赵明月 钦 嫣 吴 琢
目前,我国医疗机构中除了重症监护室的无陪病房外,住院患者大都会有家属或护工进行陪护,且涉及有亲朋好友探视。医院入院时的健康宣教会告知患者及家属尽量减少陪护人员,保证安静、优质的住院环境,但对陪护人员没有实行硬性管制,因此病区内陪护人员数量较多且流动性大。目前,全球爆发的新型冠状病毒肺炎,其病毒主要以呼吸道飞沫和接触传播为主[1],国内各大综合医院针对此次重大公共卫生事件进行了全方位的医院管理体制改革。为了防止病毒进一步交叉传播,院方依照国家相关规定[2]实施了相应的分诊制度,采取非必要不留陪的制度进行病区人员管理,有利于病区人员管理、医院资源利用和预防疾病传播。鉴于此,本文对国内综合医院的陪护管理进行回顾性研究,总结国内医院过往以及疫情常态化防控状态下关于陪护管理的相关措施,以期为今后医院陪护管理提供参考。
国内医院陪护一般分为家属陪护、自请陪护、专职护工陪护以及无陪护模式[3]。家属陪护是早期最常见的照护方式,是指由患者的家人对患者实施住院期间的照顾。在老年住院患者对家属陪护的需求与认知分析中调查[4]显示,92.00% 的老年住院患者希望住院期间有家属在身边进行照护。家属更了解住院患者的生活需求,更了解病情,能照顾地更周到[5-7]。自请陪护主要是住院患者或家属自行联系社会上具有一定照顾经验的人员(如保姆)对患者住院期间进行陪护[8],主要对住院患者提供基本的生活照料;辅助护士进行患者的基础护理以及观察患者的病情变化等[9]。专职护工陪护是指由陪护公司或家政公司招聘的专职照顾者的人员,由医院和陪护中心联合进行培训,对其进行一般护理知识及职业道德的教育,由陪护中心进行统一派岗、统一管理,管理相对规范[10]。
无陪护管理模式是指住院患者由医院根据患者病情统一安排护士和专业护理员实施所有的医疗、护理以及生活上的照顾,实行无家属陪护[11]。由于患者病情管理需要,国内医院部分科室如ICU常实施无陪护管理模式。无陪护模式可以有效控制病区内人员混杂冗余的情况,同时对交叉感染以及传染类疾病的预防控制都具有积极作用[12]。白雅萍等[13]以厦门大学第四心血管病医院为研究对象推进无陪护管理,提出了“六化”管理方法,即住院流程程序化、饮食供餐治疗化、探视管理制度化、医疗护理员培训体系化、护士参与管理最大化和软硬件配备齐全化,分别从住院流程、饮食供餐、探视管理、护理员培训、护士参与管理、软硬件配备方面进行梳理,并联动多部门进行合作,共同推进无陪护管理。通过实施相应管理方法,发现无陪护的病区管理有助于降低医院感染率和缩短患者平均住院时长[14]。
陪护管理方法的改进依赖医患双方共同的支持,李永恒等[15]的研究显示,医患双方对推行无陪护管理模式的认同存在差异,患者及家属的认同度较高,而临床医师和护士的认同度较低。造成这种认同差异的主要原因是医院作为服务的供给方,目前医院大多数医院人力资源不足,尤其非常突出的是医院护士人数匮乏,无法满足患者完全无陪护状况下的个性化需要。因此,医院临床医护人员对实施完全无陪护管理并不看好。患者住院期间的一切护理均由护理人员完成,这需要医院配备足够的人力资源,并配备有良好的社会保障制度[16]。无陪护管理能够给患者和家属带来方便和利益[17],但在当前国内医疗资源不充足的情况下难以大面积实施。
为了防止病毒进一步交叉传播,国内各大综合医院依照国家相关规定[2]实施了相应的分诊制度,同时对于病区的人员管理,院方采取非必要不留陪的管理手段,严格控制病区内的陪护人员。住院病区普遍取消住院探视,必要时固定1名陪护人员,每日检测陪护人员的体温。在门急诊、住院楼入口处和各住院病区设置三道体温检测和扫描健康码筛查。住院期间,向患者及陪护人员宣教医院安全管理有关规定,禁止患者及陪护人员私自外出、聚集、串病房,如需外出检查或去拿检查结果需到护士站做好登记与备案,并按照要求及时返回病区[18]。虽然防疫状态下所实施的严格陪护管理取得了显著成效,但由于管理较为强硬,患者及家属接受度较低。
研究[7]显示,病区陪护人员增多会给医疗工作秩序带来压力,且嘈杂的环境不利于患者病情恢复,同时会增加交叉感染的风险。一些由家属陪护的患者中,由于工作及家庭事务等原因,家属较难长时间固定照顾,不同家属在换班过程中容易导致遗漏患者照顾相关的注意事项,甚至造成患者安全事故。郝丽洁等[19-20]认为自请陪护(如保姆)较少接受过专业培训,存在职业素质及技能不足的问题。罗琦[21]认为护工陪护存在专业护理知识及经验的缺乏,陪护队伍缺乏稳定性,以及陪护人员综合素质低等问题。孙权[22]研究认为无陪护模式缺乏灵活性,其强制性要求病区无家属陪护,并对家属探视有相对严格的规定,会引起部分患者的不理解、不配合,导致医患矛盾。目前我国医院的床护比普遍不足1.0∶0.4,护理人员只能满足治疗护理的相关需要,完全无陪护管理对病区护理工作量提出了较大的挑战。
关于家属陪护,王虹等[23]认为家属长时间陪护会增加住院患者疾病负担感,且家属在医院耗费过多的精力和时间,影响其正常工作和生活。高岚等[24-26]认为家属在医院长时间照护患者,会导致家属负面情绪的产生,且由于缺乏专业知识照护质量得不到保障。李亦宁[27]认为家属有时无意识的言语会增加患者或同病室其他患者的心理负担;对于聘请专职护工,武东菊等[28]的研究指出,部分老年住院患者认为外请陪护是让一个陌生的人来照护自己,觉得很不方便,尤其是涉及比较私密部位的护理;在交流方面,面对外人会觉得别扭;同时陪护需要付费,且陪护费用不在医保范围内,对许多家庭来说是笔不小的开支。
参照分级护理的管理模式,探索建立分级陪护建议制度。根据患者病情的轻、重、 缓、急及患者自理能力的评估,由病区护理团队给出分级陪护的专业建议。如轻症、慢性疾病、生活完全自理的患者可以建议无陪护管理;重症及生活不能自理的患者建议留陪1名陪护,陪护人员尽量长期固定,且陪护人员在上岗前经过一般护理知识和疾病相关知识的培训,接受职业道德教育,规范陪护人员的管理,提高陪护质量。在与患者及家属充分沟通的基础上,由患者及家属选择适合的陪护模式。
护士的主要工作是执行医嘱、完成各项护理工作,没有太多时间给患者提供生活照顾。而外请陪护人员缺乏稳定性、护理专业知识及经验不足。可以探索建立辅助护士队伍,即是对专业护理的补充,又可以指导家属和护工陪护,是建立无陪护模式的基础。
当前,新型冠状病毒疫情已形成常态化控制,各级医院对于陪护没有像疫情期间那样严格控制,医院的陪护率有逐渐上升的趋势,对此应在符合疫情防控要求的前提下进行创新管理。虽然防疫状态下所实施的严格陪护管理取得了显著成效,但由于管理较为强硬,患者及家属接受度低。基于我国的传统文化以及人文环境的影响,过于严格的病区管理无法长久持续,应当从中取其精华,与我国当代社会情况相融合,创建符合我国文化和社会发展的陪护制度[29-30]。建议医院建立远程探视系统,减少病区探视,避免医院内外人员的流通和接触。医院为患者提供各种便民服务,提高医院伙食质量,减轻患者对陪护人员的依赖度。提高医院后勤管理能力和服务水平,让患者和家属放心、安心、舒心。同时,随着科技和经济的发展,医院可以逐步完善医院各方面的服务供给,培养院内专业陪护人员团队,并结合现代信息技术逐步实现陪护智能化,在陪护需求较低的科室引入医疗机器人,在满足患者照顾的同时,减少陪护人员流动,防止疾病交叉感染,进而做好陪护管理,为患者提供安全、专业和全程的照护。