从“阳化气，阴成形”论治肺结节

钟佳燕 倪锴文 王雅琴 王真

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

肺结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰[1]。随着人们对常规体检的重视和电子计算机断层扫描技术（computed tomography，CT）的普及，近年来肺结节的检出率逐渐增高[2]。国内指南依据临床评估（病史及体格检查）、影像学技术、结节恶性病变预测模型等评估方法将肺结节分为低危、中危、高危三个级别，中低危结节以定期CT随访为主，高危结节需由呼吸科、胸外科、影像科等多学科会诊，决定是否需要进一步检查明确诊断，或手术切除，或3个月后复查CT[3]。对有肺癌高风险且无症状人群的筛查发现，东亚地区人群肺结节发病率为35.5%，而恶性结节仅占0.54%[4]，可见良性结节占绝大多数。在长期CT随访的治疗空窗期，不少患者寻求中医治疗。笔者通过临床跟师发现，中医药在稳定结节病灶、降低恶变风险、缓解肺结节相关不确定性带来的负面情绪等方面具有明显优势。

中医学无“肺结节”病名，根据疾病特征，可将其归属“肺积”“息贲”“癥积”等范畴[5]。 如《难经·五十六难》言：“肺之积，名曰息贲。”[6]130目前尚未形成统一的肺结节辨证论治体系。王真教授从事呼吸系统疾病的中西医结合诊疗工作30余年，对肺结节的诊治有独到的见解。笔者以中医古籍为基础，结合现代医学相关理论认识、临床研究及王师治疗肺结节的经验，试从“阳化气，阴成形”功能失调方面着手，探讨其与肺结节发病的关联性，并提出相应的治则治法。

1 “阳化气，阴成形”内涵

“阳化气，阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论》，其云：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”后世医家对其注解基本一致。如张介宾[7]在《类经》中解释：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”李正富[8]认为，“阳化气，阴成形”的阴、阳是指气的两种相反相成运动的属性。“阳化气”是指当气作升、出运动时，弥散成为看不见、摸不着的无形之气的过程，是属阳的功能状态；“阴成形”是指当气作降、入运动时，凝聚成为看得见、摸得着的有形精微的过程，是属阴的功能状态。阳主动而散，“阳化气”即将人体精、血、津液等有形精微物质转化为无形之气；阴主静而凝，“阴成形”即将无形之气和谷食水饮化为有形阴精[9]。自然界万物的生长化收藏，人体脏腑、经络、形体、官窍的正常生理活动，均可概括为“阳化气，阴成形”的过程。

2 “阳化气”不及，“阴成形”太过形成肺结节

2.1 “阳化气”不及是肺结节发病的成因 “阳化气”强调生命活动的过程，“阴成形”强调有形之物及其变化，只有两者保持动态平衡，机体才能维持健康状态[10]。《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气居之。”[11]说明“阳化气”不及是肺结节发病的基础。临床研究亦佐证了“阳化气”不及是肺结节发病之根本。陆王娟等[12]运用《中医体质分类与判定表》对180例肺结节患者进行体质辨识，结果发现大多数患者存在偏颇体质，以阳虚质、气虚质、气郁质最为多见。徐佳仪等[13]对150例肺结节患者进行中医体质辨识，亦发现偏颇体质占多数，尤以气虚质居多，占比36.0%。“阳化气”不及主要包括两个方面：一是脾肾阳虚，气化无源；二是肺脾气虚，气化无力，而气机升降出入失调、气化不通常是“阳化气”不及的伴随状态。

2.1.1 脾肾阳虚，气化无源 阳气是气化过程中的催化剂，是性命之化源。肾阳主一身之阳气，肾阳不足，不能温煦脾阳；或脾阳久虚，损及肾阳，皆可形成脾肾阳虚的病理状态。脾肾阳虚，化源不足，阳气的蒸腾、激发、推动、温煦作用减弱，人体精、血、津液等精微物质运行迟缓，输布、排泄障碍，致阴津凝敛成形过度，而变生痰浊、水饮、瘀血等，痰浊、水饮、瘀血皆为阴邪，同气相求，于肺部阳气最为薄弱之处停滞，痹阻肺络，发为肺结节。正如《灵枢·百病始生》载：“积之始生，得寒乃生。”《难经·五十五难》亦云：“积者，阴气也。 ”[6]129

2.1.2 肺脾气虚，气化无力 肺脾两脏协同，是保证津液正常生成、输布与排泄，血液正常运行，卫外固密的重要环节。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺脾气虚，激发、振动脏气的动力不足，机体无力运化水湿，湿聚成痰，水道不通，邪无出路，留滞于内。《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”宗气横贯心脉，促进心气推动血液运行，肺脾气虚，宗气化生不足，血行郁滞，瘀血自成。肺为娇脏，不耐寒热，外合皮毛，开窍于鼻。肺脾气虚，卫外失司，防御抗邪无力，易致邪气入侵，故六淫、雾霾等邪气，或从皮毛而入，或从口鼻而入，均易犯肺，与体内痰瘀浊邪交结，内外合邪，发为肺结节。此即《诸病源候论》所言：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”[14]

2.1.3 气机升降出入失调，气化不通 肝气主升，肺气主降，脾胃为气机升降之枢纽。肝气左升为宜，肺气右降为顺，与“脾升胃降”相互为用，共同调节全身气机[15]。《素问·六微旨大论》曰：“是以升降出入，无器不有。”气机升降出入运动维系脏腑气化功能的正常发挥，人体脏腑、经络、形体、官窍的正常代谢过程始终伴随着气机升降出入运动的调和。脾肾阳不足，肝气失于温煦，升发无力；或肺脾气虚，肺气肃降不利，脾胃斡旋失司，皆易形成气化不通的病理伴随状态。在“阳化气”不及的基础上，气机郁滞不通将进一步加重津液运行无权、血脉瘀阻。

2.2 “阴成形”太过是肺结节发病的结果 孙耀先等[16]认为，当阳气不足（阳化气能力减弱）时，阴精不能布散运动于全身，而停留于机体某一部位，变成“垃圾阴精”。“阴成形”的寒凝收引力导致凝滞于肺部的浊阴堆积，超出机体运化能力，最终形成大小不等、形态各异、部位不定、密度不一的结节。肺部之浊阴或形成良性结节，或形成恶性结节，少部分肺结节是早期肺癌的表现。良性结节属肺积初期，积少质弱，此“垃圾阴精”尚处量变阶段，以湿、痰、瘀为主，“守而不走”，可予扶正化浊之品缓消；恶性结节属肺积中期，积多体虚，此“垃圾阴精”已达质变阶段，湿、痰、瘀、毒并重，“走而不守”，易侵犯其他部位，非中药缓治所宜。

不同医家对肺结节的病机解释虽不尽相同[17-19]，但基本要旨不无吻合，均提示肺结节核心病机为机体阴阳失衡，脏腑功能失调。“阳化气”不及，“阴成形”太过，是对肺结节病机本质的高度概括。“阳化气”不及，或为阳虚，或为气虚，或伴气滞，致气化功能失调；“阴成形”太过，湿浊、痰饮、瘀血、毒聚等阴邪相互胶结，凝滞于肺部，肺络阻塞发为肺结节。

3 调动阳气复气化，缓消阴邪助合理成形

王师临证诊疗肺结节时，先调阅影像，兼顾时间、空间对比，观察结节特征及变化情况，结合病史，评估结节的恶性风险。对于恶性概率高者，建议其进一步检查明确诊断，暂缓中药治疗，以防延误病情；对于良性结节可能性大、无手术指征者，通过辨证寻找阴阳失衡的切入点，遣方用药以纠正“阳化气”不及、“阴成形”太过的病理状态，可有效稳定结节病灶，促进部分结节变淡、缩小或消失。

郑钦安[20]认为：“气者阳也，阳行一寸，阴亦行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”反之，痰湿瘀毒等病理产物成形过度，也可进一步阻碍气化功能的正常发挥，故治疗肺结节当调动阳气，恢复“阳化气”功能，缓消阴邪，助阴合理成形。纠正“阳化气”不及，并非完全是“火神派”所推崇的“扶阳”，而是因人制宜，选择最适合患者的药方来调动阳气，使阳气在人体内部得以正常流通而布散周身[21]。王师临证时，四诊合参，抓主症，察舌切脉，仔细辨别化气成形能力的强弱，平衡调动阳气与缓消阴邪之权重。正虚气化不及为甚者，常见畏寒、便溏、乏力、气短、自汗、舌淡胖、舌边齿痕、脉沉细无力，当以激发、振动阳气为重，辅以消阴，常用炙附子、仙灵脾、肉苁蓉、肉桂、桂枝温阳化气，复气化之源；以黄芪、党参补益肺脾之气，复气化动力。气化不通常是气化不及的伴随状态，气化之机要在于气血津液升降出入离合畅达，清除浊阴务求“通顺”[22]，故王师临证时常以枳壳、木香、陈皮、佛手调理气机，复气化之通畅。邪实成形太过为甚者，常见咳痰、胸闷、肢体困重、舌暗、苔白腻、脉涩或弦滑，当以消阴化浊为重，兼调动阳气，常用桃仁、红花、三棱、莪术、郁金、牡丹皮化瘀消积，浙贝母、竹沥半夏、制胆星、射干化痰散结，地龙、僵蚕、穿山龙通达肺络。正虚阴实者，则复气化与消阴邪并重，复“阳化气”之生机，阳虚者扶阳，气虚者补气，兼有气滞者疏通气机，除“阴成形”之病理，予化痰、祛瘀、散结、通络之品，使搏结日久的秽浊之邪得以正常气化，从而缩小、吸收甚至消失。

4 验案举隅

胡某，女，45岁，2021年1月11日初诊。 主诉：发现两肺多发磨玻璃小结节3个月。患者3个月前外院体检发现两肺多发磨玻璃小结节，较大者位于左肺上叶，直径约6.5 mm。刻下：偶有干咳，平素性情急躁，大便质稀，日行1～2次，小便调，纳寐可，舌红，苔薄白，脉弦细涩。中医诊断：肺积，证属肺脾气虚、痰瘀互结，治以益肺健脾、化痰消瘀。处方：桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，当归15 g，牡丹皮12 g，郁金10 g，丹参15 g，泽兰10 g，白茅根30 g，白毛藤20 g，淮小麦30 g，泽泻10 g，焦山栀12 g，炒党参20 g，黄芪20 g，炙甘草6 g。共7剂，日1剂。水煎服，早晚分服。

2021年1月18日二诊。患者咽中有痰，畏寒，乏力，大便质稀，日行1～2次，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守方去郁金、泽泻、焦山栀、黄芪，增太子参20 g、仙灵脾12 g、萸肉15 g、枸杞15 g、牛蒡子15 g。共21剂，服法同前。

2021年2月8日三诊。患者乏力好转，大便已调，咽中有痰，咽部异物感，情绪焦虑，夜寐欠安。守方去牡丹皮、太子参、枸杞，加姜半夏12 g、藏青果10 g、百合15 g、厚朴9 g、茯苓15 g。 共21剂，服法同前。

2021年3月1日四诊。患者仍咽中有痰，咽部异物感明显，干咳，情绪转佳。守方去姜半夏，增山豆根6 g、炙枇杷叶12 g、炙紫菀12 g、炙冬花12 g、射干12 g。共21剂，服法同前。

2021年3月25日五诊。患者诸症缓解。守方续服21剂，服法同前。

其后患者门诊定期随诊，续服中药，2021年5月10日外院复查CT：两肺多发磨玻璃结节，较大者位于左肺上叶，直径约5 mm，对照2020年10月11日CT，部分结节较前变淡、消失。随访至今，未有新发结节，病情稳定。

按语：患者中年女性，素体肺脾气虚，无力运化血与津液，久则生痰留瘀，痰瘀互结，发于肺部，形成肺结节。肺脾气虚，气化无力，影响气机升降，肝失疏泄，则性情急躁；肺虚气失所主，宣降失调，则干咳；脾虚失运，故大便质稀；舌红，苔薄白，脉弦细涩，亦为肺脾气虚、痰瘀互结之象。方中炒党参、黄芪健脾益肺，桃仁、红花、三棱、莪术、当归、丹参、泽兰化瘀消积，白茅根、白毛藤清热解毒散结，牡丹皮、栀子清热除烦，郁金活血行气，泽泻利湿泄浊，淮小麦养心安神。复诊期间随症加减，且益肺健脾、化痰消瘀之法贯穿治疗始终。服药4个月后复查CT示结节病灶缩小，部分较前变淡、消失，疗效可观。

5 结语

近年来肺结节的检出率逐渐增高，西医尚缺乏有效的治疗手段，多数患者需要进行长期随访。在长期CT随访的治疗空窗期，中医药治疗有望成为肺结节患者的主要治疗方法，因此优化肺结节的随访管理模式，完善肺结节的中医辨证论治体系具有重要意义。“阳化气，阴成形”理论与肺结节关系密切，“阳化气”不及、“阴成形”太过是肺结节发生发展的关键。“阳化气”不及，或为阳虚，或为气虚，或伴气滞，致气化功能失调；“阴成形”太过，痰浊、瘀血、毒聚等阴邪相互胶结，凝滞于肺部，肺络阻塞发为肺结节。临证时应在“阳化气，阴成形”理论指导下，辨病、辨证相结合，寻找阴阳失衡的切入点，仔细辨别化气成形能力的强弱，平衡调动阳气与缓消阴邪两者的关系，方能在遣方用药时有的放矢，固本清源，调动阳气复气化，缓消阴邪助成形，从而使机体达到阴平阳秘的状态。