脑卒中患者述情障碍的研究进展

刘 春 葛运利 张伟宏

脑卒中已成为我国第一位的疾病致死及致残原因，是急性脑血管病的总称[1]。近年来，全球脑卒中的发病率有所降低，但我国的发病率仍然很高。目前，我国40～74岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%，远高于发展中国家水平[2]。王超等[3]发现，脑卒中患者存在明显的抑郁、焦虑情绪，并缺乏识别情绪和躯体感受能力，从而出现述情障碍。述情障碍(alexithymia)是由Sifnoes[4]提出的一种人格特质，表现为识别、描述情感困难和外部导向的思维方式。Terock等[5]进行了1项10年随访研究表明，重度述情障碍会增加患者死亡风险。吴巧巧等[6]指出，改善述情障碍可提高脑卒中患者的积极情绪。因此，对于脑卒中患者，医护人员要正确认识其存在述情障碍，帮助患者正确识别、描述和接受情绪反应。本文从述情障碍的概念、影响因素、测评工具和干预建议几方面进行综述，为提高护理人员对脑卒中患者述情障碍的认知，积极开展有针对性的干预策略研究提供参考。

1 述情障碍定义的演变

述情障碍首先由Sifneos[4]在1972年提出。处于探索阶段时，述情障碍更多被理解为一种心身疾病的继发症状。后来认为它并非一种独立的精神疾病，而可理解为是一种人格特征。述情障碍与某些疾病的预后和治疗有关，因此对其评估有一定的临床实用意义[7]。述情障碍主要包括情绪识别困难、情绪表达困难以及外向型思维3个方面。情绪识别困难是指个体不能正确辨别躯体化障碍和情绪障碍；情绪表达困难是指个体不能够用语言准确描述自己的情绪问题；外向型思维是指个体缺乏内心情感和缺乏幻想，很少关心内心感受。

2 述情障碍的影响因素

2.1 社会人口学因素

脑卒中述情障碍的发生与性别、年龄、文化程度等密切相关。李倩倩等[8]研究指出述情障碍患者多为男性，可能与女性主观幸福感水平高，男性有更强的自尊心有关。蒋秋焕等[9]研究显示，高龄是老年脑卒中患者述情障碍的主要影响因素之一。年龄越大，述情障碍的风险越高，这可能与生理性退行性改变有关。易子涵等[10-11]调查某养老机构老年人的述情障碍时发现，文化程度与述情障碍呈负相关。可能与文化程度低者词语匮乏，无法用恰当的言语表达自己内心的情绪有关。

2.2 患者心理因素

脑卒中患者具有突然发病、高致残率等特点，严重影响患者的自理能力，致使患者的心理失衡，从而导致患者发生述情障碍[12]。卒中后的心理障碍主要包括躯体化障碍、焦虑、抑郁。卒中后躯体形式障碍发病率比较高[13]。项瑞等[14]发现，躯体化障碍患者存在明显的心理痛苦及述情障碍，且心理痛苦程度越大，述情障碍程度越严重，可能与患者难以区分躯体障碍以及情绪障碍，从而表现为情绪识别困难。Williams等[15]研究发现，述情障碍评分对焦虑和抑郁症状以及生活质量有明显的正向预测作用。可能与焦虑抑郁的患者情绪低落、兴趣缺失，不愿意表达自己的内心感受有关。

另外，患者的老化态度、疾病的不确定感与述情障碍也存在明显的相关性。田军香等[16]认为积极的老化态度与述情障碍呈负相关。可能与自我老化态度可以有效预测老年人抑郁水平，从而影响其述情障碍有关[17]。徐凤麟等[11]指出老年慢性患者的疾病不确定感越高，其述情障碍越高。因此，卒中后的心理问题需要引起医护人员以及家属的高度重视。

2.3 社会文化因素

社会支持和文化因素会影响脑卒中患者的述情障碍水平[18]。Kirmayer[19]认为述情障碍与社会文化有关。由于中西方文化背景不同，中国人习惯采用含蓄的表达方式，导致情绪压抑[20]。另有研究[21-22]表明，述情障碍与儿童期创伤有关，在儿童期创伤和抑郁症状之间起到部分中介的作用。高水平的社会支持对心理健康有正向作用[23]。对于偏瘫的脑卒中患者，家庭支持能够改善其焦虑抑郁的症状，可能与偏瘫影响其日常生活自理能力，易产生情绪压抑，从而需要更多的家庭支持有关。社区空巢老年人的述情障碍发生率较高，可能与缺乏子女陪伴，内心孤独有关[24-25]。因此，对脑卒中患者要结合其个人的生活经历以及生活环境，对其进行全面评估。

2.4 患者疾病因素

2.4.1 病变部位

脑卒中患者负性情绪与病灶部位密切相关[26-27]。杨栋栋等[28-30]发现缺血性脑卒中的患者，其两侧大脑半球的活动情况与情绪之间存在一定的联系。获得性述情障碍可能是右侧大脑中动脉区域病变的结果[31]。未来应该研究脑卒中患者不同的病变部位对其情绪的影响。

2.4.2 基础疾病

脑卒中的发生发展与糖尿病、高血压关系密切[32-33]。谭静等[34]发现老年脑卒中合并糖尿病患者易发生述情障碍，可能与糖尿病患者需要严格的自我控制有关[35]。张莉忠[36]发现高血压动脉硬化患者常并发躯体化症状，可能与舒张压、尿酸水平升高有关。Casagrande等[37]发现高血压患者的述情障碍明显高于正常人，而且经过药物治疗后不受控的高血压患者比正常血压以及未治疗的高血压患者更容易出现述情障碍，可能与述情障碍是高血压失控的一个应激反应有关。这些基础疾病均为脑卒中患者发生述情障碍奠定了生理基础。因此，脑卒中患者述情障碍的发生与基础疾病密切相关，医护人员应从这些方面对脑卒中患者进行关注。

3 评估方法

3.1 多伦多述情障碍量表

Taylor等[38]于1985年编制了TAS-26(Toronto alexithymia scale-26)，由于存在结构问题，进而修订形成了TAS-R量表(The revised Toronto alexithymia scale)。在前两个量表的基础上，Bagby等[39]于1994年修订成为TAS-20量表(Toronto alexithymia scale-20)。TAS-20属于自评量表，适用于所有人群。由张建平[40]首先引进国内，其中文版的Cronbach′s α系数为0.83，重测信度为0.87，总分与各因子的相关系数为0.72～0.82[41]，包括3个维度：情感识别障碍、情感表达障碍、外向性思维。该量表采用5级评分，由1级(完全同意)至5级(完全不同意)，总分为20～100分，总分<51分为非述情障碍，51分≤总分<61分为可能发生述情障碍，总分≥61分则可判定为述情障碍。Bagby等[42]为了探讨个体是否能够准确地自我报告识别和描述感受的困难，分别将TAS-20中的条目重写为第三人称版本和“传统的”三因素结构进行了测试，结果两种版本的TAS-20均具有足够的心理测量特性。该量表是目前国内外应用最广泛的述情障碍评估量表，被翻译成多国语言，并进行了验证性分析。Bagby[43]于2006年又发展了多伦多述情障碍结构化访谈量表，在TAS-20的基础上增加了想象过程维度，此量表开发时间较短，信效度需要进一步研究。

3.2 Bermond-Vorst述情障碍量表

Bermond-Vorst述情障碍量表(the Bermond-Vorst alexithymia questionnaire,BVAQ)是由Vorst等[44]于2001年制订，BVAQ属于普适性的自评量表。栾梦娅[45]开发了Bermond-Vorst述情障碍量表中文版，对310名本科生进行测试，得出量表中文版的Cronbach′s α系数为0.766，各维度的内部一致性系数均在0.6以上，说明该问卷具有较好的信度。各维度与总分的相关系数r为0.463～0.815，各维度间的相关系数为0.021～0.833。该量表包括情感和认知两个维度。采用4级评分，由1分(完全同意)至4分(完全不同意)，得分为40～200分，情感维度：16～32分为低分，33～44分为中等分数，45～80分为高分。认知维度：24～44分为低分，45～64分为中等分数，65～120分为高分。其中两个维度都在高分为I型述情障碍，情感维度低分、认知维度高分为Ⅱ型述情障碍，两个维度均为低分为无述情障碍，其他为可疑述情障碍[46]。Bermond-Vorst述情障碍量表已被翻译成多国语言，信效度较好，但量表条目较多，评估时间较长，因此应用较少。另外，该量表是否适合脑卒中患者，需要进一步探究。

3.3 述情障碍观察量表

述情障碍观察量表(the observer alexithymia scale,OAS)是由Haviland等[47]于2000年编制，朱熊兆等[48]于2003年对该量表进行汉化，中文版量表的Cronbach′s α系数为0.84，重测信度为0.90，各因子与总分的相关系数r为0.52～0.75。该量表也属于普适性量表，调查对象为患者家属或好友等熟悉患者的人。该量表包括5个维度，33个条目，采用4级评分方式，从0分(完全不符合)至3分(完全符合)，总分为0～99分，分数越高，表明述情障碍越严重。其优点是避免了研究对象主观意识的影响，但缺乏具体的数值诊断标准，应用较少。该量表主要是从患者家属或好友的角度对其进行评估，提供的信息会更加全面，但该量表的应用文献相对较少，后续还应该对量表的应用加以验证。

4 脑卒中患者述情障碍的干预措施

4.1 非药物干预

4.1.1 心理以及情绪干预

刘发生等[49]将203例腹腔镜胆囊切除术后的患者随机分成对照组102例和观察组101例，对照组给予常规的临床心理干预治疗，观察组给予积极心理干预治疗，结果发现积极心理干预疗法有助于改善患者的述情障碍，缓解其焦虑抑郁情绪，并且能够缩短治疗时间，提高治疗效果。与李先锋[50]的研究结果一致。陈文泽等[51]发现团体心理治疗能改善躯体化障碍患者的述情障碍。虽然以上研究能够证明心理干预是可以改善患者的情绪问题，但是研究对象不是针对脑卒中患者，因此需要进一步针对脑卒中患者个体化的特点进行研究。

Lukas等[52]使用一种能够促进情绪技能训练的手机后，发现其可以减少患者述情障碍的水平，可能与情绪识别技能的显著提高有关。而且，De-Luca等[53]在使用一种虚拟情感训练后，一名脑卒中患者在情绪技能、认知表现和应对策略方面有显著改善。但是，虚拟现实的方法需要在更多的脑卒中患者中验证其效果。

4.1.2 表达性写作干预

苏闪闪等[54-56]采用表达性写作的方法对癌症患者进行干预，结果发现其述情障碍程度减轻，生活质量提高。说明鼓励患者表达是可以改善其述情障碍的状态，医护人员可以将表达性干预应用于脑卒中患者。

4.1.3 物理及运动疗法

神经康复治疗可以改善脑卒中患者述情障碍的水平。研究[57]表明，患者接受中医针灸治疗后，其同型半胱氨酸水平显著降低，使神经再生功能增强，改善了患者的神经内分泌障碍，达到缓解脑卒中患者述情障碍的作用。

4.2 药物干预

除了相关的心理干预外，一些非心理干预措施也可以改善患者的述情障碍，其中以药物干预为主[58]。药物治疗可以明显改善患者的焦虑抑郁情绪，从而改善脑卒中患者述情障碍的水平[27]。王坤红等[59]随机选取年龄、性别和教育程度相匹配的脑卒中患者和正常人各185例进行研究，结果发现，与正常人相比，脑卒中患者存在述情障碍以及焦虑抑郁情绪，主要表现在情感描述障碍与识别障碍，经过心理干预以及药物干预后，这些症状均得到改善。

5 小结

述情障碍普遍存在于脑卒中患者中，脑卒中患者常合并多种疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病等，这也是脑卒中患者易发生述情障碍的原因之一。相关的研究表明，改善抑郁症状、降低孤独感、控制基础疾病、心理以及药物等干预措施可以减少其述情障碍的发生。目前国内外针对脑卒中患者述情障碍的横断面研究比较多，而相关的干预措施还需要进一步完善。未来应多关注脑卒中患者的延续性护理，既能降低复发率，又能及时发现其述情障碍的发生，尽早干预。