养老机构护士参与药物管理的研究进展

蒲海旭 冯晓琳 张银华

据2021年第七次全国人口普查结果[1]显示，我国60岁及以上的老年人已达2.64亿，占全国总人口比例18.7%。随着家庭养老功能的不断弱化以及机构养老的快速发展，更多的老年人开始选择入住养老机构，养老机构已逐渐成为老年人的主要集中照护场所[2]。然而，由于老年人复杂的病理生理状况，使得多数入住养老机构的老年人常需同时使用多种药物，养老机构正面临着与用药错误相关的安全问题[3]。药物管理是指对药物进行管理、监控、评估和记录，其贯穿于护士转抄/核对医嘱、配药、给药等全过程中，且护士在药物管理中充当着执行者、监督者、教育者等多种重要角色[4]。为保障养老机构老年人用药安全，近年来国外针对养老机构护士药物管理现状及降低药物管理错误发生率等方面开展了研究，但国内当前针对养老机构药物管理的研究还多集中在临床医生的用药选择上，而忽视了护士在养老机构药物管理中的重要性。因此，本文对国内外养老机构护士参与药物管理的现状进行综述，总结存在的问题，并提出改进方案，旨在为养老机构和有关部门制定符合我国国情的养老机构药物管理措施提供参考，以期促进养老机构护士进行规范化的药物管理。

1 养老机构护士参与药物管理现状

1.1 国外养老机构护士参与药物管理现状

美国护士协会编制的《护士和助理护士药物管理指南》中明确了养老机构护士进行药物管理时的9项职责，包括确保正确的患者、正确的药物、正确的途径、正确的时间、正确的剂量、正确的文件记录、正确的行动、正确的形式和正确的反应[5]。然而，由于老年人在院期间使用药物数量多，加之养老机构护士数量的不足，导致了养老机构常出现因护士药物管理不当而引发的用药错误，包括提供错误的药物、剂量不准确或给药途径错误等，并且发生在转抄医嘱、配药和给药等各个阶段。国外研究[6]显示，在澳大利亚的长期照护机构里有近50%的老年人同时使用5种以上的药物，并且30%的老年人发生过错误服药的情况。1项对欧洲8个国家进行的调查研究[7]发现，几乎有1/4疗养院的老年人使用10种以上药物，且其中超过一半的老年人因护士药物管理不当而有过用药时间不规律、剂量不准确的经历。而美国长期照护机构内的老年人平均每天使用8.8种药物，高达38%的老年人遭受过与护士相关的给药错误事件[8]。

1.2 国内养老机构护士参与药物管理的研究现状

我国目前在该方向的相关研究还较单一，仅针对养老机构老年人药物使用现状进行了调查，如彭一航等[9]在对重庆市98所养老机构调查后发现，养老机构内老年人每日平均口服3.7种药物，陈燕等[10]对宁波市4家养老机构调查后发现，有88.9%的老年人使用至少1种药物，其中46.1%的老年人使用3种以上的药物。然而，国内当前尚未形成相关文件明确指出养老机构护士在药物管理中的职责，也未调查与护理人员有关的药物管理错误发生率，国内这一方向的相关研究亟待开展。建议我国学者可以在借鉴国外研究的基础上，根据我国基本国情对养老机构护士参与药物管理的职责、方式等进行定义，并积极开展基础性调查，深入了解我国养老机构与护士相关的药物管理错误发生率，以推动养老机构药物管理发展。

2 养老机构护士药物管理错误发生的主要原因

2.1 护士药物管理知识缺乏及耐心不足

Barber等[11]的研究显示，养老机构护士的学历普遍偏低，这使得其对药物的相关知识掌握不足，并且不清楚多种药物间的相互作用及某些特殊药物的给药时间及方式，从而导致了药物管理错误的发生。我国养老机构也存在养老机构护士整体学历不高、职称偏低等情况，护士参加学习、进修的机会十分有限[12]。因此，建议养老机构可增强对护士药物管理相关知识的教育，以提升其对药物管理的认知，培养其安全用药的能力。另外，每天重复进行常规的发放口服药任务，会导致护士产生懈怠情绪，并在给药过程中缺乏耐心，甚至跳过给药过程中的一些核对步骤，进而增加了药物管理错误的风险。1项对540名养老机构护士的调查[13]发现，针对机构内吞咽困难的老年人，有56.5%的护士经常在老年人不知情的情况下将药物隐藏在食物中进行给药，且为了工作的便利，超过60%的护士在给药前1周便将下周需要服用的全部药物压碎，并有26%的护士因此而在给药时出现了药物剂量错误。由此可见，培养护士尽心尽责的工作态度及严谨慎独的职业素养也是养老机构在对护理人员进行教育培训时需把握的重点。

2.2 给药过程中断

Hughes等[14]的研究发现，养老机构护士在准备给药或正在给药时，常由于外界的干扰(60%的干扰来自其他员工，90%的干扰来自需要进行其他操作)导致给药工作突然被中断，打断了护士的思维过程或分散了其注意力，最终导致药物管理错误事件的发生。有研究[15]显示，养老机构平均每15 min就会发生1次给药中断，给药中断也被认为是导致养老机构出现药物管理错误的重要原因之一。我国医院内护士给药过程被中断的发生频率同样较高(平均12.68次/h)[16]，而养老机构由于护士少、护理服务项目多、老年人用药情况复杂等，给药中断发生的频率可能还会更高。国外目前已有的干预研究发现，提高养老机构内全体护士对操作中断的适应能力，并安排1名护士在特定时间内只为老年人进行给药的操作，或者护士在给药时通过佩戴红色围裙提示外界请勿打扰等方法，可以有效减少因给药中断而产生的药物管理错误[14]。国内目前尚缺乏养老机构护士给药中断现状的相关研究，建议国内学者重视给药中断这一问题，积极进行相关性研究，并在此基础上努力探索适合我国养老机构使用的减少护士给药中断方案。

2.3 给药时间不足

护士是养老机构给药的主要执行者，充足的给药时间对于降低药物管理错误发生率至关重要[17]。Thomson等[18]指出，在长期照护机构中，每轮班次至少需要给予护士1/3的时间用于给药。护士们也认为，时间上的限制会影响他们给药时对药物的评估、核对和记录，甚至做出一些不符合安全给药流程的事情[19]。然而，目前在养老机构中普遍存在护理人员严重不足的情况，这意味着1个护士需要照顾多个病情复杂的老年患者，且填写护理记录、与老年人家属会面等工作也会占用护士的大量时间[20]，这导致了护士可支配的给药时间往往不能满足实际需要，进而增加了药物管理错误的发生率。在我国，多数养老机构老年人与护士实际配比远低于相关规定的老年人与护士比[21]，尽管护士发、喂药物所花费的时间在养老机构所有护理服务项目中排名第一，但是其仍未占到整个班次时间的1/10。这说明一方面管理药物确实需要占用一定时间，另一方面也暴露出目前养老机构护士匮乏、工作量大的现状。建议养老机构完善护理人力资源配置，机构管理者合理安排护士工作，尽可能简化或减少一些护理服务项目，进而为护士进行药物管理留出充足时间。

2.4 老年人用药依从性差

用药依从性是指患者按医嘱规定用药的顺从程度[22]，老年人缺乏用药依从性也是导致养老机构护士药物管理错误的重要因素之一。部分老年人在入住养老机构期间常会暂时离开机构回家休养，而当老年人离开养老机构后经常私自增减用药，并且不会将增减用药情况及时告知机构内的医护人员，使得当老年人回到养老机构时医护人员仍按之前的医嘱进行给药，从而导致了因药物剂量使用不当而引发的不良事件。Boockvar等[23]在对87名长期照护机构住院老年人的研究中证明，从长期照护机构回到家后，有64%的老年人至少随意改变了1种药物的使用，其中57%的老年人有停止用药的情况，21%的老年人则改变了用药剂量。我国养老机构内住院老年人的用药依从性相对较好[9]，但如何保证其在暂时离开养老机构后仍能坚持规律用药，并能将增减药物的情况及时告知养老机构工作人员则是需要思考的问题。建议养老机构工作人员帮助老年人树立长期、规律用药的正确信念，并加大对老年人用药的关注程度，定期询问老年人的用药情况，以减少药物管理错误的发生。

2.5 缺乏专业医生和药剂师的指导

研究[24]指出，药物管理是多学科团队共同参与的过程，护士、医生与药师之间缺乏有效的沟通渠道是在养老机构药物管理中反复出现的问题，尤其是在一些没有专业医生、药师等人员配置的养老机构，护士只能依照老年人或其家属提供的医嘱为其进行药物管理服务，但涉及药物剂量的增减、药物种类的变更调整、特殊药物使用的方法及注意事项等方面，护士常由于无法与相关的医生及药剂师取得联系，缺乏用药指导，无法保证给药的准确性，进而出现了药物管理错误的情况。尽管近年来我国在致力于推行医养结合养老机构的建设，但目前国内仍有多数养老机构内没有专业的医疗人员，尤其是缺少专业医生和药师等，极大的增加了机构内老年人的用药风险[25]。因此，建议设有医疗护理相关岗位的养老机构内的所有成员明确各自在药物管理中的职责，并保持定期沟通、信息共享、相互信任与支持，共同为机构内老年人提供更为优质的药物管理服务。而对于尚未设立医疗岗位的养老机构而言，与周边的医疗机构进行深入的合作交流，定期邀请医院内的医护人员进入机构进行查房指导等，则是促进学科交流、提高机构药物管理水平的一种重要方式。

2.6 药物管理错误事件上报体系尚不完善

研究[26]发现，在多数养老机构中，机构管理部门将药物管理错误归咎于机构内的工作人员，而不是鼓励工作人员积极报告药物管理错误事件的发生。一些养老机构的工作人员(20%为护士)表示，他们在报告药物管理错误事件后容易受到惩罚，这阻碍了他们上报与药物管理错误相关的事件，使得许多药物管理错误事件未被机构管理者所了解，进而未引起机构对药物管理的重视。此外，尽管有护士表示不会因为害怕失去工作或执业资格而隐瞒药物管理错误相关事件，但目前养老机构内尚缺乏完善的药物管理错误上报反馈系统和相关制度体系，使得即便机构内发生了与用药相关的错误，工作人员也无法及时进行报告，并得到相应的反馈和处理建议，于是机构内药物管理错误事件便不再引起工作人员的足够重视，进而增加了工作人员的药物管理错误发生率。建议养老机构积极推进药物管理的监察、上报体系建设，完善药物管理的有关记录，并应鼓励工作人员公开或采取匿名报告的方式积极上报药物管理错误相关事件，以便从中吸取经验教训，提高机构药物管理水平，保障老年人的用药安全。

2.7 信息化药物管理设施落后

在养老机构，大多使用纸质化药物管理方法，包括护士通过手写转录医嘱、手写记录老年人药物变更情况等，这也是导致养老机构出现药物管理错误的重要原因。据报道[27]，在瑞典大约10%的药物管理错误引起的伤害或严重伤害是由于使用纸质药物管理记录引起的，而最常见的手写记录错误包括给药时间记录错误(71%)、给药剂量记录错误(13%)和遗漏记录需给药物(11%)。为降低因使用纸质化药物管理而出现的药物管理错误发生率，Fuller等[28]通过在养老机构采用电子化药物管理设施设备对机构内药物进行管理后发现，使用电子化药物管理后机构内的药物管理错误发生明显降低，但其同时也指出，电子化药物管理系统的安装与运营成本相对较高，养老机构是否有能力及必要使用这一系统还需进一步的探讨。我国养老机构存在规模大小和服务水平参差不齐的情况，多数养老机构内的各项基础性设施设备还不完善[12]，而电子化药物信息管理系统的引进势必需要耗费一定的财力物力。因此，建议国内具有条件的医养结合型养老机构可率先实现电子化药物管理，以确定其在药物管理中的价值和作用，并推进这一技术在我国养老机构应用中的完善和发展。

3 降低养老机构护士药物管理错误发生率的改进策略

3.1 加强护士药物管理教育培训

为增强养老机构护士对各类药物的熟悉程度，提高其药物管理实践水平，国外已有学者在养老机构内针对护士开展以药物管理教育培训为主导的相关干预研究。Lim等[29]基于老年人药物管理中有关给药流程、药物相互作用和药物不良反应等方面的相关知识，制定了一套药物管理的教育培训课程，并在对养老机构内护士进行为期4周的教育后发现护士对各类药物及药物管理的认知有显著提高。Mager等[30]则在观察到养老机构药物管理的困难性和复杂性后，针对即将在养老机构内实习的护理专业学生开展了药物管理理论教学及模拟给药实操训练，并在干预后发现对即将在养老机构实习的护生进行药物管理教育培训可以增强其对药物管理的认识，使其树立给药信心及肯定自身在药物管理中的价值，这对保证养老机构实习护士进行安全的药物管理具有重要意义。国内目前的研究还多集中在对医院内护士药物管理知识和行为的现状调查中，尚缺少针对养老机构护士药物管理认知现状的有关调查和减少护士药物管理错误发生率的干预性研究。建议国内学者在国外研究的基础上，结合本土化养老机构实际情况，在机构内设置可行的药物管理教育培训干预计划，以探究出符合我国国情的养老机构药物管理培训模式，包括培训内容、频次、时长等，进而减少我国养老机构药物管理错误发生率。

3.2 应用电子药物管理记录结合条形码药物管理系统

有研究[28]证明，将电子化药物管理记录(electronic medication administration record，eMAR)与条形码药物管理系统(barcode medication administration，BCMA)结合使用能有效减少养老机构药物管理过程中的药物管理错误，并可完全消除因医嘱转抄错误而引起的药物管理错误事件。简单来说，这一方法就是将每位老年人需使用的药物采取电子化进行记录，并生成相应条形码嵌入老年人手腕带，护士通过扫描老年人手腕带和药袋上的条形码，确定其一致性后才进行给药，从而达到准确核对姓名、药物、时间、剂量、途径的目的[31]。但是，使用这一技术会大大增加养老机构的运营成本。Pedersen等[32]的研究指出，美国有部分医疗机构使用了这一技术，但由于昂贵的设备成本，多数养老机构对于是否使用这项技术仍处于观望状态。不仅如此，给药时反复的扫描工作将占用护士大量时间，美国1项研究[33]观察到，护士们以多种方式“绕开”该系统，如在药品推车上粘贴患者的给药条形码，在扫描完成后再推入病房进行给药，进而导致其并没有对老年人的身份进行核对。我国有医院在实行条形码给药后也发现，护士的扫描依从性并不太高，且在给药时存在扫描仪携带不便、网络信号差、药袋上条形码不平整影响扫描等问题[34]。因此，是否有必要在养老机构推进条形码药物管理技术需要进一步的研究。

3.3 电子通讯技术的应用

电子通讯技术在药物管理中主要被应用在使用手机、电脑等通讯方式提供用药提醒、药物相关信息查询以及用药的随访服务等方面[35]。Bobrow等[36]通过让护士定时发送手机短信提醒高血压老年患者按时正确服用降血压药物，进而提高了老年人的用药依从性。Hayakawa等[37]则研发设计出1种便携式的智能药盒，这款药盒能够与手机 APP相匹配进而使护理人员能够进行远程操作，当老年人忘记服用药物时，智能药盒便会同时提醒老年人与护士，进而让护士达到实时监控老年人用药的效果，且干预中有 36.2%的老年人在使用该药盒提醒服药后，改善了药物使用不规律情况。研究[38]显示，国外目前的手机应用商城中已出现了数百种与提醒用药、药物相关信息查询等相关的药物管理APP，尽管当前这些APP因内容不完善而被认为是低质量的软件，但其为护士进行药物管理提供了新的方法和思路，并在今后不断完善后可能成为药物管理的一种重要方式。国内目前也有学者开发了手机APP平台或使用微信等社交平台为患者提供药物管理服务，包括用药指导、服药提醒等，提高了患者的用药安全性和依从性[39]。然而，在国内外当前的相关研究成果中，尚缺乏适合老年人使用的简便易学手机APP，这些缺陷都需要在以后的研究设计中进行完善。养老机构管理者可密切关注电子通讯技术的发展并适时引进，以减轻机构内护理人员药物管理负担，降低机构内药物管理错误发生率。

3.4 辅助性药物管理工具的使用

国外养老机构鼓励身体、精神情况较好的老年人自行进行药物管理，以帮助其形成良好的用药依从性[40]。但是，老年人常因记忆力减退等原因而遗忘服药，护士则由于工作繁忙也常忘记提醒其用药，此时辅助性药物管理工具就显得尤为重要。个人药物管理提醒器是一种通过听觉和视觉提示来提醒老年人服药的设备，这种设备能在设定的时间发出闹铃，并可对需要使用的药物进行语音播报。不仅如此，该药物提醒装置便于携带，可以相对轻松地融入老年人的日常生活中，Kessler等[41]的研究也表明，药物提醒装置能显著提高老年人的用药依从性。对于药物的存放地点，Lamantia等[42]则指出护士可将每位老年人的药物储存在其自己房间内的一个可锁的小柜子内，其优点是老年人的所有药物都被保存在一起，在给药时也减少了与其他老年人药物混淆的情况。与此同时，对于精神情况尚佳的老年人，其在自我管理药物时也无需在病室反复走动拿取药物，这种储存方式降低了药物管理错误的发生率。此外，其他一些小的辅助工具也有助于养老机构护士进行药物管理，如使用多格的药盒，将老年人每天需服用的药物按服用时间分别放入每个单格中，并告知老年人服用时间和方式，以此来增强老年人的服药依从性，减少护士给药工作量[43]。Lo等[44]发现，药物提醒器能够提高老年人的用药依从性，且由于药物提醒器使用起来更加简易方便，老年人更倾向于使用药物提醒装置进行药物自我管理，而不是使用智能手机等。因此，建议老机构可根据自身实际情况引入某些辅助给药工具，护士可在对老年人进行身体、精神等方面评估后为其选择合适的药物管理方案。

4 小结

养老机构护士通过转抄/核对医嘱、配药、给药等流程对机构内的用药进行管理，在促进养老机构老年人准确、规律用药中发挥着重要作用，监督者和协调者等角色在养老机构药物管理中也更为突出。国外已对养老机构护士药物管理进行了较为深入的研究，其从护士参与养老机构药物管理的现状以及阻碍因素等方面出发，多维度的对养老机构护士参与药物管理的现状进行了分析，并制定实施了多项减少养老机构护士药物管理错误发生率的干预方案，在一定程度上引导了养老机构护士进行规范化的药物管理，推进了养老机构药物管理的发展。而从目前我国情况来看，由于各方对养老机构护士参与药物管理还尚未引起足够的重视，使得现阶段我国有关养老机构护士药物管理的相关研究还十分匮乏。因此，建议我国有关部门和养老机构管理者加强对养老机构药物管理的关注程度，在国外的研究基础上强化和规范养老机构护士这一角色在药物管理中的职责，并制定出符合国情的药物管理制度措施，以促进我国养老机构药物管理体系的完善。