局部微波消融、骨水泥成形术联合经皮松质骨螺钉增强固定技术治疗晚期髋臼转移瘤的应用进展△

刘斌

广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科，南宁 530021

近年来，随着晚期转移实体瘤治疗方法的不断发展，晚期恶性肿瘤患者的生存期明显延长。对于晚期恶性肿瘤患者来讲，如何改善患者的生活质量是临床面临的挑战，其中晚期实体瘤局部髋臼转移就是其中的一个常见难点，骨盆髋臼转移后局部可出现骨质破坏从而导致髋臼疼痛或病理性骨折，明显影响患者的活动能力和生活质量。目前，可供选择的治疗方式主要包括内科治疗、外科切除重建治疗、局部放射治疗、局部介入治疗等[1]。病变范围较小的患者可能受益于双膦酸盐、局部镇痛治疗和局部放射治疗[2]。局部消融术可以缓解对药物治疗反应不佳的局部疼痛[3]。此外，经皮椎体成形术可以单独进行，也可以在联合局部微波消融的基础上进行，从而减轻疼痛并为溶骨性病变提供相关支撑[4]。此外，局部消融术还可以联合局部经皮松质骨螺钉加固固定。本文就局部微波消融、骨水泥成形术、经皮松质骨螺钉增强内固定术治疗晚期髋臼转移瘤的应用进展进行综述。

1 手术适应证

晚期转移性骨肿瘤治疗的目的不是治愈肿瘤本身，而是缓解临床症状，恢复患者的肢体功能、减轻疼痛并提高生活质量[5]。除引起局部剧烈疼痛外，髋臼转移瘤还可以导致患者肢体功能丧失和日常活动受限，甚至可导致严重残疾[6]。随着抗肿瘤治疗手段的不断发展，转移性骨肿瘤患者的生存期明显延长，患者对髋臼转移瘤的外科治疗需求也不断提高，促使外科医师进一步改进髋臼重建技术，允许患者术后立即负重，这明显延长了患者的生存期，最大限度减少了相关并发症的发生[7]。多数髋臼外科手术的主要目的是通过向完整的骨盆传递承重力来重建髋臼，同时恢复髂骨-股骨承重轴。但目前髋臼周围转移性肿瘤的最佳治疗手段尚未确定。

研究显示，Harrington技术重建可能会明显改善具有开放手术适应证的传统髋臼转移瘤患者的预后[8]，此后，有学者在此基础上提出了多种改进方法，但多数晚期患者体质较差，无法耐受大型手术，传统开放手术的应用越来越少。开放手术可能提高术后感染率、提高假体故障率、延长术后恢复时间和术后放化疗时间。研究显示，脱位率高达21%、深部感染率高达11%、无菌性松动翻修率高达7%、术中病死率高达6%[9]。目前，临床主要将髋臼微创技术应用于髋臼Harrington分型为Ⅰ～Ⅱ型损伤导致的骨缺损且无病理性骨折的患者。

2 局部微波消融治疗髋臼转移瘤

局部微波消融治疗可以减轻疼痛，控制局部肿瘤复发，但这种治疗方式本身不会增加骨的强度[10]。由于骨盆髋臼周围的解剖结构较为复杂，对临床髋臼转移瘤经皮微波消融治疗造成了特殊挑战，具体来讲，髋臼的周围神经分布较多，局部消融过程中应该避免损伤周围神经。消融过程中应尽可能减少对髋关节和股骨头的干扰，降低局部股骨头缺血坏死、股骨头塌陷的发生风险，并减少由此导致的关节退变[11]。对位于关节软骨下的肿瘤进行局部热消融可能会产生损伤髋臼关节液和软骨的温度[12]，具有关节周围软骨损伤和软骨下骨软化的潜在风险，特别是在承重骨治疗中。相关并发症包括局部软骨病、软骨溶解、软骨下骨梗死和骨坏死等[13]。事实上，目前没有精确的数据指导来降低软骨细胞发生损害的温度。有研究显示，消融温度为45～55℃可损伤软骨细胞，可能导致进行性骨髋关节炎[14]。消融过程中关节内局部注射液体是一种主动保护措施，可提供局部冷却的作用[15]，但这种技术只能保护关节内的软骨表面，而关节软骨下骨可能会受到不同程度的热损伤。因此，局部热消融过程中可以同时监测髋臼穹隆部的温度，以确保软骨消融的安全及有效控制局部病灶。由于骨转移瘤引起的疼痛往往是肿瘤侵犯周围骨膜引起的[16]，因此，多数肿瘤姑息治疗都集中在此区域。在某些特殊情况下，为避免消融过程中产生严重的并发症，往往会导致局部消融不彻底，是否可以减少局部疼痛及术后病理性骨折的发生风险，相关机制目前尚不清楚。微波消融可以明显减轻肿瘤引起的疼痛，但也存在明显的不足，不能为溶骨性病变导致的局部塌陷提供有效支撑。

3 骨水泥成形术治疗髋臼转移瘤

影像学图像引导下经皮骨水泥成形术可以加固病理性髋臼病变，研究表明，早期应用局部髋臼成形术可以明显缓解局部疼痛，多数患者髋关节活动能力可得到有效缓解和改善[9-11]。手术的主要并发症是关节内或关节外局部骨水泥渗漏，渗漏可能引起局部刺激或神经压迫，形成局部血栓，从而加剧髋关节疼痛程度。上述不足可通过联合局部微波消融减少骨水泥的渗漏，这主要是因为局部微波消融过程中周围骨质局部会形成碳化，局部消融后病理骨折间隙缩小可能减少骨水泥渗漏的发生风险。同时微波消融可以灭活髋关节周围疼痛介质，减少髋关节周围疼痛的发生。此外，骨水泥成形术联合微波消融可用于加强结构支撑和治疗转移性溶骨性病变[17]，因为局部消融在热烧蚀过程中会进一步削弱周围骨骼强度[18]。目前，整个髋臼转移瘤病灶很少能达到骨水泥完全填充，因为肿瘤细胞往往转移至髋臼的不同部位，若局部髋臼骨水泥能够填充超过50%，可以明显减少局部骨折的发生风险。

局部微波消融术和经皮骨水泥成形术为不能耐受或不适合开放性手术修复髋臼损伤的患者提供了缓解局部疼痛和增强局部髋臼稳定性的选择。但单独使用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯填充髋臼存在着先天的局部结构限制，骨水泥虽然抗压强度较为优异，但抗剪切力和局部抗拉强度往往较为局限。此外，局部髋臼发生溶骨性转移病变情况下，通常存在骨水泥无法实现周围正常骨的有效灌注，削弱了正常骨-水泥界面的把持力。在局部骨皮质严重受损的情况下，单一使用局部骨水泥治疗，骨皮质局部骨应力侧发生局部骨折的风险较高。

4 骨水泥成形术与经皮松质骨螺钉联合治疗髋臼转移瘤

局部骨水泥成形术联合经皮松质骨螺钉固定技术有效遵循Harrington治疗髋臼缺损的外科理念，同时有效解决了单纯局部骨水泥填充治疗髋臼转移瘤不能有效提供坚强局部支撑的不足。髋臼病理性骨质缺损的外科治疗理念，是将受侵犯的髋臼周围骨的承重力传递给骨盆内能够承受承重应力的结构和较为完整的骨质。骨水泥成形术联合经皮松质骨螺钉固定技术主要通过穿过皮质螺纹的螺钉固定联合局部骨水泥填充增强来实现，同时增强局部剪切力和局部抗压缩病变的能力。与单独的骨水泥局部成形术相比，这种技术局部应用可以达到更为坚强和广泛的骨缺损重建目的，提供了一种微创的手术治疗方式替代传统开放手术。微创方法避免了与传统开放手术导致的大范围周围组织破坏，使患者术后能够接受早期化疗、放疗，进一步改善髋臼周围局部疼痛和治疗效果。此外，联合局部热消融术可能有助于减轻溶骨病变和周围邻近软组织肿瘤引起的疼痛，有助于骨骼微环境再生新的骨质。

5 小结与展望

近年来，随着化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗应用于实体肿瘤，患者的生存期逐年延长，随之而来的是，患者局部髋臼转移瘤发生率提高，随着病程的延长，高龄、合并基础疾病较多是髋臼转移瘤患者最突出的特点，传统开放手术治疗髋臼转移瘤已然不适用，对于髋臼病变转移发现较早的患者，局部微波消融、局部骨水泥成形术、局部经皮松质骨螺钉增强固定术的组合应用避免了传统开放性手术重建的并发症，可为髋臼提供更好的生物力学稳定性。因此，对于晚期、无法耐受传统开放手术的患者来讲，伴有局部髋臼疼痛或即将发生病理性骨折的髋臼转移瘤患者可能受益于上述方法的组合应用。