96 分（图3）。

图3 术后随访复查

4 讨论

20 年来，儿童股骨头骨骺滑脱发病率呈快速增长趋势[2]。目前研究表明，肥胖、髋关节解剖异常形态及内分泌紊乱是发生SCFE 的主要原因[3-9]。根据Loder分型，SCFE可分为稳定型（扶拐或不扶拐能负重行走）及不稳定型（不能负重行走）。根据滑脱程度可分为轻度（滑脱＜30°）、中度（30°≤滑脱≤50°）、重度（滑脱＞50°）。SCFE 患儿临床症状有时不典型，可能单纯只表现为膝关节疼痛，因此诊治延误目前仍普遍存在。归根结底，在于患者症状不明显及缺乏对此病的相关认识[7]。骨盆正位片和髋关节蛙氏位片是诊断SCFE 中最重要的X 线检查，其中可通过Klein 线及Southwick 角辅助诊断（图4）。一旦确诊SCFE，大多数学者主张首选手术治疗。手术治疗的主要目的是：防止骨骺进一步滑脱，促进骨骺闭合，并且避免并发症（股骨头坏死、软骨溶解、髋关节撞击、骨关节炎等）的发生。手术方式主要包括闭合复位原位内固定术及外科脱位截骨内固定术。其中闭合复位原位内固定术适用于轻、中度稳定型SCFE患者及对侧预防性治疗，其操作简单，创伤小，并发症少。对于中重度不稳定型SCFE患者，股骨头骨骺滑脱明显，往往很难闭合解剖复位，所以需要采用外科脱位截骨内固定术进行治疗。

图4 Klein线和Southwicl角测量示意图

根据截骨位置不同，可分为转子间截骨术及股骨头下截骨术。股骨转子间截骨术虽然在一定程度上可减少术后股骨头坏死的发生，但其纠正度数有限，且术后容易导致下肢不等长及股骨近端形态的改变。股骨头下截骨术则类似于“摘草帽”动作，术中分离股骨头骨骺后重新复位进行内固定。此术式不仅可以直视下进行股骨头骨骺解剖复位，而且可以保护股骨头骨骺血运、矫正严重股骨近端畸形，最终恢复正常股骨头颈关系及髋关节功能。

在本文病例中，由于患儿发病时间长，且长时间未经系统诊治，导致股骨头骨骺严重滑脱（滑脱＞50°），所以最终采用外科脱位技术股骨头下截骨术进行治疗，并获得良好的临床疗效，术后未出现明显并发症。由于此术式较为复杂，所以需要有丰富经验的医师主刀，并且熟悉掌握髋关节血管分布的解剖位置，在手术过程中需完整剥离骨膜，尽可能保护骨骺的血运，才能降低术后股骨头坏死发生。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突