CBL 在病理科轮转住院医师规范化培训中应用的初步探索

李倩玉，姬 果，蔚 青

（同济大学附属上海第十人民医院病理科，上海 200072）

自开展住院医师规范化培训(以下简称规培)工作以来，非病理专业的规培医师在病理科轮转期间的教学工作由于时间短、任务重，成为难点。我科以往采用传统的讲授式教学(lecture-based learning,LBL)，参加规培的学员的积极性不高，对疾病的理解及组织学形态特点的掌握情况不理想。能否将具明显理论联系实际优势的案例式教学(case-based learning，CBL)模式引入到教学中，是本研究的出发点。

在现有的临床学科教学[1-4]中，CBL 教学始终以案例为中心，培养学员的临床思维能力。但仅采用CBL 教学，学员对于基础知识的融合能力较欠缺，对疾病尚缺乏多维度的认识。因此，本教研室针对学员的情况，拟在现有CBL 模式教学的基础之上，融入病理学的教学，希望通过以下方面，进一步提高教学效果。第一，因材施教，“以老带新”。由于规培学员有一定的临床工作基础，可采用以其熟悉的临床知识带入不熟悉的病理组织学知识的方式进行授课。第二，将临床诊断与病理学诊断思维相结合。通过典型案例临床特点与组织学特点的整合性讨论，可以让学员对疾病有更全面而深刻的认识，从而进一步提高其诊断和鉴别诊断能力。基于上述思考，本文对CBL 在我科教学工作中的具体实施过程以及在实施过程中存在的问题做初步探讨。

教学思路

本研究教学思路分为3 个层次[5]。第一个层次是基础理论知识的巩固，并学习标本的观察方法。本教研室开展的规培病理学教学中，以本科《病理学》教材总论部分中“肿瘤”章节内知识点为大纲，利用多媒体结合多头显微镜观察，分别对典型的良性、恶性肿瘤的组织学特点进行讲授，以加深学员对“肿瘤的异型性”这一核心概念的理解。教学中，教师会带领学员进行标本巨检(肉眼观察)和组织切片光学显微镜下检查(镜检)，指导学员在肉眼观察标本时要注意病灶的位置、大小、颜色、质地及与周围组织的关系等；在显微镜下观察组织切片时，首先要在低倍镜下找到病灶，并观察组织结构特点，后逐步转换至高倍镜，细致观察细胞的异型性，包括观察细胞核、细胞质的特点及判断病理性核分裂象[5]。

第二个层次是案例讨论。教师以案例为中心，在复习病案的基础上，引导学员将患者的临床资料，尤其是影像学资料，与其手术标本的巨检、镜检结果联系起来，学会用“立体”的眼光观察标本和切片，使学员理解疾病的临床表现、影像学特点与病理巨检、镜检结果间的一致性，是同一个病变在不同维度和不同层面上的反映[5]。

第三个层次是总结和拓展。由教师总结病理组织学的诊断要点，同时使学员了解病理学分析不仅提供了疾病诊断的信息，还要为临床后续治疗提供依据。这需要采用特定的实验技术来实现，如相关标志物免疫组织化学检测及基因靶点的分子检测，可为肿瘤的放疗、化疗方案的制定和靶向治疗的筛选提供依据。这样的教学方式，将患者的临床表现、影像学、标本大体、组织形态学及后续治疗结合形成了一个完整的体系，使学员对疾病的诊疗方面形成多层次、系统性、立体性的认识，从而进一步提高学员的临床思维能力和临床工作胜任力。

教学病例选取

一、病例的选取标准

病例的选取是教学成败的关键[6]。本教研室在病例选取过程中进行了多次讨论，并制定了以下选取标准。①紧扣外科及影像基地规培学员在病理科轮转期间的教学大纲，在大纲要求熟悉和了解的病种中选择病例，且所选病例必须具有代表性，需涵盖病理学教学的知识点。②病例需真实，资料应详尽。将培养规培学员的临床思维与病理组织学观察及诊断相结合，是CBL 法教学的主要目标。病例源自我科明确诊断的患者，其临床资料完整，包括主诉、现病史、既往史、相关实验室及影像学检查报告，以及病理科出具的病理学诊断报告(包括大体检查、组织学诊断、免疫组织化学及分子检测结果)。资料完整的病例可以最大程度地呈现患者的诊疗过程[6]。③病例难易要适度，过于简单则不能很好地调动学员的兴趣和积极性；而病例难度过大，学员易产生畏难情绪和排斥心理，不利于激发其主观能动性[6]。所选病例在病理组织学诊断中既要典型、又要难易适中，让学员在显微镜下进行组织学形态观察时容易理解和接受，有利于更好地开展病理学知识的传授。

二、病例问题的设计

除了典型病例的选取，病例问题的设计也是CBL 教学能否达到满意效果的重要因素[6]。首先，问题的难度要适宜，过于简单不能激发起学员的学习热情及兴趣；过于复杂则不便于学员理解病例，反而使学员产生厌烦情绪[6]。其次，问题要有启发性。通过问题的引导，启发学员由浅入深，循序渐进地围绕病例进行讨论，既可使学员准确掌握讨论的重点内容，又可使其分析问题、解决问题的能力得到培养[6]。

CBL 模式教学的具体实施

一、课时及教学方式安排

规培学员在病理科轮转的时间为1 个月，期间共进行4 次小讲课，其中3 次课用于案例式教学，每次上课2.5 h，涵盖3 个病例。每个病例的讲授分为3 个阶段，第一阶段由教师采用多媒体形式展示病例的临床资料及巨检情况，时长约5 min；第二阶段，由学员在显微镜下观察经苏木精-伊红(hematoxylin-eosin，HE)染色及免疫组化染色的组织切片，约10 min。然后，由教师提出思考问题，让学员围绕问题讨论10 min。第三阶段，由学员汇报讨论结果，教师进行归纳总结，约25 min。教师带领学员在多头显微镜下再次复习组织切片，并进一步梳理该病例的组织学特点、病理诊断及鉴别诊断要点，将临床诊断思路与病理组织学诊断思路结合起来，让学员对病例的整个诊断过程有一个系统、全面的认识。

二、典型病例展示

本教研室选取了1 例典型病例，由教师进行病例介绍。患者为66 岁的男性，因“体检发现肺部占位2 周”入院，既往咳嗽、咳痰、痰中带血30 余年，曾被诊断为支气管扩张。患者入院后检测肿瘤标志物，结果示癌胚抗原11.43 ng/mL，偏高，其余肿瘤标志物检测值均在正常范围；肺部CT 检查示，其左肺上叶前端存在占位，考虑恶性肿瘤可能性大。后患者接受左肺上叶切除术，术后对手术标本进行病理学检查。巨检结果示，送检的肺叶切除标本大小为20.0 cm×11.5 cm×2.5 cm，距支气管切缘2.0 cm、胸膜0.5 cm 处见一肿块，大小为2.2 cm×2.0 cm，切面呈灰黄色，质地中等，边界尚清晰。随后由教师展示患者的CT 图像，让学员细致观察其影像学表现，然后将该例病变的HE 染色及免疫组化染色组织切片交由学生进行镜检。

接着，由教师提出如下问题。①根据患者的病史、实验室检查及影像学改变，对患者作出临床初步诊断。②回答患者的主要治疗方式有哪些。③观察切片后推测该病变病理诊断。学员经讨论后回答上述问题，再由教师带领学员在多头显微镜下一起复习该肿瘤的HE 染色切片，观察其组织学形态。在低倍镜下，观察肿瘤与周围肺组织界限相对清楚，由小而一致的细胞组成，细胞密度大，成巢团、片状、梁索状排列；在高倍镜下，观察肿瘤细胞核/质比非常高，细胞核染色质细腻、呈盐胡椒状，未见明显核仁，病理性核分裂象及凋亡易见。同时，教师与学员一起观察免疫组化染色结果，肿瘤细胞EMA、CAM5.2、NSE、CgA、Syn、CD56、TTF1 阳 性，Ki-67 增殖指数高达80%，而LCA、Vim、p63、p40 均为阴性，即上皮标记和内分泌标记阳性。综合上述观察结果，得出“肺小细胞癌”的诊断，并与基底细胞样鳞状细胞癌、淋巴瘤等小圆细胞恶性肿瘤相鉴别。

此病例为肺小细胞癌患者，讨论完该疾病的发现及诊疗过程后，另引入肺腺癌和肺鳞状细胞癌病例各1 例，内容都包含患者主诉、现病史、既往史、影像学及实验室检查等临床病历的典型部分，并由教师总结肿瘤的组织学形态、免疫组化结果、诊断依据及鉴别诊断要点。此外，还拓展了在非小细胞肺癌中检测EGFR、ALK、Ros-1 基因突变及PD-L1 蛋白表达的意义[7-9]，为临床后续靶向及免疫药物治疗提供依据。最终目的是巩固学生的病理学基础理论知识，并使其能将这些知识够灵活地运用到临床工作中。

CBL 模式教学效果的评价

一、考核形式

出科考核分为理论考核和操作考核2 个部分，理论考核采用试卷形式，考查学员的基础知识掌握情况；操作考核即阅片考试，主要考查学员的读片和诊断能力。按照教学大纲中要求熟悉的病种，建立题库，调取病例HE 染色组织切片及与诊断密切相关的免疫组化染色组织切片。每套考题设5 个病例，由学生随机抽取一套考题，自己在显微镜下观察切片，写出诊断并列出主要诊断依据。最终考核成绩中理论考试成绩占70%，操作考试成绩占30%。相比于以往单一的理论考试形式，这种理论结合操作的评价模式可对学员掌握知识和运用知识能力进行综合评价，更为全面及科学。

二、考核结果

2019 学年至2020 学年，本教研室采用CBL 教学模式，共带教29 名至病理科轮转的规培学员，其出科考核成绩平均分为89.32 分，较2018 至2019 学年采用LBL 带教的15 名病理科轮转住培学员的出科考核成绩平均分(84.00 分)显著提高(统计学分析采用SPSS 19.0 软件进行Wilcoxon 秩和检验，P<0.001)。

CBL 模式在病理科轮转规培学员教学中的优势

传统LBL 模式教学的重点在教师授课上，忽视了学生在课程中的互动，使其一味被动地接受知识，缺乏学习的主动性和独立思考的能力，教学效果差。因此，采取必要的手段对病理教学进行改革，十分必要。

CBL 是一种基于案例的教学方法，起源于20 世纪哈佛医学院和法学院，是基于以问题为基础的教学法发展而来，体现了“以学生为中心，以教师为主导的”教学理念[4]。不同于以问题为基础的教学法的开放式探究，CBL 为引导式探究，其过程为教师选取病例并设置问题，学生采用渐进式探索问题的方式，进行临床病例的分析及学习[6]。本教研室将CBL 引入到病理学教学体系中，能够帮助规培学员深入参与到病理学研究中，激发学员独立思考和运用知识的能力，将课本上枯燥的知识形象化，降低知识的难度，并加深对疾病的系统性认知，提高教学效果。此外，教师还应注重自我知识背景和教学艺术的提升，在教学过程中融入前沿的学术思想、创新的科学理念，乃至个人风格和气质，形成既活泼新颖又科学、严谨的教学气氛，以充分调动学生的学习积极性，把原来“满堂灌”的教学过程转变为在教师引导下师生共同探索学习的过程。对实际病例的分析有助于学生“身临其境”地体会到临床工作中要具体面对的问题，通过实际展示和总结，可使规培学员更好地将病理学知识与临床实践相结合，从而为提高其临床工作胜任力打下良好的基础。

存在的问题及思考

本教研室采用CBL 模式进行教学，虽然在一定程度上取得了较为理想的教学效果，但结合病理科轮转期间教学的实际情况，也存在以下问题。①教学时间短，任务重。规培学员在病理科轮转的周期只有1 个月，教学大纲则要求学员需要熟悉多个系统共26 个病种，而3 次CBL 小讲课选取的病例数有限，教学花费时间又比传统LBL 教学长，不可能覆盖所有大纲要求病种，教学的优越性不能得到充分体现。②CBL 模式教学对教师的要求高，工作量大。与传统的培训模式不同，CBL 教学要经过系统、完整、缜密的教学设计才能发挥作用。因此，教师需提前分析教学目标，设计教学环节，全方位收集临床及病理资料，备课需要投入更多的时间和精力。③每个周期到病理科轮转的规培学员较少(2～3 名)，无法进行分组讨论，使学员之间的讨论不能够充分、生动地开展，一定程度上影响了教学效果。

总 结

综上所述，CBL 模式在病理科轮转规培学员的教学工作中取得了一定的效果，但由于课时所限，还不能够充分发挥其优势。所以，本教研室认为，CBL 模式还应当与传统的LBL 模式相结合，不失为非病理专业规培学员在病理科轮转期间更为理想的教学方式。