多模式联合护理对妊娠期糖尿病患者的干预效果

张琳 龙俊宏 高菲 张霆 郑乐 李友芳

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期内特发的一种血糖异常现象。该病对母胎健康影响较大，若未能有效控制，易导致一系列母婴并发症[1]。据相关研究表明[2-3]，大多数GDM患者可无明显的临床症状，因此早期诊断及有效且系统的治疗对控制血糖及预防并发症有极其重要的作用。

GDM患者在采取药物降糖治疗的同时，院外阶段进行合理的饮食、运动、心理干预也均对血糖及生活质量具有重要的作用。然而，由于常规护理受到传统护理模式框架的限制，仅能在院内开展，对患者院外阶段的延续治疗无有效的作用，因此不能满足临床的需求[4]。延伸性护理能够将护理延伸至患者出院后阶段，据报道[5-7]，延伸性护理可以改善患者的健康状况和生活质量并减少住院次数，还可减少医疗费用，目前在国外已得到了广泛认可。授权认知最早被广泛应用于管理学领域，随后被引入教育领域，是从被授权者的角度出发进而调整的管理策略，可以提高被授权者的自我效能[8-9]，其近年来被用于多种慢性病患者的管理，可有效改善患者的心理适应能力及生活质量[10-11]。时效性激励理论被广泛应用于管理、教育及医疗等领域，可改善被激励者的心理状态，从而实现管理者/施教者/医护人员提高被激励者主观能动性的目的[12-13]。因此，本研究以多学科糖尿病护理团队（MDCT）作为基础，采用授权认知护理和时效性激励理论为基础的延伸性护理将MDCT的优势延伸到院外阶段，随后将该“多模式联合护理”应用于GDM患者，效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我院2018年7月—2020年7月收治的120例GDM患者纳入研究，纳入条件：年龄20～35岁；孕周24 ～30周；符合GDM的诊断标准[14-15]且为首次诊断；单胎妊娠；可熟练自测血糖；临床病例资料完整。排除条件：合并其他严重产科疾病；存在沟通障碍或认知障碍；既往患糖尿病或GDM；合并恶性肿瘤或严重脏器功能不全，或合并高血压或心、肺、肝、肾等重要脏器慢性疾病病史；服用激素者；垂体、甲状腺、肾上腺疾病者；既往抑郁状态、焦虑状态等精神心理疾病者。退出条件：中途由于各种因素需引产；发生其他严重妊娠期并发症；发生急性心、肺、肝、肾等脏器疾病。连续2次及以上未于门诊随访或未接受电话随访者定为失访。

依据组间基本资料均衡可比的原则分为对照组和观察组。对照组患者仅接受常规护理，观察组患者接受“MDCT+授权认知护理和时效性激励理论为基础的延伸性护理”。本研究对照组无失访，观察组失访7例，两组最终分别纳入60例、53例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已通过医学伦理审核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 患者仅接受常规护理，包括定期血糖检测、普及糖尿病相关知识、用药及健康宣教等基础护理，并定期于门诊随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施“MDCT+授权认知护理和时效性激励理论为基础的延伸性护理”：通过授权认知护理确定患者的需求点，经MDCT制订多学科、综合性干预方案，依托时效性激励理论根据赫尔曼·艾宾浩斯（Hermann Ebbinghaus）记忆遗忘曲线确定干预时机及激励内容，随后通过延伸性护理向患者实施干预[12-13,16-17]，具体细节如下。

（1）MDCT：内分泌科护士长为主要负责人，内分泌科具有一定管理教学能力的2名中级职称护士、6名初级职称护士为主要参与人，其他主要成员包括产科及内分泌科医师、产科护士、心理科医师、营养师、康复治疗师等；团队组建后由负责人对成员进行组织和培训；由心理科医师主导收集记录每位患者的习惯、爱好，准确评估患者的不良心理状态，根据个体差异、在充分尊重患者需求的情况下制订相应的心理干预措施，同时关注患者心理状态变化，及时疏导其紧张、恐惧等不良情绪；结合患者饮食喜好及血糖情况，由营养师主导制订饮食营养计划，饮食原则为少食多餐、规律饮食，优先选择易消化、富含优质蛋白质的食物，督促患者严格限制每日摄入的钠盐、脂肪、糖等物质含量；由康复治疗师主导，根据患者的BMI、血糖以及饮食、作息、运动习惯等，制订运动康复方案。

（2）延伸性护理：由MDCT团队建立患者管理方案后，建立患者的延伸性护理随访档案，每月通过电话、微信、QQ等平台对患者进行回访，根据患者BMI、饮食、血糖、依从性、自护能力等因素，针对性调整管理方案，必要时提请MDCT讨论；随时接受患者咨询并提供指导，及时评估患者情况，督促患者门诊复查；必要时与患者所在社区医院、基层医院或产检医院沟通病情，提供门诊诊治建议，共同制订随诊方案；通过腾讯会议、微信群视频等方式定期组织患者参加相应的健康讲座，详细介绍GDM的危害、对妊娠结局影响等相关知识，并结合患者当前病情及孕周制订针对性宣教内容[13,18]。

（3）授权认知护理：明确患者对GDM知识的需求点，制订针对性宣教方案，根据每位患者的需求点进行一对一讲解，并且在讲解结束后，主动与患者进行沟通回访；充分了解患者的心理状态、饮食习惯、运动习惯等，在制订相应心理干预措施、饮食营养计划、运动康复方案时，需充分尊重患者的主观意愿，明确患者“希望”接受的管理模式以及兴趣点。

（4）时效性激励理论：由MDCT心理科医师充分评估患者的心理状态后，共同制订激励干预内容；依据赫尔曼·艾宾浩斯（Hermann Ebbinghaus）记忆遗忘曲线[12]，确定干预及“激励”时机，在进行新的宣教或“激励”后的1、2、6、31 d重复进行宣教或“激励”，以保障宣教或激励效果的最佳化，使患者牢固掌握GDM知识、自我管理方法并使其自我效能持续处于较佳状态；通过激励式语言、树立榜样等方式鼓励患者积极面对GDM管理及妊娠、分娩过程；通过分享成功控制血糖案例以提高患者治疗依从性，健康讲座期间鼓励患者进行发言并对提出的问题进行讲解。

1.3 观察指标

（1）治疗依从性：比较两组患者干预前及分娩前1周的治疗依从性。治疗依从性通过糖尿病治疗依从性量表[19]评估，该量表包括药物、饮食、运动、自我监测、定期复查5个维度共计20个条目，每个条目均采用Likert 3级评分法计分。量表总分60分，40～60分提示治疗依从性良好，低于40分提示治疗依从性较差。

（2）血糖控制情况：比较两组患者干预前及分娩前1周空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。血糖达标标准：FBG≤5.3 mmol/L，2hPBG≤6.7 mmol/L，HbA1c＜5.5%[14-15]。

（3）生活质量：采用简明生活质量表（SF-36）[20]比较两组患者干预前及分娩前1周总体健康、活力、社会功能、精神健康4个维度的评分。上述每个维度评分均为100分，分数越高表示该维度对应的生活质量越高。

（4）妊娠结局：对比两组新生儿羊水过多、胎膜早破、早产、新生儿低血糖、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合征等不良妊娠结局的发生率。

（5）满意度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者对本研究干预方案的满意程度。总分为10分，分值越高，患者满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较

干预前，观察组与对照组5个维度的评分和总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组5个维度的评分和总分均高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后治疗依从性比较（分）

2.2 两组血糖控制情况比较

干预前，观察组与对照组FBG、2hPBG、HbA1c比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组上述指标均低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后血糖控制情况比较

2.3 两组生活质量评分比较

干预前，两组总体健康、活力、社会功能、精神健康4个维度的SF-36生活质量量表评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组上述4个维度的评分均高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较（分）

2.4 两组妊娠结局比较

观察组胎儿羊水过多、胎膜早破、新生儿低血糖等妊娠不良结局的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者妊娠结局比较

2.5 两组患者对干预方式的满意度评分比较

观察组患者满意度评分高于对照组 ，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两种干预方式的满意度评分比较（分）

3 讨论

GDM是妊娠期常见并发症之一[21]，若未能有效控制血糖，可导致流产、死胎、胎儿生长受限、胎儿畸形等严重后果，对母婴健康安全造成极大影响，因此妊娠后的血糖监测及确诊GDM后的血糖管理尤为重要。

GDM除药物治疗外，饮食、作息、运动等多个方面的管理也对改善血糖水平有重要意义[22-23]。常规护理模式已应用多年，虽经不断变革，但在心理管理、健康宣教等多方面的模式改进并不显著，且也仅适用于院内管理，因此影响了对GDM患者的干预效果[24]。MDCT是近年来被广泛认可的糖尿病管理模式，与多学科协作模式（MDT）的不同之处在于，其以护理为核心，更侧重于患者的管理，不仅可为患者提供个体化的指导，而且可提高患者的依从性，对GDM患者的血糖有较好的改善效果，且可减少母婴并发症[25]。但MDCT也仅适用于患者在院内阶段的管理，对院外管理却也“鞭长莫及”。

延伸性护理起源自美国，指在不同场所为患者提供的一整套护理管理措施，强调护理措施在不同机构以及不同实施者之间的连贯性，并提倡以护士为主导、与包括医生在内的患者管理团队以及患者本人或其护理人员（监护人、护工、保姆等）共同完成护理的实施[7,26]。传统的延伸性护理多通过与基层医疗机构、社区服务中心联合开展，或对于居家患者通过电话随访的方式开展，而伴随“互联网+”的发展，通过移动互联网如微信、腾讯会议等渠道，可使护理措施有效地延伸到院外，从而弥补了传统护理模式或者MDCT的不足，并可有效发挥后者多学科协助的长处[13]。

“授权”的概念虽由来已久，但最早在管理学领域被广泛应用，被用于通过提升员工所获得的管理资源进而提高其绩效或创新性，但却被发现效果并不理想；随后有学者发现，如果把授权作为一种激励的概念，转而关注员工“被”授权后的体验及授权认知，从心理认知层面关注员工获得资源后的行为，则可显著提高其自我效能[27]。对于患者而言，“授权”则是对施加于自身的健康措施与管理方法的主动控制，目前已被认可并应用于糖尿病管理，而授权认知（也称授权教育）则在上述基础上更进一步地关注患者的需求，并在充分尊重患者选择权和决定权的基础上制订血糖管理方法，进而激发患者自我管理能力，从而改善依从性及心理状态并进一步改善血糖控制情况和生活质量[28-29]。有效地激励可以提高患者的能动性，而时效性激励可以通过不断强化激励所产生的效果，提高患者的自我效能、自我管理能力，进而提高治疗依从性，并改善生活质量[30-31]。

目前，国内已有将时效性激励与延伸性护理结合应用的成功报道，如范慧杰等[32]通过对200例老年2型糖尿病患者进行观察并发现，采用以时效性激励理论为基础的延伸性护理干预6个月或12个月后，老年2型糖尿病患者的自我管理能力以及自护能力均得到了改善，且其血糖控制水平及生活质量也优于对照组。任徽等[13]将以时效性激励理论为基础的延伸性护理应用于GDM患者，不仅改善了患者的血糖控制情况，而且不良妊娠结局的发生情况也低于对照组。然而，目前尚未见基于MDCT+授权认知护理并结合时效性激励理论的延伸性护理应用于GDM的研究报道。本研究结果显示，采用“MDCT+授权认知护理和时效性激励理论为基础的延伸性护理”干预后，观察组的治疗依从性及血糖控制情况均改善且优于对照组；生活质量方面，总体健康维度得到了改善且优于对照组，活力、社会功能、精神健康维度虽可能因孕周增加等因素无改善但仍优于对照组。分析其原因，可能在于该干预方案不仅具有MDCT模式的专业性优点，可以为患者提供全面、专业的管理，而且辅以以授权认知护理和时效性激励理论为基础的延伸性护理，以患者为中心进行干预，通过提高患者对疾病危害、疾病知识、治疗方案、干预方案等方面的认知，同时激发患者的自我管理能力进而提高其依从性，有助于提高血糖控制水平并改善生活质量。随后，通过进一步对妊娠结局和满意度的观察也证实，该干预方法相比传统护理方法有较高的安全性及满意度。综上所述，“MDCT+授权认知护理和时效性激励理论为基础的延伸性护理”有助于提高GDM患者的治疗依从性、改善患者的血糖控制水平及生活质量、降低母婴并发症的发生率，效果满意。然而，由于本研究所纳入的样本量有限且为单中心研究，并且也未对患者的地域、民族等人口学特征进行分析，因此仍需进一步深入研究。