基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预在颅脑损伤术后躁动患者中的作用

孟艳华 索莉娜 刘梦珂 苏丽丽 刘耀

由于颅脑损伤患者术后神经系统受到麻醉药物、低氧血症、发热、高碳酸血症以及不良心理因素的影响，易出现术后躁动。躁动主要临床表现为肢体不规则运动、高度烦躁不安、生命体征发生变化等，是术后患者出现意识障碍所导致的运动及精神兴奋的一种暂时状态[1]。患者躁动可引发心动过速、血压升高等不良后果，不仅增加致残风险，且增加护理难度。此外，躁动患者可引发非计划性拔管、坠床等风险事件，严重危及患者的生命安全。如何评估、治疗以及护理颅脑损伤患者术后躁动，对提高远期预后具有积极的影响[2-3]。临床常规护理主要依靠主观判断，缺乏确切的评估工具及针对性的护理措施，随意性较大，且对该类患者护理存在较大的安全隐患。因此对颅脑损伤术后躁动患者使用客观的评价实施针对性镇静护理措施十分必要[4]。Ricker镇静-躁动评分系统（sedationagitation scale,SAS）主要应用于颅脑损伤、晚期肿瘤以及麻醉镇痛等患者中，可有效判断患者镇静深浅，针对躁动程度实施相应的护理，有效提高术后成功率。为此，本研究对基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预在颅脑损伤术后躁动患者的作用进行深入分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月—2021年12月在我院手术治疗的颅脑损伤术后躁动患者128为研究对象，纳入条件：符合《创伤性颅骨缺损成形术中国专家共识》中颅脑损伤相关诊断标准[5]；患者均结束外科手术治疗；在术后24 h内出现躁动者；年龄＞18岁。排除条件：既往精神疾病史；合并心肝肾等重要脏器功能受损者；合并全身恶性肿瘤者；药物依赖、酗酒、吸毒史；有帕金森、阿尔茨海默病等疾病史；脑血管意外病史；合并皮肤病、血液病者。按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，各64例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规术后护理:①术后生命体征监测。密切监测患者生命体征，发现异常及时报告医生。②环境舒适护理。为躁动患者播放舒缓、轻松的音乐，缓解患者焦虑、躁动情绪。③约束护理。应用约束带行间断性约束，晨晚交接班和午休时间各约束1 h，夜间休息时约束6～8 h，在护士或家属陪护的情况下可以不进行约束。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预，具体内容如下。

（1）评估：采用SAS[6]进行评价，1分：刺痛未出现或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分：对躯体刺激有轻微反应，有自主运动；3分：镇静，患者表现为嗜睡，通过语言刺激或摇动能够对其唤醒，并且能够服从指令，但患者又能即刻入睡；4分：安静合作，比较容易唤醒，能够服从指令；5分：躁动,患者表现为躯体躁动或焦虑，经语言提示后可缓解；6分：非常躁动，需要反复劝阻或使用约束带束缚；7分：危险躁动，试图拔除各种管道，出现翻越床栏或床上挣扎、攻击医护人员等危险行为。其中1～4分为正常；5～6分为轻度躁动；7分为重度躁动。Ⅰ级：1～4分；Ⅱ级：5分；Ⅲ级：6分；Ⅳ级：7分。

（2）实施针对性约束干预：①Ⅰ级。无需保护器具。②Ⅱ级。实施四肢约束法，选用舒适、透气、易清洗柔软的棉质约束带，2名护士分别站在床边两侧，同时握住患者双手和双肘，应用约束带对患者双手腕进行固定，另2名护士迅速固定好患者双膝，应用2条约束带分别固定在患者双踝部，并将另一端固定在床沿上，松紧度以伸进一指为宜，为患者枕上枕头，床头抬高30°。当患者躁动等级降为Ⅰ级时，可遵医嘱解除约束。③Ⅲ级。在四肢约束基础上加以“井”字胸部约束法 。约束带制作：由4条双层涤纶针织布和6片单面尼龙粘拉扣制成2条横向和2条纵向约束支“井”字胸部约束带，约束带交叉部位经缝纫后做好固定。使用方式：患者平卧位，2条横向约束支从患者腋下及腹侧穿过，粘拉扣在病床两侧护栏穿过，反折粘贴于该约束支上；2条纵向约束支放置于患者两侧肩部，拉直约束支，紧贴患者上肩部，粘拉扣从患者头部的床档底部穿过后反折粘贴于该约束支上。约束带松紧度以伸进一指为宜。④Ⅳ级。在胸部约束法基础上加以约束衣、裤。约束衣制作：裁制双层病员衣，衣袖外侧缝制长度约为15 cm的棉带，2根为一组，沿着衣袖缝4组，每组间隔15 cm, 2层棉布之间放1 cm厚的棉花，固定棉花后制作成约束衣。约束裤制作：裁制双层病员裤，在患者病员裤缝制约15 cm的棉带，2根为一组，分别沿着裤缝缝制4组，每组间距为20 cm，2层棉布之间放置1 cm厚的棉花，固定棉花后制作成约束裤。使用方式：将患者肩关节、肘关节、踝关节、膝关节套上约束衣和约束裤，分别将约束衣和约束裤两边棉带套固定在床档上。以患者四肢能活动15°为宜。

（3）注意事项：①约束带应在护士或家属的监视下使用，且保证受约束患者不被伤害，同时需要防止被约束患者挣脱约束带而发生意外。②约束时间不易过长，在患者病情稳定或治疗结束应解除约束。需长时间约束的患者，应每间隔2 h活动肢体或放松1次。③约束时，保持患者平卧位，四肢舒展，呈肢体功能位，并保证患者双手不能触及约束带打结处，避免患者宽解约束带发生意外。

（4）定期评估：每间隔12 h对患者实施躁动程度评估，当患者躁动程度降低至下一等级时，立即采取下一等级约束管理方式。

1.3 观察指标

（1）躁动评分：分别于干预前、术后24 h、术后48 h、术后72 h记录两组患者的躁动评分。

（2）不良事件发生情况：统计两组患者非计划性拔管、皮肤受损、坠床等不良事件发生情况[7]。

（3）家属满意度：参照护理工作满意度调查问卷[8]自行设计神经外科约束管理满意度调查问卷，结果分为非常不满意、不满意、满意、非常满意，分别采用1～4分评价，分数越高家属满意度越高。两组分别发放64份问卷，均有效收回，有效收回率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或双因素重复测量的方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组患者Ricker镇静-躁动评分比较

两组患者干预前、术后24 h、术后48 h、术后72 h Ricker镇静-躁动评分出现逐渐降低状况，时间比较差异有统计学意义（P时间＜0.05）；组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）；且随着观察时间延长，组间差距逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 不同时间点两组患者Ricker镇静-躁动评分比较（分）

2.2 两组不良事件发生情况比较

观察组患者不良事件发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较

2.3 两组患者家属约束满意度评分比较

观察组患者家属约束满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者家属约束满意度评分比较（分）

3 讨论

躁动是颅脑损伤术后患者最常见的并发症之一，常发生于颅脑损伤患者清醒至昏迷或昏迷至清醒期间的任一过程[9-10]。躁动患者多表现为肢体动作、语言不清、突发性哭喊、不能配合医护人员指令，并且试图拔除各种引流管等[11]，增加坠床、非计划性拔管等风险事件发生[12]。因此对躁动严重程度的客观评估，根据评估结果采取相应约束措施是颅脑损伤术后患者护理的关键。常规躁动评价中，主要依靠于护士主观判断患者躁动严重程度，缺乏确切的评估标准，导致实施护理措施的针对性不强，影响干预效果。

本研究结果显示，两组患者干预前、术后24 h、术后48 h、术后72 h Ricker镇静-躁动评分出现逐渐降低状况，时间比较差异有统计学意义；组间比较差异有统计学意义；且随着观察时间延长，组间差距逐渐增大，差异有统计学意义，这与佘菲等[13]研究结果一致。由此说明，基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预可降低颅脑损伤术后患者躁动程度。Ricker镇静-躁动评分系统与常规客观评估方式相比较，可对患者躁动程度进行分级，针对躁动严重程度实施分级护理措施，根据病情变化遵医嘱实施针对性治疗措施，避免对患者躁动程度的误判，助于患者术后躁动的缓解[14]。本次研究结果还显示，观察组不良事件发生率低于对照组，这与宋长春等[15]研究结果一致。由此说明，基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预能降低不良事件发生风险。原因分析为基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预中，根据患者不同躁动等级实施不同的约束性保护措施，对于Ⅱ级躁动患者，实施四肢约束，约束带材质优先选取舒适、透气、易清洗柔软的棉质材料，减轻约束部位皮肤压力，且约束部位垫软枕，避免受压部位皮肤受到摩擦而引起皮肤受损；对于Ⅲ级躁动患者在四肢约束基础上加以“井”字胸部约束法，在一定程度上限制了躁动患者肢体活动度以及活动量，预防患者坠床，还起到避免患者对各种引流管牵拉、抓捏，降低意外拔管率。

本次研究结果显示，观察组患者家属约束满意度评分高于对照组。在本次研究中，约束管理实施前采用Ricker镇静-躁动评分评估，根据躁动等级选择相应的约束器具，符合约束规范和要求。在约束器具材质选择上，其结构简单，均具有一定的弹性和透气性，不影响患者的血液循环，且避免约束部位擦伤、坠床等不良事件发生，满足了患者及家属对约束器具的要求。此外，护士每间隔12 h对患者躁动程度评估1次，为临床合理选用约束器具、约束带数目以及持续约束时间提供了可靠的临床依据，从而有效提高了家属的护理满意度。

综上所述，对颅脑损伤术后躁动患者实施基于Ricker镇静-躁动评分的护理干预可有效缓解躁动严重程度，降低非计划性拔管等不良事件发生率，提高家属满意度。本研究存在一定的局限性，研究病例选取为1所医院的128例患者，且随访时间较短，希望在以后的研究中，实施多中心、扩充样本量、延长术后随访时间来进一步证实基于Ricker镇静-躁动评分护理干预的可行性，为临床护理提供可靠参考依据。