主观认知下降的影响因素、评估与干预研究新进展

杨晓辰，朱 圆，孙 琼，余小萍，张 娴

（1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部，上海 200025；3.上海市徐汇区漕河泾街道卫生服务中心护理部，上海 200023）

随着全球人口老龄化的出现，阿尔茨海默症(Alzheimer′s disease,AD)的全球发病率正逐年提高，严重影响人类的健康以及生活质量。2021 年中国阿尔茨海默病报告显示，我国现存的AD 及其他痴呆患病人数达13 143 950 例，约占全球数量的25.5%[1]。由于目前该病尚未发现有效的治疗方式，早发现、早诊断、早干预以延缓病情便尤为重要。为了能尽早对患者进行干预，长期以来，相关研究都关注了AD 前期——轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)阶段，这是介于认知功能正常与痴呆之间的一种临床状态。而近些年研究发现，在MCI 之前存在着更早的阶段，即主观认知下降(subjective cognitive decline,SCD)阶段，其相关研究在近5 年中正呈快速增长趋势。因此，本文将主要就SCD 的影响因素、评估和干预三方面的研究进展进行综述，以期为进一步研究提供参考。

SCD 定义及发病的影响因素

一、SCD 定义

SCD 的概念最早由Reisberg 等[2]提出，将其定义为患者有记忆下降的主诉，对记忆下降有不同程度的担心，但客观评估显示其记忆功能正常，同时社会功能正常。Reisberg 等[2]认为，患者进入这一阶段后15 年即可发展到MCI 阶段，但学术界对这一阶段的名称并没有进行统一，也未提出统一的概念和诊断标准。2012 年10 月，SCD 启动组(Subjective Cognitive Decline Initiative，SCD-I)正式提出了SCD 的概念，并建立了SCD 的概念框架和研究标准[2]。2014 年，Jessen 等[3]首次确定了SCD 的概念，即患者自身感觉认知水平较前下降,但客观检查尚未达到MCI 或痴呆的标准,同时排除其他疾病(如严重的精神或神经系统疾病、代谢性疾病、中毒、药物滥用、抑郁或焦虑)所导致的SCD。Jessen 等[3]同时提出，SCD 的发病年龄主要集中在60 岁及以上，且发病时间在5 年内更能预测AD 的发生率。

二、发病影响因素

针对SCD 发生影响因素的研究，一方面可为SCD 早期筛查和预防提供依据，另一方面可为制定SCD 患者相关干预措施提供参考作用。

1.人口学因素：随着年龄的增长，神经衰退和一些退行性神经疾病逐渐高发，故SCD 患病人群主要为60 岁以上的老年人。同时，SCD 患者的MCI 发病率也与年龄密切相关。一项针对SCD 患者的研究结果显示，≥70 岁的SCD 患者的MCI 发病率高于60～69 岁SCD 患者 (81.08%比18.92%，P<0.01)，提示随着年龄的增长，SCD 发展为MCI 的概率也会提升[4]。

婚姻状况方面，研究显示相较于已婚(9.14%)老年人，离婚(11.3%)和丧偶(18.7%)的老年人更易患上SCD(P<0.000 1)[5]，已婚是SCD 的保护性因素[6]。由此可见，家庭支持对保护认知功能起到积极作用。王念芬等[7]研究显示，受教育年限低者的SCD 患病率更高[β 值=-0.08，SE=0.02，OR=0.79(95%CI 为0.56～1.12)，P<0.05]，这可能是由于较低的教育水平会造成患者对疾病的认知度较低，对健康生活习惯的重视程度也较低，而这二者会通过与其他因素的交互作用对其认知功能产生影响。但于方等[4]的研究则发现，受教育年限>12 年者的SCD 患病率高于受教育年限≤12 年者(86.67%比13.33%)，这可能是因为受教育水平高的人会更关注自己的认知情况，并更容易感受到自己出现了SCD。因而，根据现有的研究还不能得出统一结论。总而言之，年龄、婚姻和受教育年限均影响着SCD 的发生和发展。

2.日常生活习惯

(1)饮食习惯：Okubo 等[8]的研究显示，习惯于吃较硬食物以及经常进食硬度不同的食物对于延缓认知衰退有意义。因此咀嚼功能障碍可能与认知功能障碍有关。进食过程中咀嚼和吞咽功能密不可分，已有研究表明，认知功能与吞咽障碍的存在及严重程度也存在关联，且随着认知功能的恶化，吞咽功能也会不断下降[9-10]。

(2)睡眠：睡眠主要包括睡眠时长和睡眠情况。研究发现，睡眠质量较差的老年人易发生SCD，故应尽早对睡眠进行干预。McSorley 等[11]进一步提出，睡眠中途醒来与认知下降间的关联性最强(OR=1.43)。另外，每周服用超过1 次安眠药的老年人，其患SCD 的风险高于1 个月内未服用任何安眠药物的老年人(OR=1.329)[12]。在睡眠时长方面，睡眠时间过长(>9 h)会增加认知功能下降的速率[13]。

(3)情绪及社会、情感支持：2015 年，一篇国外系统综述总结了20 项关于SCD 的研究，结果发现，大多数研究的结果均显示SCD 的发生率与抑郁、焦虑显著相关[14]。另有研究表明，社会、情感支持不足与SCD 的发生率显著相关(OR=1.68,95% CI 为1.37～2.06)，拥有更多社会、情感支持的人，会更倾向于参与社交活动，而参与社交活动可为大脑提供复杂的刺激，可防止SCD 发生[5]。

(4)运动：现有的众多研究均显示，运动量少会增加患SCD 的风险(66.67%比33.3%)，同时相较于较少锻炼(≤2 次/周)的SCD 患者，经常锻炼(≥3 次/周)能够降低SCD 患者的MCI 发生率(72.97%比27.03%，P<0.05)[4]。这可能是因为缺少体育活动的人多缺少对健康的关注，同时其患有慢性病(如心血管疾病、高血压等)的概率也要远高于进行体育活动的人群，故而其患SCD 的风险较高。综上，体育锻炼可以兴奋大脑，起到益智作用，从而降低SCD 患者的MCI发生率。

3.疾病史：2021 年，一篇综述指出，口腔疾病与认知功能障碍之间存在双向联系[15]。口腔健康不良，一方面会对老年人的咀嚼功能和营养状况产生影响，进而损伤认知功能，另一方面还会通过炎症反应而损伤认知功能。相比认知功能正常的人群，SCD 患者表现出更差的整体口腔健康状况和更严重的牙周炎水平[16]。同时，随着认知疾病的严重程度增加，老年人保持口腔卫生的能力会逐渐下降，进一步加重认知功能障碍。

Bai 等[17]认为，因大脑和肾脏之间血管床的血流动力学具有相似性，故研究并发现了早期慢性肾脏疾病与认知功能下降之间存在关联。Paradise 等[18]的研究发现，心血管疾病的危险因素(如糖尿病、吸烟、肥胖、高血压和高胆固醇血症)是SCD 的危险因素，这可能与此类人群心理困扰较大有关。Weng 等[5]的研究发现，有冠心病和糖尿病病史的老年人会因为疾病影响其心理健康，从而导致SCD。因此慢性疾病在SCD 的发生、发展中起到不同程度的推动作用。

SCD 的筛查与评估

目前SCD 的筛查方法主要包括影像学检查、体液标志物检查和神经心理学检查3 种，每种筛查方法各有其优缺点。

一、影像学检查

在美国国立老化研究院-阿尔茨海默病协会2018 年发布的AD 的生物学定义中，将β 淀粉样蛋白(β-amyloid，Aβ)检查阳性作为AD 的特征病理改变。而SCD 作为AD 的前期阶段，患者体内的Aβ 已存在异常变化。Vogel 等[19]的一项为期4 年的随访研究发现，大脑Aβ 沉积异常的SCD 患者表现出更严重的认知衰退，监测大脑Aβ 沉积量可以预测SCD 患者认知衰退随时间的变化。但目前世界公认的Aβ 检查方式多为影像学检查，由于其检查成本较高，故尚未在临床推广。

此外，吴思楚等[20]通过对比SCD 患者与正常老年人在嗅觉刺激任务下的脑功能磁共振成像 (task-fMRI) 后发现，SCD 患者双侧初级嗅觉皮层的激活显著下降，提示功能磁共振检查可在早期评价SCD 的神经环路损伤。李红艳等[21]对SCD 患者进行磁共振弥散张量成像检查后发现，SCD 患者存在脑白质纤维损害，而总结弥散张量成像的参数变化可以预测疾病的进展。上述影像学检查为SCD 的筛查和评估提供了客观数据，但该类研究样本量的局限和多为横断面研究，结果还需要进一步行大量相关研究验证。

二、体液标志物检查

除影像学方法外，目前公认检测AB 的方法还包括腰椎穿刺检测脑脊液中的Aβ42 或Aβ42/Aβ40 比值。但由于该检查创伤性较大，目前尚未推广。而Vergalloa 等[22]的研究发现，以血Aβ40/Aβ42 比值在SCD 人群中预测脑内Aβ 沉积具有一定的准确性(平均准确率达81%)，这一方法可以降低筛查成本，但仍需进一步研究证明。

三、神经心理学检查

虽然标志物检测和影像学检查方式在临床上均有应用，但依然缺乏统一的定论和标准，而且这2 种方法也共同存在检查过程复杂、成本较高的缺点。而神经心理学检查是一种相对便捷、有效的筛查手段，已经得到了专家组的认可。

早期有关SCD 的研究中，神经心理学检查大多需要在对整体认知功能进行评估的基础上，再结合多个认知领域的检查进行整体评估，其过程繁琐且缺乏统一的标准。近年来，随着SCD 筛查评估问卷研发工作的不断开展,目前已有多种可直接对SCD 患者进行筛查评估的问卷，但其中大部分问卷还仅在初步探究阶段，有待进一步汉化并通过大样本验证其诊断效能。

另外，部分研究中提出，需要先对患者的焦虑和抑郁水平进行评估，以排除因精神疾病所导致的认知功能下降。神经心理学检查主要包括以下几个部分。

1.整体认知功能：目前国际上认可且使用普遍的整体认知功能评估问卷有简易智能精神状态量表(Mini-mental State Examination，MMSE) 和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)，这2 种量表主要用于对MCI 和AD 的筛查。根据SCD 的定义，SCD 患者的上述2 种量表检查结果应不显示异常，因此多数SCD 的研究中会将MMSE 和(或)MoCA 量表用作SCD 患者排除的标准之一，但两者均无法对SCD 患者进行直接筛查。

2.认知领域检查：对于SCD 患者认知领域方面的检查标准尚未统一，根据现有的研究来看，主要包括记忆、语言和执行功能的检查。通常认为，SCD 主要为排他性诊断，针对认知领域的评估可提高诊断SCD 率。荟萃分析研究显示，SCD 患者最常见的认知损害领域是情景记忆，其次是执行功能。

3.SCD 筛查工具：SCD 问卷(SCD-questionnaire，SCD-Q)是2014 年根据SCD 倡议组提议研发的，包括自我主观认知评估(MyCog)和知情者对老年人评估(TheirCog)的2 个问卷，其各包含24 个条目，已在国外的多项研究中被使用。Rami 等[23]提出，该问卷的临界值设置为7/24 时，问卷的诊断灵敏感度(85%)和特异度(80%)最高。杨清等[24]对汉化后的问卷进行调查，结果发现其具有较好的内容效度和信度，但由于该研究的样本量及抽样方法的局限性，结果显示问卷的结构效度一般。郝立晓等在此基础上编写及汉化了SCDQ9 和SCD-Q21，但两者的信效度尚有待进一步检验。

干预措施

目前，关于SCD 患者干预措施的研究非常有限，且缺乏高质量的研究。现有研究中的干预措施主要可以分为生活方式改变、认知功能训练和心理健康相关干预3 个方面，且研究更多是集中于对后2 种干预措施的探讨。一篇针对SCD 患者的非药物干预性研究的荟萃分析结果显示，心理健康相关干预和认知训练干预仅对改善主观记忆表现和心理健康有显著效果，但对客观记忆改善的效果并不明显。

一、生活方式改变

生活方式的改变措施主要从SCD 的影响因素出发，在多项有关影响因素的研究中也指出，此类干预措施可能存在一定的效果，具有进一步研究的价值，例如慢性疾病危险因素的干预、睡眠状态改善、增加体育活动和社交活动、改善口腔健康状况等。

一项针对SCD 患者和MCI 患者的饮食干预性研究结果显示，使用改良的地中海生酮饮食，即每日饮食中常量营养素组成(以总卡路里的百分比表示)为5%～10%的碳水化合物、60%～65%的脂肪和30%的蛋白质，可以使AD 病理标志物tau 的水平降低 (组间P=0.007,部分效应η2=0.571,检验力=0.935)，同时还可以使脑血流或灌注增加，延缓神经退行性疾病的发展进程。但这一发现仅在MCI 患者中具有显著效果，对SCD 患者的效果并不明显[25]。

运动量少与SCD 患病风险增加间的相关性已被反复证实。2020 年的一篇综述中指出，有氧运动与抗阻力训练相结合对SCD 老年人的大脑和身体健康有益[26]。另有一项关于每日步数与老年人2 年后SCD 患病率的关联的研究结果显示，每日步数与SCD 的进展速度呈负相关。保持3 500～6 999 步/d 的运动量可使人群的SCD 发生率降低约40%，而7 000 步/d 可达到约60%[27]。

二、认知功能训练

1.元记忆训练：这是一种基于元记忆概念的、针对老年人群的记忆训练计划，其由元知识、元监测和元判断组成。在元知识部分，老年人将接受有关应对认知老化的有效策略的教育。元监控和元判断可以监测老年人的记忆表现能力，并通过多种记忆策略(如讲故事、想象、联想)提高其对自身记忆处理方式的认识。一项基于智能扬声器的元记忆训练干预性研究已证明，该措施可以帮助SCD 老年患者改善认知功能，包括延迟自由回忆能力、言语记忆能力、言语流畅度和工作记忆能力[28]。

2.记忆支持系统：这是一个用于记录日常生活中的事件、待办事项和其他需要记忆的重要内容(如好友、家人的消息等)的日历和笔记系统，是针对MCI 患者的一项有效的非药物干预措施。Santos 等[29]的研究发现，该措施可提升SCD 患者认知水平中的语言流利水平，且其对患者的一般功能状态、需要组织技能的日常活动能力以及焦虑、抑郁症状均有改善作用。

3.经颅直流电刺激：这是应用在大脑左背外侧前额叶皮层的一项物理干预措施，可加强SCD 患者的记忆再巩固过程，提高其情景记忆能力[30]。大脑结构和功能越完整的SCD患者，更可能通过这种干预措施而来维持认知功能[31]。

三、心理健康相关干预

抑郁及其导致的主观能动性下降和重复性消极思维会增加痴呆症易感性[32]，因此，适当进行心理调适将有助于老年人SCD 的预防。

有研究使用基于正念的减压训练对SCD 患者进行干预，结果显示，其对焦虑和抑郁情绪的缓解作用可能因为受到患者干预前焦虑、抑郁程度及患者依从性的影响，而无法检测出干预效果。另有研究发现，这种干预措施可以减少SCD 患者关于认知衰退的抱怨，并提升记忆的自我效能感，但需要进行更大样本量的长期随访，以确定正念是否可以减缓SCD 患者的认知下降速度。

小 结

鉴于目前SCD 的发病率较高，且SCD 对AD 具有一定的预测作用，对SCD 的早期发现、早期诊断和早期干预事关重大。现有的研究工作在SCD 筛查、诊断和影响因素探寻方面已有较多成果，但SCD 汉化版问卷的信效度仍有待进一步推进。另外，SCD 干预措施方面的研究目前较为有限，且多为国外研究，因此期待未来有更多国内的干预研究，并进行更大样本量的长期随访，以明确其对SCD 的防治效果。