机械通气患者ICU获得性衰弱诊断及早期康复治疗进展

赖玲，何礼平，袁蔓娇，杨辰菲，李莉

川北医学院护理学院，四川南充 637000

重症监护病房（ICU）获得性衰弱（ICU-AW）是一种常见的神经肌肉综合征，主要临床表现为对称性肢体无力，因此也被称为ICU获得性肌无力［1］。患者入住ICU后，短时间内即可发生ICU-AW［2-4］，最早可在机械通气数小时后出现［2］，可对患者健康产生诸多负面影响，短期来看，ICU-AW可导致患者撤机困难，ICU滞留时间及住院总时间延长，并且可影响患者出院时生理指标［5］和躯体功能结局［6］，增加住院费用、加重社会医疗负担［7］。长期来看，ICU-AW可对患者出院后5年内生活质量产生持久不良影响［8-10］。早期康复已被证实为ICU-AW的有效干预手段［11-12］，多项研究均建议ICU-AW患者应及时开展早期康复［13-14］。本文通过回顾文献，总结ICU-AW定义、流行病学特征、评估诊断方法、早期康复介入时机以及干预方案的新进展，以期为临床实践提供参考。

1 ICU-AW的定义

ICU-AW的病理生理机制说法不一，主流理论学说之一为肌肉萎缩，认为ICU-AW是肌肉萎缩的直接后果之一［15］。早在1892年，OSLER［16］就报告了脓毒症患者的“肌肉迅速丧失”。多年来，国内外学者对ICU-AW均有研究报道，但目前仍未得出统一定义。当前相对权威的解释来自美国胸科协会于2014年拟定的ICU-AW诊断指南，其定义为，ICUAW是在危重疾病期间发生发展的、不能用危重疾病以外的其他原因解释的、以广泛性的肢体乏力为表现的临床综合征［17］，该定义排除了因神经系统疾病及肌源性导致的肌无力。STEVENS等［18］将ICU-AW阐述为危重症多发性神经病、危重症肌病和危重症肌肉神经病三种分型的总称。前者从临床表现角度对ICU-AW进行定义，后者则在发病机制和病理生理层面界定ICU-AW的概念内涵，总而言之，其核心内容都涉及神经肌肉的范畴。

2 机械通气患者ICU-AW的流行病学特征

据文献报道，ICU-AW发病率普遍偏高，且随治疗时间延长而上升，在机械通气的ICU患者中更容易发生［2］。国外早期报道，ICU-AW的发病率为25%～100%［19-22］，在ICU中治疗时间达24 h时，ICUAW的发生率约为11%；而当治疗时间延长至7～10 d时，有 24%～55% 的患者存在 ICU-AW［3，23］。国内尚缺乏ICU-AW的大规模流行病学报道，仅有少量单中心小样本的研究。李叶青等［24］研究表明，机械通气≥24 h的患者并发ICU-AW的概率可达40.5%，邱昱等［5］采用前瞻性队列研究方法发现，机械通气患者ICU-AW早期发病率为37%，而晚期发病率高达50%。综上所述，机械通气的ICU患者ICU-AW发生时间早、发生率较高，及早的筛查鉴别出这类人群，并及早干预显得尤为重要。

3 机械通气患者ICU-AW的诊断

随着对ICU-AW研究深入，其评估方法不断更新，但并未出现确诊ICU-AW的“金标准”。目前评估方法包括［25］：肌力测定、肌电图、肌肉活检、肌肉超声，也有文献报道CT可用于脓毒血症患者的ICUAW评估筛查［26］。目前应用较广泛的是美国医学研究委员会肌力评定量表（MRC）［27］，该方法对清醒患者进行12组肌肉群活动能力评分，测评五组动作：双侧的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髋屈曲、膝伸展、踝背屈，每个肌群评分范围为0～5分，总评分范围为0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，小于48分则可诊断ICU-AW。此方法要求患者意识清晰，能配合评估，故不适用于意识障碍的患者。此外，肌肉超声、生物学指标及数字技术在诊断ICU-AW的研究方面有了新进展。

3.1 肌肉超声 近年来床旁肌肉超声应用增多，不同部位的肌肉厚度及横截面积对ICU-AW的诊断价值不断明确。一项单中心、前瞻性观察性研究纳入了41例机械通气患者，观察ICU-AW组与非ICUAW组在MRC评分和肢体骨骼肌厚度指标间的差异，ROC曲线分析表明，桡侧腕屈肌厚度、股四头肌厚度及胫前屈肌厚度对ICU-AW具有诊断价值，但肱二头肌厚度对ICU-AW无诊断价值［28］。李若祎等［29］对45例ICU患者多次测评股四头肌横截面积及厚度，研究结果表明，患者的股直肌厚度和横截面积、股中间肌厚度随ICU住院时间的增长而减少，且以上指标与MRC评分呈正相关，而其减少幅度均与MRC评分呈负相关。该研究还报道，入ICU第5天，股直肌厚度预测ICU-AW的灵敏度可达77.8%。肌肉超声是一种量化骨骼肌质量的诊断方式，操作便捷，经济且无创，即使是意识障碍患者也适用。但仍需进一步探索因住院时长和监测部位的不同对结果的一致性和灵敏度的影响，以便明确最佳的监测时机和肌肉部位，及时诊断出ICU-AW患者并予以有效干预。但此种方法仍有一定的缺陷，例如易受操作者主观影响，此外，重症患者自身皮肤情况诸如水肿、感染等也会影响超声检查结果［30］。

3.2 生物学指标 XIE等［31］发现，在机械通气的ICU患者中，第7天的血浆生长分化因子-15（GDF-15）水平对ICU-AW具有较高的诊断率，该研究进一步指出，第7天的血浆GDF-15水平还可以预测ICU机械通气患者的90 d生存状态。血浆GDF-15作为生物学指标的一种，不仅对ICU-AW具有一定的诊断意义，且对患者预后具有预测价值，但该方法尚处于初步探索阶段，临床应用较少，其灵感度和特异度仍需后续大量高质量研究以明确。另外，是否还存在其他生物学指标对ICU-AW有诊断意义，需要不断深入探索，以期获得灵敏度更高的生物学标记物。

3.3 数字技术 股四头肌最大等距自主收缩（QMVC）是检测股四头肌肌肉力量的精确可靠的方法，但其作为一种具有标准程序的数字技术在ICU患者中应用尚少，WANG等［32］首次按照标准程序，将量身定制的计算机设备用于测量床旁危重患者的QMVC，该研究纳入22位危重患者（第1组）和22位年龄和性别与之相匹配的健康受试者（第2组），结果发现，第1组QMVC显著下降，且两组受试者在检查过程中均未发生不良反应，表现出良好的QMVC耐受性，表明QMVC不仅可以检测出危重患者的股四头肌肌肉力量的下降，而且安全性高。综上所述，QMVC作为一种量化股四头肌肌肉力量的标准技术，可用于危重患者，将来该技术可能会成为ICU-AW的又一潜在检查手段。

4 机械通气患者ICU-AW的早期康复介入时机

机械通气的ICU患者早期康复从各种形式的肌肉锻炼和关节活动开始。由于采取具体康复方式不一，国内外研究的干预介入时间各不相同。国外部分学者报道，干预起始时间为患者转入ICU 72 h后［33］和机械通气1周内［34］，而巴西最近的一项单中心随机对照试验将康复介入时间提前至患者入住ICU 72 h内［35］。国内学者王彩虹等［36］在患者机械通气24 h内即开展早期康复训练活动，而杨宝义等［37］则认为早期康复活动介入时机为患者血流动力学稳定时。综上所述，虽然早期活动介入的时机尚未达成一致，标准不尽相同，但都需在保证患者安全的前提下，尽可能早的介入康复，使危重症患者在此过程中最大获益。

5 机械通气患者ICU-AW的早期康复干预方式

ICU-AW的早期康复方式方法较多样，但尚未形成系统、成熟的干预流程，具体干预方案可分为肢体活动锻炼、神经电刺激、多学科协作以及中医治疗。

5.1 肢体活动锻炼 该方案以患者安全为前提，循序渐进为原则，个体化实施为特点，目前临床应用较为普遍。根据活动形式，可将其分为被动运动和主动运动，前者适用于意识障碍患者，由康复治疗师为患者定时进行四肢关节活动；后者则以患者发起锻炼为主，辅以医护人员的协助，或联合器械辅助锻炼。根据活动性质可分为平衡训练及抗阻运动等，按照患者的耐受程度，循序渐进开展。四级早期活动是最具代表性的一种，该方法根据患者意识状态和肌力水平，将其运动分为1～4级，分别实施床上被动训练、床上被动训练结合主动抗阻运动、床沿坐立活动、床旁椅坐立与室内行走［38］。此方法充分体现循序渐进原则，活动形式由被动到主动到独立，内容由简单到复杂，活动时间逐渐延长，强度逐渐增加，形成床依赖—椅子依赖—独立行走的分层进阶模式。HODGSON等［39］在四级活动方案的基础上提出了目标导向的五级早期活动方案，将“患者行走”单独设定为第五级，依据ICU活动量表（IMS）来评估患者的功能状态，确定患者的活动等级，制定相匹配的活动目标，并以此为导向，为患者进行康复锻炼。胡燕［40］基于早期目标导向活动理论，构建了以五级活动为核心的早期目标导向活动模式（EGDM），第一级：IMS=0，患者无自主运动；第二级：IMS=1～2，患者能进行床上运动；第三级：IMS=3，患者能坐在床边；第四级：IMS=4～6，患者成功脱机能进行离床训练；第五级：IMS=7～10，患者能离床行走。全程强调对患者动态评估及分层管理，只有上一层级训练完成后方可进入下一层级。研究结果表明，EGDM在改善ICU机械通气患者肌力和自理能力，预防和减少ICU-AW发生方面具有积极意义，且干预过程中患者生命体征、末梢氧饱和度波动均在正常范围内，表明此种康复方案安全有效、经济可行。但该研究仅纳入机械通气的ICU患者，其后可考虑将其推广到非机械通气的ICU患者。

5.2 电刺激疗法 该疗法的原理是通过低频率、低强度的脉冲电流刺激肌肉神经纤维，促使肌肉收缩和舒张，维持肌蛋白合成，延缓其分解，从而维持四肢肌力。包括神经肌肉电刺激、肌肉电刺激、经皮电神经刺激、功能性电刺激。国内外研究均表明，以上四种电刺激在改善ICU患者四肢肌力、缩短机械通气时间和住院时间、提高其生活能力诸多方面有积极作用，且患者耐受性好、安全性高、无不良反应发生［41-44］。但该疗法对ICU-AW发生率的效果尚有争议。日本最近一项两中心随机对照试验（含有纳入42例机械通气>48 h且在ICU中停留5 d以上的患者），研究结果表明，肌肉电刺激对ICU-AW发生率并无显著差异［42］。而我国学者谌绍林等［43］认为经皮电神经刺激可明显降低COPD患者出ICU时ICUAW发生率。分析其原因，可能由于排除纳入标准不同，个体疾病状态及治疗手段存在国情差异。综上所述，各种电刺激作为一种无创操作，安全性可靠，易于患者接受，但在不同研究中效果不一，且目前尚缺乏将各种电刺激干预效果作系统评价和荟萃分析，还需更高质量研究进一步验证，以得出最佳电刺激方式。

5.3 多学科协作 ICU-AW危险因素复杂，高血糖、脓毒血症、MODS和糖皮质激素等因素均与之相关［25］，涉及多系统生理变化，需要各专业通力合作，因此多学科团队协作逐渐成为一种趋向模式。多学科团队多由ICU医生及护士、康复治疗师、呼吸治疗师组成［45］，部分研究将营养师、心理治疗师、药剂师也纳入团队［46］，各专业通力协作，可融合不同学科优势资源，达到1+1>2的效果。张卉［45］将早期四级活动与神经肌肉电刺激联合引入ICU机械通气患者ICU-AW管理中，通过由ICU护士、医生、康复治疗师和呼吸治疗师组成的联合干预小组的协调配合，有效改善患者的肌力、握力等生理指标和其他结局指标。ZHOU等［47］报道了基于奥瑞姆自护理论的早期活动联合早期营养的康复方案，研究表明，该方案可降低ICU-AW发生率，同时有助于激励患者发挥主观能动性，参与自身康复。

5.4 中医治疗 ICU-AW在中医学中属于“萎症”范畴，其病位多在筋脉肌肉，病机则多从肺热叶焦、脾胃亏虚、肝肾不足等方面考虑［48］，其中脾与ICUAW最为相关，治疗以辨证健脾为主［49］。近年来针灸和温补药汤联合治疗ICU-AW在临床得到应用。温和灸联合补中益气汤［50］、针刺法联合补阳还五汤［51］均可改善ICU-AW患者运动功能和生活能力，同时使机体免疫功能获益。在ICU-AW病因及发病机制尚未完全明朗的情况下，中医或中西医联合可能为该领域研究提供一种新思路［52］。

6 总结与展望

ICU-AW的发生现状不容乐观，严重影响机械通气的危重症患者多方面功能恢复及临床结局［5-10］。ICU-AW评估诊断手段及干预研究仍处于探索阶段，生物学指标中是否还存在其他指标对ICU-AW有诊断价值需要进一步深入探究，数字技术或许是又一诊断ICU-AW的方式。肢体功能锻炼、电刺激、多学科协作是目前主要干预方案，中医学的介入可带来一些新的思考。国内已有老年患者衰弱评估与干预中国专家共识［53］，但尚未出现针对ICU-AW的中国指南或专家共识，期待国内相关指南或共识的出现以指导临床实践。医护合作集束化策略［54］和由临床护理专家组成的专科护士团队［55］在预防ICU机械通气患者ICU-AW得到初步应用，并在缩短患者机械通气时间和ICU住院时间等方面显现积极作用，未来可进行深入、大样本、多中心研究，为临床实践提供新方向。总而言之，ICU-AW的管理任重而道远，未来仍需大量多中心、大样本的高质量研究发现更灵敏的诊断方式，优化干预流程，制定更有效的干预方案。