眉下切口联合重睑切口矫正上睑皮肤松弛的临床研究

刘 莹，王大勇，闫西忠

（郑州美莱医疗美容医院美容外科，河南 郑州，450000）

随着人体年龄增长，皮肤会自然老化，软组织逐渐松弛，这是上睑松弛的主要原因，可出现上眼睑皮肤松弛堆积、鱼尾纹、眉下垂、眼睑裂变窄等症状，严重的还会伴有倒睫、上睑下垂、视野变小等，严重影响患者的面部外观及生活质量[1]。目前在临床上，上睑去皮重睑成形术为矫正上睑皮肤松弛的常用术式，但部分患者术后会出现重睑厚重、不自然等情况，影响患者满意度[2]。因此，如何优化传统重睑成形术提高整形效果和患者满意度为整形外科的研究热点。由于眉的独特生长特点以及重力作用，眉部切口瘢痕不明显，有学者提出眉眼一体化的概念[3]，即将眉部矫治纳入上睑整形手术中。本研究将眉下切口联合应用到传统重睑成形术，观察其对上睑皮肤松弛的矫治效果，具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年6月至2021年6月在我院就诊有上睑皮肤松弛矫正需求的35例患者的临床资料，其中4例男性，31例女性，年龄45～70岁，平均（55.94±7.32）岁，上睑松弛程度：10例中度，22例重度。纳入标准：①原有重睑，但因中重度上睑皮肤松弛而存有重睑显现不明显、重睑宽度变窄等，并伴有眉尾、目外眦下垂；②符合重睑成形术的矫治适应证；③自愿进行整形手术，签订同意书。排除标准：①合并面部肌肉运动障碍、提上睑肌肌力严重下降、严重眼科疾病；②伴有全身感染性疾病、内分泌性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病等严重基础病；③有精神类疾病史；④不能完成随访工作。

1.2 方 法

35例患者均经眉下切口联合重睑切口行上睑松弛矫正术，分二期手术进行，具体内容：

一期经眉下切口矫正：①眉下切口设计：病人坐位，双眼睁开目视前方，医师标识出上眼睑角膜内侧边缘、眼外眦垂线、瞳孔中线。然后让病人闭眼，医师用手轻轻提升病人的眉峰、眉尾，在眼睑可正常闭合的情况下，在上述标识的三处分别测量上眼睑缘到眉下缘的距离。询问病人的意愿，将两端眉部固定在合适位置后，让病人再次闭眼，再次测量上眼睑缘到眉下缘的距离。两次测量结果的差值为手术过程中内中外侧需剪除皮肤的距离。以距离眉头5.0～10.0mm作为起点，沿着眉下缘向外的走行标识切口上缘，切口下缘与切口上缘伴行，2条线之间的宽度逐渐变宽后再变窄（最大的宽度常在上睑皮肤松弛最明显处，多位于外眦部垂线，其宽度一般控制在6.0～10.0mm），形成“柳叶状”切皮区。②手术过程：将术前标识的眉下切口范围内的皮肤、皮下组织切开到眼轮匝肌表面，从切口上1/3处将眼轮匝肌剪开，再沿着眼轮匝肌往睑缘方向分离组织10.0mm，往额部方向分离10.0mm，形成以切口下缘为蒂的切口上缘肌肉组织瓣、眼轮匝肌瓣，在分离组织过程中注意避免滑车上神经、眶上神经受损。然后用3#不可吸收线将切口下缘的眼轮匝肌瓣内侧、中部、外部悬吊固定在切口上缘的肌肉组织瓣的骨膜，再将切口上缘组织瓣覆盖眼轮匝肌瓣，合理调整眉部两端的位置使其对侧，再缝合肌肉组织、皮肤。术后切口局部涂抹红霉素软膏，并用弹力绷带加压包扎切口，7d后拆除绷带和拆线。

二期手术经重睑切口矫正，与一期手术至少相隔2周，患者眉下切口愈合且无并发症方可进行。①重睑切口设计：术前先设计、标识切口。病人坐位，轻闭双眼，医师将下垂的眉毛轻推到预提处，画一条重睑线，其高度约6.0mm，并根据患者外眼睑外侧皮肤松弛程度，可往外侧眶缘方向适当将切口向外延长。然后用眼科镊轻轻钳夹上睑松弛处多余的皮肤，让第一条、第二皱劈线重合，此多余的重合部分即为矫治切除量，做好相应的标识，使其呈柳叶状切口线。②手术：在重睑切口行皮下浸润麻醉，沿着术前标识好的切口线切开皮肤、皮下组织，用眼科镊夹持切口下方眼轮匝肌，适当剪除睑板及睑板上缘眼轮匝肌，操作需仔细以免导致提上睑肌腱膜受损。然后，将眶隔打开，疝出的部分眶脂肪适量切除，修剪上下切缘。最后，用5#可吸收线缝合内侧、中侧切口的切口下唇眼轮匝肌、睑板前筋膜，也能够7#尼龙线缝合外侧切口。在切口缝合过程中需注意两侧重睑线缝合对称自然。③术后在患者重睑切口处涂抹红霉素眼膏，用纱布覆盖切口。嘱其在术后7d，每天早晚冰敷1次，每次30min，2d换药1次，7d后拆线。

1.3 观察指标

①比较患者术前、术后3个月上眼睑皱纹改善情况：采用Lemperle标准[4]进行评价，0分：无皱纹，1分：上眼睑部有细纹，2分：浅皱纹，边缘不清，3分：中等深度；4分：边界清楚的深皱纹；5分：皮肤皱褶显现明显。②记录患者术后3个月内相关并发症发生状况，如切口愈合不良、切口瘢痕明显、干眼等。③术后随访6个月，调查患者对矫治效果的满意度。满意度评定标准[5]：非常满意：上睑皮肤松弛完全矫正，重睑形态对称自然流畅，鱼尾纹得到显著矫正；基本满意：上睑皮肤松弛有好转，但在取站立位时见上睑有轻度松弛，重睑形态改善良好；不满意：经矫治手术后上眼睑皮肤松弛仍较为明显，需二次矫治。总满意度=非常满意率+基本满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 上眼睑皱纹评分

术后3个月，35例患者上眼睑皱纹Lemperle评分（1.80±0.96）分，明显低于术前（3.86±0.91）分，差异有统计学意义（t=16.780，P＜0.001）。

2.2 并发症

35例患者术后无切口愈合不良、瘢痕明显等并发症发生，但有1例患者术后出现轻度干眼，并发症发生率2.86%（1/35）。

2.3 满意度

35例患者中有24例对矫正效果非常满意，11例表示基本满意，总满意度100.00%（35/35）。

3 讨论

3.1 上睑皮肤松弛的机制

眼睑是眼球前方的皮肤褶皱，其作用主要是保护眼球、预防强光、异物损伤眼球等。而且眼睑皮肤为全身最薄的、最柔软的皮肤，特别是上眼睑皮肤，厚度只有0.3mm，因此人体皮肤皱褶老化最易在眼睑处显露。

关于上睑皮肤松弛的病机目前尚无确切的说法，但其病因多样，如：①遗传：眼睑皮肤松弛度与遗传密切相关，皮肤质地、弹性、厚薄是上眼睑皮肤老化的基础，其皮肤越厚松弛程度就越轻。②紫外线：光老化是面部皮肤老化的主要原因。③生活习惯：如吸烟饮酒等可加速上眼睑皮肤松弛。

上睑皮肤松弛局部伴有皮肤细胞脱水、棘层肥厚角化、真皮角质减少、弹性纤维断裂等组织学改变，随着松弛程度加重可累及眶周组织，眼角出现鱼尾纹，或继发眼睑皮肤松弛下垂，影响视野，部分松弛程度严重的还会出现睑缘内翻、倒睫等。当前临床对于上睑皮肤松弛分度无既定的标准，主要是根据重睑形态、外眦部松弛程度、鱼尾纹出现情况、眉下垂程度等分为轻、中、重三度。轻度：重睑宽度缩小，上眼睑部动力性皱纹数量增加，有鱼尾纹；中度：重睑线大部分消失，鱼尾纹明显且多，重睑宽度显著降低；重度：重睑线基本消失，外眦部皮肤塌陷，呈“三角眼”，鱼尾纹多而深，眉尾下垂，严重影响患者美观。

3.2 上睑皮肤松弛的经典手术方法及优缺点

手术是矫正上睑皮肤松弛的主要方法，但无统一的术式。当前临床中常见的矫正手术方式有：额部切口手术、眉部切口手术、重睑切口手术或不同手术联合矫正等。其中，额部切口距离眼睑相对较远，其主要解决眉下垂的问题，但对于改善眼睑松弛效果欠佳，当前已较为少用。重睑切口主要是重睑成形术，通过重睑切口入路，将重睑周围的松弛皮肤去除，并在术中适当切除多余的眶脂肪，调整和固定两侧重睑形态，而且该术式的切口瘢痕隐藏在重睑线内，病人接受度较高[6]。然而，对于上睑皮肤松弛严重患者，单纯应用重睑切口矫治存有2点不足，如：①一次性在重睑切口祛除大量松弛皮肤，为了预防“猫耳”出现，术中需延长重睑切口，使得矫治后的重睑线较先天性重睑线要长，视觉上显得“老气”，患者满意度不高；②上睑皮肤分为睑部皮肤和眶部皮肤，其中靠近睫毛部分的皮肤菲薄，而沿着眉毛方向皮肤会逐渐增厚。重睑切口祛皮会将中间段大量皮肤祛除，使得菲薄的睑部皮肤与相对较厚的眶部皮肤直接缝合，这样没有中间皮肤过渡，而且上方较厚的眶部皮肤折叠形成重睑，就会出现重睑厚重、不自然的现象[7]。因此，单一应用重睑切口的重睑成形术未能达到预期理想矫治效果，尤其是对于中重度上睑皮肤松弛，其效果更是欠佳。因此近年越来越多学者选择通过眉部切口矫正上眼睑松弛。

3.3 眉部切口的选择原则

眉部切口可以分为眉上切口与眉下切口两种入路。眉上切口能够切除和重塑不良的眉形，并可将上眼睑部皮肤上提，使上眼睑年轻化，但该切口手术只适用于眉眼间距相对较窄或伴眉下垂的患者，对于位置适中的眉形其上提眼睑作用有限，易造成眉形偏高，患者满意度高。而眉下切口相对较为隐蔽，由于眉部独特的生长特点以及其重力作用，该切口手术不仅能够达到眉上切口上睑皮肤松弛的矫治效果，还可避免重睑术后恢复较慢以及术后“屋檐杨外观”，手术痕迹不明显，患者接受度高，尤适用于中外侧上睑皮肤松弛，眉眼间距不窄的患者。也有研究报道[8]，与眉上切口相比，眉下切口对上睑皮肤松弛、重睑形态长期维持及改善度更好，因此眉下切口矫治手术临床应用相对更为广泛。

需要注意，对于中重度上睑皮肤松弛的患者，上眼睑皮肤软组织松弛下垂明显呈“三角眼”、外眦部皮肤塌陷，且鱼尾纹深，单纯经眉部切口难以完全改善“三角眼”，此时联合重睑术取出少量皮肤可明显增加矫正效果，并有助于患者重睑重现。因此，近年眉部切口联合重睑切口成为了中重度上睑皮肤松弛的主要手术选择。

3.4 眉下切口联合重睑切口矫治手术技巧

为解决传统单一重睑成形术的不足之处，本研究将眉下切口、重睑切口联合应用于上睑皮肤松弛矫治中，先经眉下切口入路将眉下松弛的皮肤组织去除，再将眉下切口下缘眼轮匝肌瓣上提到眉下深部组织的骨膜，减轻术区局部皮肤组织的张力，使其更为自然，此外经眉下切口上提眼轮匝肌瓣还可在一定程度改善眼外眦松弛问题，弥补传统重睑切口的不足之处[9]。本研究结果也显示，术后3个月，35例患者患者术后3个月的上眼睑皱纹评分较术前有显著的改善，患者满意度达到100.0%，且仅有1例轻度干眼并发症发生，提示眉下切口联合重睑切口矫正上睑皮肤松弛效果显著，安全性良好。这可能与眉下切口联合重睑切口可充分去除松弛的皮肤组织、合理处理眼部、眶周肌肉，精确解决肌肉组织张力升高的问题有关[10-11]。经眉下切口入路既可改善眉部周围松弛皮肤，还可灵活固定和调整眉部形态，有效避免眉下垂[12]；经重睑切口入路不仅可切除近上睑缘周围的松弛皮肤组织，还可有效解决经眉下切口上提眼轮匝肌瓣造成上眼睑肌肉组织张力增加的问题，改善上眼睑皮肤皱纹[13]，两个切口联合应用协同互补，故其矫治效果更佳。此外，眉下切口联合重睑切口体现了眉眼一体化的手术理念，在手术过程中医师护充分考虑到病人眼部、眉部的美学关系，精准调整眉眼部结构，使其矫治后的眉眼形态更为自然流畅[14]，患者更为满意。

3.5 手术注意事项

为了进一步提高患者的矫治效果满意度，笔者认为在该术式围手术期需注意以下几点，第一，术前与病人充分沟通交流，清晰告知预期可达到矫治效果，避免病人的手术期望值过高，并告知病人术后可能出现的并发症及其处理方法，使其提前做好心理准备；②术前做好术区评估，准确测量病人上眼睑松弛皮肤的去皮量，制定合适的手术方案，术中熟练精细操作；③术前设计切口时，尽量取直立位，根据患者上睑皮肤松弛程度可将切口适当向眉头部延伸，以保证去皮悬吊后不会在上睑的内中部形成斜行牵扯的皱褶。④术中严格遵循逐层麻醉、钝性分离的原则，精细操作，以预防术后血肿、切口愈合不良等并发症发生。⑤术后恢复期常伴有切口发红、眉上提、局部组织肿胀等变化[15]，需反复告知病人，并及时予以心理疏导。⑥本研究有1例患者诉术后出现轻度干眼，有异物感，这可能是由于眼内有轻微瘀斑引起的冷收缩和保护性流泪，症状可自行消失，术后需做好并发症预防宣教，让患者提前做好心理准备，减轻顾虑。

综上所述，经眉下切口联合重睑切口行上睑松弛矫正术能够有效改善上睑皮肤松弛，患者满意度高，且不会增加并发症，尤适用于中重度上睑皮肤松弛、眉形高度适中的患者，值得推广应用。