干预映射法在乳腺癌内分泌治疗患者骨健康管理中的应用

陈晓枫 沈忱 李一桔 陆丽华 陈云霞

乳腺癌占女性恶性肿瘤发病率之首，且呈现年轻化及不断增长之势，但随着治疗的规范化，乳腺癌的生存率也呈逐年增长趋势[1-3]。约有60%～75%的乳腺癌患者为激素依赖型，需要经历至少5～10年的内分泌治疗[4]。正规的内分泌治疗可阻断激素来源，抑制肿瘤复发，但也会削弱雌激素对骨骼的保护作用[5]。尤其是芳香化酶抑制剂（AIs）作为绝经后乳腺癌的标准治疗方案，可造成肌肉骨骼疾病的发病率达45%左右，如：关节疼痛、骨质疏松、甚至出现骨折风险[6-7]。随着乳腺癌患者生存期的延长，其骨健康受到越来越多的关注。干预映射（IM）是由Bartholomew等[8]于1998年提出的，是一套科学、系统、完整的健康教育促进计划[9]。具备“基于理论、项目相关者均参与决策、系统综合的生态评估法”3大特征，以及需求评估、项目预期成果和目标、项目设计、项目制定、项目实施、项目评价6个步骤[10]。目前，已广泛用于各种慢性病患者的健康促进干预措施的开发，而在国内尚处于起步阶段[11-12]。本文将使用IM法对乳腺癌内分泌治疗的患者进行骨健康管理,旨在应用IM护理促进患者骨健康。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—8月于我院甲乳外科门诊随访的110例乳腺癌内分泌治疗患者作为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各55例。纳入条件：①行手术治疗且病理证实为乳腺癌；②处于乳腺癌内分泌治疗期间，且病情稳定；③小学及以上文化水平，具有一定沟通能力，会使用智能手机；④精神意识正常，知晓自己的病情；⑤同意并自愿参与本次研究。排除条件：①病情处于晚期的危重患者；②既往患有精神疾病；③第二次行乳腺癌手术者或合并其他脏器肿瘤；④有严重骨、关节退行性病变。对照组患者平均年龄46.53±10.71岁；学历：小学3例，初中17例，高中18例，大学及以上17例；手术方式：保乳根治16例，改良根治39例；婚姻状况：已婚44例，未婚1例，离异或丧偶10例；骨密度：正常11例，骨量减少30例，骨质疏松14例。观察组患者平均年龄47.66±10.98岁；学历：小学8例，初中17例，高中17例，大学及以上13例；手术方式：保乳根治14例，改良根治41例；婚姻状况：已婚45例，未婚2例，离异或丧偶8例；骨密度：正常10例，骨量减少30例，骨质疏松15例。观察组与对照组以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，指导患者养成合理的饮食习惯，每日增加高钙食物的摄入量，如牛奶、奶酪、奶制品等，减少易导致钙流失的食物摄入，如烟酒、咖啡、浓茶等。指导患者每日进行20～30min的户外运动；指导患者预防跌倒、碰撞等意外事件的发生。指导患者根据医嘱定期补充维生素D、钙剂。每月开展1次骨健康知识的健康教育课堂。

1.2.2 观察组 将IM法应用于患者骨健康管理中，具体内容如下。

1.2.2.1 组建骨健康管理小组 小组成员由1名运动心理学专家、1名临床药学专家、2名甲乳外科主任医师、7名护士组成。7名护士包括1名副主任护师、3名主管护师、3名护师。运动心理学专家负责参与患者运动方案的制订与指导；临床药学专家负责患者药物处方的审核及药物干预方案的制订与指导；甲乳外科主任负责患者病情的随访与治疗方案的制订；护士共同参与方案的制订，且负责具体实施。

1.2.2.2 制订骨健康管理方案 根据IM的6个步骤设计乳腺癌患者骨健康管理方案。①需求评估。查阅文献并结合临床经验了解患者骨健康现况、存在的问题及原因，通过访谈，了解患者内分泌治疗期间的需求。②项目预期成果和目标。基于文献、临床经验及访谈结果，将结局目标设定为促进骨健康，行为目标设定为提高患者骨质疏松知识，减少患者骨质疏松的发生，使患者养成健康促进的生活方式。③项目设计。依据行为目标，以知信行理论作为基础，结合自我管理理论，将自我管理策略用于临床实践。④项目制定。根据乳腺癌芳香化酶治疗相关的骨安全管理中国专家共识[13]、美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌辅助内分泌治疗指南[14]、国内外相关的文献[15-16]及临床经验，完成患者骨健康管理模式的制定。⑤项目实施。对小组成员进行相关理论培训，所有成员经考核合格后方可参与实施骨健康管理计划。实施过程中，课题组成员积极听取患者意见，定期评估患者实施效果，及时修改完善干预方案。⑥项目评价。运用骨质疏松知识问卷、骨密度检测、健康促进生活方式量表对患者进行评价。

1.2.2.3 计划实施

（1）第1阶段：强化自我管理的知识，以促进患者掌握骨质疏松知识。建立微信公众平台，邀请入组患者及家属关注微信公众号，每周推送骨质疏松相关知识，以文字、图片及小视频为主。健康教育的内容如下，①骨质疏松的原因、危害、预防、治疗、监测与随访；②预防骨质疏松的药物。根据医嘱补充钙1000 mg/d，维生素D制剂800～1200 U/d，并定期监测血钙浓度；③已确诊患有骨质疏松症的患者，除了补充钙剂，还需根据医嘱使用抗骨质疏松药物治疗。

（2）第2阶段：提升患者自我管理的信念和认知，以减少骨质疏松的发生。每2周开展1次骨健康教育讲座，讲座的内容如下，①AIs造成骨健康不良事件的原因、症状及预防；②指导患者关注有无骨质疏松的症状，如腰背痛、关节疼痛、关节活动障碍、晨起关节僵直、四肢乏力等，一旦出现症状及时就医；③志愿患者进行骨健康管理的经验交流与分享。

（3）第3阶段：改善患者自我管理的行为，使其养成促进健康的生活方式。制订生活方式健康手册，鼓励患者每日记录，工作人员每2周开展讲座时进行统计，记录最完整者给予鼓励、表扬、经验分享。健康教育的内容如下，①合理饮食。除多食高钙食品、禁食影响钙吸收的食物外，还需摄入适量蛋白质，保证正常的钙磷比例；②选择适合的锻炼方式，每日应进行至少30 min中等强度的运动，如步行、慢跑等，以维持正常骨密度和强度；③照射阳光，每天最好能1～2 h，以促进维生素D3的合成；④日常生活中避免重体力劳动及危险性活动，体位改变时应缓慢，改善居室环境，防止跌倒、身体猛烈撞击等意外事件；⑤定期根据医嘱检测骨密度。

1.3 评价工具与内容

（1）骨质疏松知识问卷（OKT）评分[17]：评估患者对骨质疏松相关知识的掌握情况，3个维度如下：骨质疏松危险因素（11个条目）、运动知识（7个条目）、钙知识（8个条目），共26个条目组成，每个条目答对得1分，答错不得分，总分26分，得分越高，骨质疏松相关知识掌握越好。每个维度的标准分=（该维度实际得分/该维度满分）×100。

（2）骨密度（BMD）检测：采用双能X线吸收测定法（DXA）。在患者入组时和干预6个月后均进行检测。骨质疏松诊断标准[18]：T≤-2.5 SD诊断为骨质疏松，-2.5 SD＜T≤-1.0 SD为骨量减少，T＞-1.0 SD为正常。

（3）健康促进生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ）评分：该量表由美国学者Walker等[19]编制，曹文君等[20]将其翻译、修订为适合中国人群的版本，用于测量患者保持和促进健康的行为，包括6个维度：人际关系（5个条目）、营养（6个条目）、健康责任（11个条目）、体育运动（8个条目）、压力管理（5个条目）、精神成长（5个条目），共40个条目。每个条目记1～4分，总分40～160分，总分越高，健康行为越好，该量表Cronbach’sα系数为0.63～0.81，重测信度为0.69，该量表在本研究中的Cronbach’sα系数为0.791。

1.4 质量控制

问卷收集时，使用统一指导语，当场逐项检查，完成后立即收回；数据处理时，由2名研究者同时整理、录入建立数据库。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组OKT评分比较

干预6个月后，观察组OKT总分、骨质疏松危险因素标准分、运动知识标准分、钙知识标准分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组干预6个月后OKT评分比较（分）

2.2 观察组与对照组BMD检测结果比较

干预6个月后，观察组BMD检测结果优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组BMD检测结果比较

2.3 观察组与对照组HPLP-Ⅱ评分比较

干预6个月后，观察组的健康促进生活方式总评分及人际关系、营养、健康责任、体育运动、压力管理、精神成长维度的得分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组HPLP-Ⅱ评分比较（分）

3 讨论

3.1 IM护理能提高患者骨质疏松知识的掌握度

IM是一个基于理论和证据的健康促进计划，逐步、系统地为评估、干预、实施提供了规划框架[21]。本研究将IM护理应用于乳腺癌内分泌治疗患者的骨健康管理中，结果显示，观察组患者骨质疏松知识总分及各个维度评分均高于对照组，与魏同群等[16]的研究结果相一致，分析可能由于IM护理首先了解患者骨健康知识的现状及需求；然后从患者需求角度出发，将提高患者骨质疏松知识列为行为目标之一。根据这一目标，让患者了解内分泌治疗引起骨健康受损的原因、骨质疏松的危害，使患者认识到骨健康管理的重要性，再给患者灌输骨质疏松防治的相关知识，从而提高了患者对骨质疏松知识的掌握度。

3.2 IM护理能降低患者骨质疏松的发生率

研究[22]指出，骨质疏松会增加骨折的发生率，骨折的发生与乳腺癌患者的生存质量密切相关。本研究结果显示，实施IM护理后，观察组骨质疏松发生率低于对照组，分析可能由于IM护理将知信行和自我管理理论应用于干预环境，首先给患者灌输骨健康自我管理的知识，提高了患者对骨健康的认知，增强了患者自我管理的信念，从而促进了患者骨健康行为意向转化为行动的过程。同时，在实施过程中运用多样化的健康教育形式，如：网络教育、健康课堂、定期随访等，促使患者提高骨健康的自我管理，从而有效降低了骨质疏松的发生率。

3.3 IM护理有利于患者养成健康促进的生活方式

研究指出[22]，乳腺癌患者的骨健康会受到不健康生活方式的影响，生活方式的改善可防止骨丢失。本研究结果显示，实施IM护理后，观察组健康促进生活方式评分高于对照组，分析可能由于在IM护理过程中医护人员全程陪同，增强监督和管理，并且在实施过程中及时对干预措施进行优化调整，以保证患者养成健康生活方式的可行性。此外，IM护理鼓励所有利益相关者均参与到项目管理中，激发了患者的主动性，使患者主动参与到骨健康管理中，从而养成健康的生活方式，有利于骨健康管理。

综上所述，应用IM构建的乳腺癌患者内分泌治疗全程骨健康管理模式，能有效地降低患者骨质疏松发生率，促进骨健康。但本研究仍存在以下不足：干预的时间较短且只在一所医院实施干预，未来将在多所不同等级的医院持续实施干预，以期得到更加全面的结果。