医学伦理教育创新机制中的课程优化研究

朱慧,杨芳

(安徽医科大学医学人文研究中心，安徽 合肥 230032)

2020年9月,国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中提出,要以服务需求为导向,以新医科建设为抓手,培养医德高尚、医术精湛的人民健康守护者。可见,医学伦理培育在医学教育体系中,尤其是医学人文素质教育体系中占有重要地位。职业价值、态度、行为、伦理是医学毕业生必须具备的核心能力和基本素质之一[1]。新时期,医学伦理学及相关教育如何回应时代挑战,助力“健康中国”构建,为推动“人类卫生健康共同体”培养合格的医学人才,是当下需要凝视和思考的问题。

1 理性之思:医学伦理素养的内涵与外延

“素养”是通过人的训练和实践形成的一种稳定的状态。在古代,“素养”就一直与“道德”“修养”等词紧密相连。在现代,普遍将“素养”理解为知识、技能、情感、态度、价值观等综合体[2]。“道德”作为“伦理”在实践中的具体体现,常常和“伦理”一词混用。由于职业道德除了教育的基本权能,还有管理、处罚的基本权能,而医学生作为“未来从医者”还谈不上管理与处罚权的适用,因此本文在提及高校医学伦理教育的教育目的时,更多使用“医学伦理素养”的概念。这既同医学素质教育的属性相呼应,又关照了医学院校在培养学生职业道德方面力所能及的现实,更反映出职业道德提升是需要政府、社会、医学院校、媒体等共同努力的一揽子工程。

在外延上,职业伦理涵盖了职业伦理观念、职业伦理准则和职业伦理责任。从某种程度上说,医学伦理素养的高低是衡量医患关系和谐度的重要指标。医生、记者、律师、教师、警察等职业者都肩负着社会公众的合理期望,这种合理期望主要体现在最高道德良知和重大公共利益两个方面,他们的职业伦理素养的缺失极易导致公序良俗和社会公众利益的损害[3]。医学伦理素养包括医学伦理精神、医学伦理知识、医学伦理实践能力以及伦理反思能力,是知识、态度、能力融于一体的一种综合性素养,是医学生将来步入职场必须具备的满足临床实践和科学研究活动的道德需要的基本能力和可贵品质。

2 时代之声:医学伦理教育的现实意义

2.1 建设学科交融的新医科需要医学伦理教育

“新医科”建设注重医学与文、理、工、法各学科的交叉融合,致力于形成环境-社会-心理-生物-工程的现代医学模式的转化,实现医疗从诊治为主向覆盖生命全周期、健康全过程发展。“新医科”建设要求突破传统的医科思维模式,要求树立“大卫生”“大健康”的新理念,将医学人才培养的重点从临床治疗拓展到预防保健、康复调养。无论是延长的时间维度还是拓宽的空间领域,医学伦理教育都毫无疑问地扮演着重要角色。“新医科”还体现着新技术。人工智能、大数据等现代信息技术的运用将重新界定学科边界,在学科交叉融合渗透的过程中构建的新医科体系,将进一步模糊生命伦理、科技伦理、法律伦理、医学伦理的学科边界,新医科下的新布局呼唤医学职业伦理教育的新局面。

2.2 做好科技创新的大文章需要医学伦理教育

党的十九届五中全会首次提出,把科技自立自强作为国家发展的战略支撑,强调创新要坚持“四个面向”。当前我国正在加快面向人民生命健康领域的科技创新,力争实现关键核心医学技术的重大突破,在医学科技领域自立自强。然而,随着医学技术的迅速发展,围绕科技创新的激烈竞争,医学科技领域的风险挑战愈加突出。医学健康技术、合成生物技术、基因技术等带来一定伦理风险,这种风险如果不进行有效治理,甚至会给人类带来毁灭性的灾难。新冠肺炎肆虐全球之际,一些研究者提出人体挑战试验以大幅缩减新冠肺炎疫苗研发时间,当时在国际社会上引起了巨大的伦理争论[4]。科技与人类之间似乎形成一种悖论的复杂关系[5]。如何应对科技风险挑战,规范引导科技创新行为,做好科技创新的大文章,除法律治理之外,伦理监管作为另一只“隐性之手”,将促进医疗职业者和科技和谐共生,从而使科技成为推动医学进步和社会发展的一把利剑。面对日新月异的医学科技,医学伦理教育如何引导医学生做出符合人民和社会期待的伦理选择,是当前医学伦理相关课程改革需要解决的迫切问题。

2.3 落实立德树人根本任务需要医学伦理教育

中国共产党十九大报告指出,要全面贯彻党的教育方针,落实立德树人根本任务,发展素质教育,培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人[6]。立德树人理应贯彻于医学院校教育教学的各个领域和环节。医学伦理教育是以培养医学生职业道德为目标,以培养适应国家社会发展需要、符合人民期待的医学生为己任。“明大德、守公德、严私德”落实到医学领域就是坚持以人民健康为中心,具有高尚的医德,能在医学实践中弘扬医学职业精神。医学伦理教育帮助医学生在未来能运用伦理学原则方法解决医疗实践中的道德现象[7],从而做出正确的道德选择,使其成为一个“有道德”的人,赢得社会和公众的信任。医学伦理教育担负着高校医德教育和生命伦理教育的重要任务,医学伦理教育的高质量发展是医学院校落实立德树人根本任务的有力保障。

3 现实之殇:医学伦理素养培养机制面临的困境

当前,我国的医学伦理教育总体上取得了可喜的进步,针对从医者的职业伦理规范体系已逐步建立健全起来,这在制度上促进了医学院校的职业伦理教育。国内医学院校已基本开设了如医学伦理学、护理伦理学、生命伦理学等职业伦理教育课程或是相关课程。国内医学伦理学教学具有统一性(全国统一的教学大纲)、规范性(全国相同或相近的教材和教学内容)、学术性(重视基本原理的教学和考评)的共同特点,但普遍存在缺乏长效机制,重知识而轻创新、重理论而轻实践、重基础而远临床的不足[8]。如何改善当前医学伦理教育教学和医学实践相脱节的局面,避免医学伦理教育空心化,促进高校内涵式发展,建设学科交融的新医科、做好科技创新的大文章、落实立德树人根本任务，需要从培养机制上探究。

3.1 价值引领机制不够健全

强化任何课程的价值引领功能是高校实现育人育才使命的内在需要。从医科院校职业伦理教育的具体实践看，医学院校不同程度地存在着影响价值引领机制有效运行的短板，尤其是课程价值引领的主导性和主动性不足，直接影响了学生对价值引领的接受度，弱化了价值引领功能的发挥。当前医学生缺少对医疗卫生行业各类问题的理性化思考，很少从人类、从历史、从社会角度去探讨医学目的、医学价值。“如何使医生成为负责的人？”“如何使人们信任医生？”这两个常问常新的问题，事实上都涉及医生的职业道德和职业伦理素养问题，涉及核心价值观问题。医学伦理教育价值认可度不高、职业伦理意识缺失、功利化倾向明显等现象的存在呼唤医学伦理教育和思想政治教育的联姻。理应贯穿于教学目标、教学计划、教学过程、教学评价中的价值引领机制支撑和架构着医学伦理教育的系统性框架，决定着医学伦理教育的效果转化。当前医学伦理教育价值引领机制未能贯穿到伦理教育的教学全过程、全方位，仅仅是教学目标上对价值引领的重视并不能带来教育实践上的良好效果。而价值引领机制不健全，协调联动机制等其他机制则失去了主心骨，易产生多米诺骨牌效应，削弱医学伦理教育效果，从而影响健康中国的构建。

3.2 协调联动机制不够完善

综合素养可以看作一个系统,医学伦理素养作为系统中的一部分,和其他思想道德、科学文化、安全素养、生命伦理素养等关系紧密。任何素养的缺失或短板都限制了医学生的全面发展。对医学生个体而言,各方面的素养应协调共进;对高校教育而言,医学伦理教育应与其他方面的教育工作协同推进。当前医学生重专业知识、重科学研究,知识结构存在缺陷。医学伦理教育资源较少,教育任务主要由就业指导课和伦理相关课程承担,既缺乏课程资源共享和开发平台,也缺乏与家庭、社会、高校内部的协同联动。无论是横向家校社联动机制还是高校内部师生教育、朋辈教育等协调联动机制都存在疲乏现象,客观上影响了职业伦理教育师生共同体的发展和进步。

3.3 梯次培育机制不够有力

专业教育一般在经历像专业人员一样思考的认知期、像专业人员一样行动的实践期之后,才上升到道德期,将学会思考、以负责任和合乎道德的方式去行动三个领域结合在一起[9]。当前本科生的医学伦理教育开展相对扎实,但在此阶段医学生还没有深刻地体会到来自科研、临床上的伦理冲突,却已经结束了相关课程的学习;在经历了实习甚至工作之后迈入了研究生阶段,却发现医学伦理教育仅作为选修课程,有的学校甚至没有开设,医学生在刚刚对伦理冲突有所体悟、思考甚至积极进行伦理选择时,却没有系统的课程体系来帮助他们进一步提升。疲软的梯次教育机制影响着医学生对医学职业伦理知识、规则的学习吸纳,影响了医学伦理教育课程实践目标的达成。

3.4 实践动力机制不够持续

习近平总书记指出：“要坚持知行合一,注重在实践中学真知、悟真谛,加强磨练、增长本领。”[10]从书本上接收来的理论的东西,必须同实际结合,同实践结合,经受生活实践的检验[11]。在参加医学临床实践和科学研究的过程中,医学生获得的情感体悟、心灵体验、理性思考,可以引发其进行伦理选择和伦理思辨。当前医学院校积极设计并组织安排各种类型的社会实践和志愿服务活动,如社区健康行、医疗下乡、临床实践等,形式丰富而多样,但是,仔细分析不难发现,这些实践教育缺少从医学伦理角度去强化道德品性、精神品格、理想信念培育等主旨,医学生容易迷失在加学分、美化第二课堂成绩单等功利导向中。同样包括医学伦理学、思想政治理论课在内的实践课程也在看似繁花似锦的校园实践活动中,被轻视和弱化,从而导致医学伦理教育的实践动力机制的功能弱化甚至异化,难以在医学伦理素养的提升上充分发挥作用。

3.5 监测评价机制不够有效

教学追随评价,而不是标准。医学伦理教育具有潜在性,其教学效果要毕业后到医疗岗位中才能体现。当前各高校已基本建立起短期的评估机制,长期的评估策略尚未建立或不够完善。在短期评估机制中,仍以传统的知识性考试或考核为主,忽视了分布在教学过程中的诸如课堂讨论的参与度、模拟情境的伦理分析表现、见习或实习过程中利益相关者的反馈等过程性评价。此外,对于教师的评价主要采取的是学生对教师的评价和教研室教授对教师的评价。然而,医学伦理教育涉及的领域广,学科跨度大,当前大部分国内高校尚未组建包括伦理学、医生、律师、哲学、思政课教师、就业指导师在内的教学团队,因此对教师的评价往往不能完全反映真实的教学水平和效果。

4 破解之道:以课程优化为发力点的医学伦理素养提升路径

4.1 以价值引领机制坚定课程目标

当前医学伦理相关课程的教学目标是为了推动对患者的照护,对“将来的医生”即医学生的行为塑造成为课程教育的首先目标[12]。然而,这种宏观的目标是医学课程的总体目标,其仅靠某一门课程难以实现,这就需要课程设置的横向整合和纵向贯通。在整合和贯通的过程中要始终围绕育人目标，以社会主义核心价值观这根主线来引领医学伦理教育课程的教学目标、教学计划、教学过程、教学评价等，增进医学生综合素质提升和价值引领的内在契合度和外在融合度。习近平总书记强调：“其他各门课都要守好一段渠、种好责任田，使各类课程与思想政治理论课同向同行，形成协同效应。”[13]。医学伦理相关课程也是价值引领类课程，其思政触点也比较多。要充分发挥教师价值引领的主导性和主体性，厘清价值引领、思政触点、伦理学知识点三者之间的关系，在课堂设计、课堂教学中融入价值教育，实现伦理学知识和思政教育的有机结合。始终坚持抓紧把牢社会主义核心价值观这条主线，坚持在行动中学习，注重社会主义核心价值观落细落小落实，实现知情意行课程目标的同时不断强化医学伦理学相关课程的课程思政。

4.2 以协调联动机制完善课程方案

一是发挥纵向协调联动机制,形成“三全育人”理念。以医学伦理教育课堂为载体,做好顶层设计,全面统筹各方面的育人力量,全面调动各领域的育人资源,畅通管理部门、教学部门、附属医院伦理委员会、人文医学、医学伦理师资力量沟通渠道,在育人理念、育人目标上协同一致,共同制定课程方案。二是加强合作,形成共建共享的良好局面。坚持医校社共同参与制定课程方案,关注医学生、医院、社会大众多方需要,形成就业和育人的系统机制。加强和其他高校的交流合作,尤其是教材编制、教学资源共享、师资培训、调查研究等方面,利用大数据平台共同完善课程方案。三是创新推动伦理课程建设。当前各高校正在积极构建“大思政”格局,借鉴该思路,可以将医学伦理教育融入专业课程、通识课程、选修课程等,让其他课程也承担起医学伦理素养提升的灵魂任务。

4.3 以梯次培育机制优化课程内容

知识丰富是卓越的基础,实践能力是卓越的关键,职业伦理素养是卓越的灵魂。职业伦理素养在医学生成长的各个阶段统领、指引、协调着专业知识和实践能力。培养卓越医师,必须兼顾医学生在不同阶段的学习特点,以形成和完善梯次培育机制。一是课程内容的衔接性。以医学伦理素养培育为导向,加强本科阶段、实习阶段、研究生阶段、继续教育阶段医学职业伦理课程的衔接,使医学生的职业伦理教育连贯而一致。二是课程内容的项目化。坚持理论与实践一体化设计的项目化,以项目为抓手,遵循循序渐进的原则,如本科一年级结合职业生涯规划开展职业伦理感知项目训练,二年级结合各类创新创业类比赛项目开展医学科研伦理教育,三年级结合医学实验项目开展实验动物伦理教育和生命伦理教育,四年级结合见习开展医学伦理教育等。三是课程内容的整体性。突破传统的学科体系,尤其是在医学研究生阶段,结合医学实践开设一门以解决伦理实践问题为主的综合性伦理课程,将分散在本科阶段各门课程中的如科技伦理、生命伦理、医学伦理等理论内容进行整合,辅以案例,使医学伦理知识和规则转化为伦理选择与伦理反思,从而达到知行合一。

4.4 以实践动力机制加强课程管理

医学伦理教育是面向实践的,应置身于医学活动发生的现实情景,不断提升医学教育的社会相关性[14]。医学生在实践中提炼、反思,才能产生持续的实践动力,医学伦理课程才更具有吸引力。一是坚持师生共建,增强学生主体性,强化学生的责任感。课堂是师生的课堂,教师除运用问答式教学、灌输式教学,应多运用实践性强的教学方法,如案例式教学、情景模拟式教学、讨论式教学、沟通式教学等,调动学生的积极性。二是坚持问题导向,增强实践目的性,提升学生的获得感。通过实践了解临床上常见的现象如医疗事故的处置、病人知情同意告知等内容,组织学生探讨现实的伦理问题,引导学生进行伦理思辨和伦理选择,使课程更接地气,从而激发学生的主动探究意识,积极参与课程建设和课程管理。

4.5 以监测评价机制落实课程评价

科学有效的监测评价机制具有导向功能和激励功能,可以提升医学生的职业伦理素养,促进医疗职业道德养成。一是坚持多元主体参与,制定合理的医学伦理课程评价标准体系。充分考虑医学生各个阶段的特点、医疗单位的需求和社会大众的期待,坚持教师、学生、媒体、社会、医院、公众等多元主体参与,基于利益相关者视角科学制定评价体系。二是把握医学思辨特点,将医学伦理课程评价和医学生日常生活结合起来进行结果性考评,并作为学生评奖评优、就业推免的重要依据。在评价内容上,侧重生命观、敬业精神、职业忠诚等内容,引导医学生学以致用,将医学职业伦理精神的养成和医学生的专业课程学习、日常生活规范、社会实践等结合起来,并将其表现作为考核的重要内容,通过课堂讨论、案例思考、情景模拟等多种形式,真正促进医学伦理素养的提升。

5 结语

医学伦理教育在医学教育体系中占据着重要地位，担负着传授伦理知识、提升道德修养、践履道德实践的任务，是医学院校落实立德树人根本任务的重要渠道。在医学科学技术迅速发展的新时代，积极探索医学伦理教育创新，着力在课程目标、课程方案、课程内容、课程管理、课程评价等方面进行机制优化，是医学教育者对时代挑战的积极回应，也是培养合格医学人才的使命和责任。当然，医学伦理教育的课程优化需要宏观设计和微观实践的结合，但在教育教学实践中如何进行横向的课程关联和纵向的课程衔接，于课程思政的大潮中保持课程的独特性，仍需进一步思考，这也是医学伦理教育者需要探讨的又一议题。