干燥综合征伏风致病病机及治法探讨

刘琉 王洁宜 冯波 周东海 张旭峰 王新昌

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以淋巴细胞浸润和特异性自身抗体即抗干燥综合征抗原A抗体（anti-SSA antibody）/抗干燥综合征抗原B抗体（anti-SSB antibody）的产生为特征的弥漫性结缔组织病，临床上可出现口眼干燥、角结膜炎症、皮肤紫癜、白细胞减少、血小板降低等表现，部分患者甚至可继发肺纤维化、萎缩性胃炎及间质性肾炎等病变。SS确切的病因及发病机制尚未完全明确，目前学界认为EB病毒[1]、丙型肝炎病毒[2]等可通过分子模型机制诱发易感人群的自身免疫反应，从而导致SS的发生。这一发病机制与中医的伏风致病理论有诸多相似之处：伏风之伏，藏匿而隐蔽，表现为病毒侵入，潜伏机体，逾时而发；伏风之风，善行而数变，无处不行，无处不至，侵袭上窍，阻滞经络，诱导免疫功能紊乱，故从伏风论治SS符合中医理论特色，可为临床诊疗提供一种全新的思路与方法。本文试以此为切入点详细探讨SS的中医病因病机及诊疗思路，以期与同道共飨。

1 伏风述古

“伏”在《辞源》中被释为“藏匿”之意[3]，故伏风乃“藏匿之风”，其伤人致病属“伏邪致病”范畴。《黄帝内经》中“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄……冬伤于寒，春必病温”之论乃伏邪理论之源，虽未明确提出“伏邪”一词，但表明四季邪气侵袭人体亦可匿而后发，为后世研究伏邪致病理论奠定了基础。明末清初吴又可[4]在其所著《瘟疫论》中明确提出了“伏邪”概念，言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及，至其发也，邪毒渐张。”与之同时代的医家刘吉人则强调了伏邪致病的广泛性，其所著《伏邪新书》序中有言：“伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四。”[5]1刘氏还将伏邪进一步细分，言“夫伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热”[5]3-4。其所论伏风致病的病机演变，与现代医学中SS的病理机制颇有契合之处。

2 从伏风探讨SS病因病机

伏风之成，或因外感风邪而不即病，伏匿于内，过后方发；或因已发而治不得法，正气内伤，邪气内陷，病情隐伏，一旦再受外风引动，则两风相加，合而为病。由此可见，伏风是疾病发生的病理基础，这与现代医学的自身免疫反应相类似，机体受外界因素影响使自身免疫功能失调，出现“风伏于内”的病机演变，再次受到诱发因素的影响时，则产生大量自身抗体，引起更为严重的自我攻击，出现类似“外风引动伏风”的病理变化。从临床表现而言，SS累及部位较广，还可继发他病，病位包括孔窍皮肤、脉络筋骨、四肢百骸、五脏六腑，具有类似风性“善行、数变”的特点。此外，当SS累及脏腑，亦可形成有形实邪，如肺部出现纤维化等病理改变，其中医病机即是内外两风相合，在体内日久积聚，产生风毒、血瘀等病理产物。

2.1 风藏孔窍 SS患者多出现口舌干燥、猖獗性龋齿、眼干伴异物感等孔窍失养的临床表现，其机制可能是由于B细胞的过表达，使外周血生成大量异常的自身抗体，从而分泌大量的炎症因子，致使分泌腺受损，如白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）能促进基质金属蛋白酶的合成，并调节淋巴细胞浸润程度，导致腺体持续破坏[6]，使腺体生成和分泌功能均受到损伤。从中医理论分析，孔窍失养多责之津亏致燥，如《医述》所言“盖阴血虚，则不能荣运乎百体；津液衰，则无以滋养乎三焦……而燥变多端”[7]，而风为阳邪，善行耗津，津血同源，久伏必及营血，津亏血燥，化源不足，孔窍失养，无以濡润口唇，可见口干舌燥、舌体疼痛等症；又津液亏虚，唾液分泌减少，抗菌能力减弱，致牙齿干燥无泽，日渐变黑，甚则片状脱落，呈猖獗性龋齿；而泪液化源不足，分泌减少，可出现眼部异物感，视力下降，甚者强刺激亦无泪可流。

2.2 风伏肌表 部分SS患者可见皮肤干燥、瘙痒、脱发、溃疡、皮疹，甚至白癜风、淋巴瘤、腮腺肿大等临床表现[8]，其发生机制可能与CD4+辅助型T细胞分泌的可溶性炎症因子如干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17） 和白细胞介素-21（interleukin-21，IL-21）等相关，这些炎症因子直接作用于皮下结缔组织，导致皮肤损害。从中医理论分析，若素体虚弱，外卫不固，则风邪易侵犯肌表，“两虚相得，乃客其形”，风邪留恋日久则渐至入里，势必伤津化燥，甚可耗伤阴血，无以濡养肌表，则可见皮肤干燥，肌肤甲错，瘙痒难耐；若化热夹湿，则可见溃疡、脱发等表现。素体亏虚，贼风屡犯，内外合邪，同气相求，搏结于肌表之间，则疾病反复发作，迁延不愈。此外，伏风日久可与痰、瘀等病理产物胶结而化毒，导致反复发生腮腺肿大，正如《幼科折衷》中载：“风毒者……毒瓦斯蓄于皮肤，流结而为肿毒，遂成顽核赤色，多在腮颊之间……谓之遁毒风。”[9]

2.3 风匿血脉 少数SS患者可出现血小板减少，从而导致皮肤紫癜，或者出现鼻腔、牙龈、阴道出血等临床表现[10]，其机制可能是T细胞活化后诱导B细胞增殖、活化，产生多种自身抗体，吸附于血小板表面，从而破坏其结构和完整性[11]。从中医理论分析，风性开泄善动，易扰动人体气血，终致阴阳失调，虚则生风，风与血结，血被风气鼓荡而行也，亦伤也，津血渐涸，运行不畅，瘀血乃生，血不循经，则可见出血；久而化热成毒，热毒阻脉，横窜肌肤，阳气不能通达四末，甚至出现雷诺现象[12]。

2.4 风郁于肺 SS累及呼吸系统时，可并发间质性肺疾病。由于免疫功能失调，肺泡上皮细胞及支气管周围组织出现弥漫性淋巴细胞浸润，并伴有免疫复合物性小血管炎，致使小气道弥散功能降低，后期甚至出现通气功能障碍[13]。《张爱庐临证经验方》中有风毒伏肺之论，言“夫肺脏属金，金旺于秋，伏风层叠蕴络，延为风毒”[14]，即外风不得散出而阻于肺络，则成伏风，并进一步成毒化瘀致病，造成肺络瘀阻不畅，从而出现类似于间质性肺疾病的临床表现。此外，《临证指南医案》有“风邪郁蒸化燥”[15]之论，贼风侵袭，久不尽除，成“内伏肺络之风”，蒸腾津液而化燥，最易伤肺，肺津受损，肺络失润，则阻而不畅，失其清肃之令，且风盛则挛急，风气内动，脏气不平，故可见胸闷、咳嗽等症。

2.5 风聚脾胃 SS累及消化系统时，消化道黏膜层外分泌腺可出现病变，进而并发萎缩性胃炎、慢性腹泻等非特异性疾病，可出现食欲不振、腹满腹痛、泄泻或便秘等证候。《素问·风论》中言：“风邪久居肌腠，若一旦内入肠中，则为肠风泄泻。”指出风入肠胃则为肠风，可见肠鸣泄泻等症。伏风伤及脾胃，则可见食欲不振、腹满腹痛等不适，脾气主升，升而善磨，若风伏于脾，则致清阳不升，健运失职，可见身体怠堕乏力、四肢不欲动等症；胃贵乎通降，下行为顺，当风伏于胃，则致胃气不降，可见饮食不下、膈塞不通、腹善满等症。又脾为阴土，主统运水液，风为阳邪，主动，木克于土，风致水液运化加快，清浊分别不及，亦可干稀和合而下走肠道，终致泄泻。

2.6 风积于肾 SS累及泌尿系统，可继发间质性肾炎、肾小管酸中毒、肾性尿崩证等疾病。免疫功能失调，可导致肾间质多种免疫细胞浸润的病理表现，包括T/B淋巴细胞、小管间质单核细胞和浆细胞等，其中淋巴细胞浸润则以CD4+T细胞为主[16]。而远端肾小管酸中毒也与自身免疫反应有关，研究表明，抗SSA（Ro）或抗SSB（La）抗体的沉积可能促进了疾病的进展[17]。《灵枢·九宫八风》所述“风从北方来……其伤人也，内舍于肾”，表明风邪可内伏于肾，影响肾络。从伏风致病理论分析，肾属少阴而居内，膀胱属太阳而位外，太阳受风，少阴内应，催动内风，两风相合，激荡于内，可致肾主水功能失调，气化失职，开阖失度，阖多开少，小便的生成及排泄发生障碍，可见尿少水肿等表现；若开多阖少，则又可见尿多尿频等症。伏风迁延日久，则肾络空虚，瘀毒内生，又因肾脏结构的特殊性，容易形成微型癥瘕[18]，从而在疾病终末期常发生肾脏器质性病变。

3 “伏风”理论指导SS治疗

伏风之成，乃外风乘虚而入，潜伏于里，故治疗当内外兼顾，在应用防风、薄荷、荆芥等疏散外风药物的基础上，应酌加独活、蝉蜕、僵蚕等透散内风之品。此外还须注意以下两点：一是重视扶助正气，伏风形成在于脏腑虚损、气机失调，不能驱邪外出，故治疗当重视扶正安本、调畅气机；二是注重驱邪通络，伏风久稽则阻碍机体气血运行，酿成风热毒瘀，阻滞脉络，故治疗当兼顾拔毒破瘀、活血通络。

3.1 扶正安本，调畅气机 《杂病源流犀烛》云：“风病既愈，而根株未能悉拔，隔一二年或数年，必再发。”[19]伏风可伺肺脾肾等脏腑络脉空虚而蛰伏，进而诱发自身免疫反应，故治当扶正安本。盖风为阳邪，易伤津动血，故此处扶正当以滋阴养血为主，其中养血亦是取“治风先治血，血行风自灭[20]”之意，具体可予麦冬、生地黄、当归、芍药、天冬等药物，选方可用增液汤、当归芍药散等益津生血。研究表明，增液汤可降低SS小鼠血清TNF-α、血清INF-γ水平[21]；麦冬地芍汤可通过调节辅助性T细胞1/辅助性T细胞2、辅助性T细胞17/调节性T细胞的免疫平衡，从而改善SS症状[22]。《本草从新》谓独活具有“气缓善搜……以理伏风”[23]的功效，《重修政和经史证类备用本草》认为白芍功在“治风毒”[24]520。研究亦表明，白芍的有效成分白芍总苷可通过增加乙酸和丁酸及短链脂肪酸含量，调节肠道菌群结构，保护肠道屏障，从而减轻SS的胃肠道反应[25]。

在疾病早期，风邪伏而未深，调理气机亦有益于祛内风而兼扶正，董振华教授[26]临证时以柴芩升降散加减治疗SS伴腮腺肿大获良效，以蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄四药升清降浊以恢复气机升降，其中蝉蜕、僵蚕均有透风邪于外的功效；柴胡不仅能理肝，其有效成分柴胡皂苷对炎性渗出、毛细血管通透性升高等多种炎症过程均有治疗作用[27]。除此之外，部分风药亦可扶正，正气存内而伏风无所藏，如金银花除抗炎作用外，还具有增强机体免疫力的功效[28]；连翘中的连翘酯苷A能够抑制TNF-α表达[29]，进而抑制炎症因子释放及T细胞增殖，具有重要的负向调节作用，能够维持自身免疫耐受[30]。

3.2 拔毒破瘀，驱邪通络 病程日久，成毒化瘀，不正之气是毒瘀形成的先决条件[31]，若伏风久藏机体不能及时祛除，可酿毒成瘀，故治当拔毒破瘀。风毒在表腐皮，可选金银花、连翘清热解毒，如王新昌教授运用银翘散加减治疗早期SS，正是取金银花、连翘凉而能透之意，再合蝉蜕、僵蚕等虫类药物加强解毒功效。风毒在血化热，一旦出现白细胞或血小板明显降低，证明机体免疫反应过亢，可加赤小豆、天葵子、紫花地丁、黄连等凉血解毒[32]。伏风若入脏腑，可见毒瘀互结，可予地龙、全蝎、蜈蚣、海风藤、青风藤、穿山龙、王不留行等搜风剔毒、通络化瘀，《重修政和经史证类备用本草》云：“王不留行可治风毒，通血脉。”[24]490又取虫类走窜通络之性和藤类缠绕蔓延之性，使伏风得搜，瘀滞得通，可广泛治疗各个脏腑所出现的毒瘀。其中，张昱教授将穿山龙和地龙称之为二龙，对已入络的风邪和已成的内风，具有搜风通络的良效[33]。乌梢蛇祛风通络之力和缓，适用于风毒壅滞之证，及病久邪深正气虚弱者。此外，现代药理学研究亦表明，全蝎、蜈蚣有镇静、解痉、扩张血管等作用；地龙含有的有效成分中蚯蚓解热碱、蚯蚓素、6-羟基嘌呤等，对SS合并肺部病变的患者最为适用[34]。

4 结语

SS起病隐匿，临床症状多样，病程迁延反复，与中医理论中的伏气致病相似，既往多数医家认为其多由燥邪致病，然笔者通过临床实践观察，并加以理论考究，认为伏风亦可致病，其病理机制及临床表现与自身免疫反应相类似。风藏孔窍，耗津伤营，生化不足而口眼失濡，则见燥象；风伏肌表，伤津耗血致燥，则见皮肤干燥、瘙痒、脱发、溃疡等症；风匿血脉，动伤气血，津少行涩而致瘀，血不循经则出血；风郁于肺，郁蒸化燥，肺络挛急，痰饮妄动均可见咳喘胸满等症，甚延为风毒化瘀，日久可见肺系病理性改变；风聚脾胃，风气内动，脏气不平，脾胃升降失职，肠腑清浊不别，均可致满胀泄泻等症；风积于肾，气化失职，开阖失度致小溲不利，日久肾络空虚，瘀毒化生癥瘕，终见器质性病变。伏风致病，常内外合邪，除疏散外风、透散内风外，宜遵扶正兼以理气、破瘀合以拔毒之法度，方选增液汤、当归芍药散、柴芩升降散等，以达扶正安本、调畅气机之功；以银翘散合赤小豆、天葵子、紫花地丁、黄连等凉血解毒，合地龙、穿山龙、全蝎、蜈蚣等药搜风剔毒、通络化瘀，共奏拔毒破瘀、活血通络之效。

以伏风理论探讨SS的发病与治疗，针对SS病程中“伏风”隐匿潜藏，逐渐积累的特点，通过四诊合参，在辨病与辨证的基础上，结合现代药理及临床研究，有助于有效缓解SS患者的症状，并在阻断SS疾病进程及治疗方面充分发挥中医药的优势，为临床诊疗提供新的思路。