线上教学对医学影像的影响及现状思考

姚伟武，张 欢

（1.上海交通大学医学院附属同仁医院放射科，上海 200050；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科，上海 200025）

线上学习作为一种新型的教学手段被推到历史前台，新型冠状病毒肺炎的爆发加速了其对传统教育模式的冲击。而目前传统教学领域正在从以教师为中心的传统讲授式教学方式，向以学生为中心的新兴教学方式改变。以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)和翻转课堂等新式教学理念的提出和应用是这一转变的积极信号之一[1-2]。医学教育有别于传统教育，其注重理论知识与临床实践相结合；学生不仅需要掌握基础医学理论知识，还必须通过临床实践进一步提高知识水平。而医学影像学相较于其他临床学科又有其特殊性，影像学图像本身是一种数字媒介，不受现场面授及见习的教学限制；影像学诊断思维的训练又常常来自于授课老师对具体病例的演绎或者学生对相关病例的总结归纳；这些教学实践均可以与时俱进地与线上学习相结合，特别是在疫情防控的大背景下，可最大限度地减少对线下教学的依赖。医学影像注重理论知识与实践的结合，在线上学习兴起和教学方式改革的大背景下，如何有效地将临床前阶段和临床阶段的教学进行有机整合，是医学影像教学的亟需解决的问题。笔者就本教研室在医学影像学线上教学中的经验进行总结，并就其中存在的问题提出自己的思考。

基础理论学习阶段存在的问题及对策

基础理论知识的学习是学生进入医学影像学临床教学前的重要阶段，此时增加学生对医学影像学的学习兴趣非常重要。随着数字媒介的日益便捷，现场授课方式部分转变为录播或直播的线上授课方式。对于录播的授课方式，学生可以自由安排其学习时间，但缺乏老师的指导以及师生间的互动，而直播的授课方式更便于授课老师的管理，老师可以即时了解学生对知识的掌握情况。基础理论线上学习存在如下问题。

一、互动及交流问题

诚然，线上授课的质量可能会引起一定的担忧，如学生所在地的网络信号问题；新兴直播软件，如雨课堂、腾讯会议等存在学习成本问题；线上教学有一定距离感、师生间缺乏眼神及肢体语言的互动，以及部分学生可能在缺乏监督的情况下产生学习惰性等问题[3]。

针对这些问题，笔者认为，可以运用一定的技术手段予以支持或解决。①针对网络信号问题，学生或授课老师可以在直播的过程中采用各软件的录制功能，由于网络或其他特殊原因不能跟上直播进度的同学，可以在课后自主学习来补充进度。同时，对在课堂上对某些知识点有疑惑的同学，同样可以用这种方式完善知识点。②对于软件的学习成本问题，建议授课老师制作一个简单的文本或视频软件学习教程。③对于缺乏互动和学生惰性的担忧，可使用直播软件的分组视频功能，结合翻转课堂的理念，实现直播课堂上学生与老师，以及学生与学生之间的交流互动，提升学生的参与感。同时辅以课后练习，促进学生的自主学习能力。

有研究[4]表明，通过合理运用软件和教学方法，这种疫情下互联网+的线上授课模式可以进一步提升学生对《医学影像成像原理》等医学影像学基础课程的满意度和参与度，71%的学生认为这种在线教学方式更有利于师生互动，学生平均学习任务的完成率可达95%；学生对知识的掌握度也更高，期末考试其优秀占比达57.7%，及格率达100%。

二、专业特点问题

另一个需要着重注意的是断层解剖的学习。医学影像学课程与断层解剖学知识密不可分。对于断层解剖学来说，难以通过线上学习来获得等同于线下学习相似的效果，学生难以将正常解剖、空间立体与相应的病理生理相联系。

而得益于科技的发展，目前已可以利用新兴的虚拟网络技术进行相关教学。如断面解剖图像课程教学中，可以通过虚拟现实增强和3D 打印技术，来增强学生的空间想象能力，以及对断面与系统解剖的整体把握。其次，可以通过教授学生掌握开源的虚拟重建软件，实现对各组织器官的重建和分解，有助于学生更好地掌握相关断面解剖知识。桂善乐等[5]在对108 名五年制医学生进行医学影像学肝脏断层解剖的教学中发现，相比传统教学方法，使用3D 可视化模型和软件可以显著提高学生的满意度[(87.7±6.0)分比(84.5±5.0)分，P=0.004]、对肝脏理论解剖知识的理解(84.9±4.7 比82.3±5.5，P=0.009)以及学生对肝脏阅片特别是门静脉走形识别的正确率(100%比87%，P<0.001)。

临床教学阶段存在的问题及对策

在医学影像学临床教学阶段，学生可以通过实践的方式进一步学习影像学诊断及技术知识、常规扫描操作和医学影像有关的临床工作流程。新冠疫情可能对常规带教工作会带来一定影响。不过，医学影像学图像几乎都可以数字化，并可以有效地通过线上教学的方式进行学习，这在一定程度上平衡了安全问题，但存在以下问题。

一、参与教学的住院医师的主观积极性

一般来说，住院医师需要参加相关的放射科教学培训，包括读片、病例讨论以及学术讲座或培训。放射科住院医师在医学影像学教学工作中扮演着重要作用。超过80%的见习医学生的主要临床见习课程都是在住院医师的指导下完成[6]。鉴于住院医师对于教学工作的重要性，有学者建议应建立专门的住院医师教学岗位，以促进住院医师在教学工作中的积极性，以此提升见习医学生的见习获益。当前多由专门的住院医师负责学生的线上教学工作，但住院医师有着较为繁重的日常临床工作，要协调好临床工作与教学工作，故充分调动住院医师的教学积极性，可能还需要设立一定的配套激励机制。

二、相关知识的整体性

小组讨论是医学影像学案例学习的重要方式。有研究表明，采用PBL 教学法可以有效调动学生的主观学习意愿和对知识的整体把握[1]。通过积极的课前准备、组建学习小组、汇报并讨论结果以及定期考核的方式，可以显著提高学生对影像学案例的掌握。线上视频教学的方式正在兴起，利用直播平台的分会场功能，可以不受场域的限制实时了解不同小组对病例讨论的互动情况。研究显示，线上PBL 教学法的好评率明显高于传统教学模式(89%比70%)[7]。

但对于医学影像这种需要经验传授式教学的学科来说，线上视频教学能够提供的互动交流仍相对较少，也不能提供临床见习中影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)这种丰富的案例数据，导致学生更多是碎片化学习，难以将人体各系统的影像学知识进行有机地归纳、总结。因此，对于有条件的教学医院，应当建立医学影像学教学案例数据库[8]，纳入丰富的临床病例，通过合理的编排，便于学生进行线上的医学影像学病例学习。赵鑫等[9]在PACS 的辅助下，将PBL 及基于案例教学法与微信平台相结合，通过翻转课堂构建的多元化教学，对60 名放射科住院医师规范化培训的学员进行研究，结果发现，这种教学模式可以显著提高学员对于医学影像学基础理论掌握程度、实践操作能力以及教学满意度。

三、主要培养方式的转变

现在放射科的学生培养(主要为高年级本科生及研究生教学)也采用工作为基础的教学(work-based learning，WBL)方式[10]。学生会被安排进行一定时间的放射科轮转学习，包括影像学技术的操作和影像学诊断报告的书写，以此将其所学的医学影像学理论知识运用到临床影像学诊断中。WBL 是学生正式从事临床医学影像学工作前的重要阶段，主要以线下教学为主。但受疫情影响，日常读片、病例讨论和学术讲座或培训等活动可部分改线上进行。对于读片和病例讨论这种以启发为主的教学方式，可以采用PBL 教学法，辅以线上指导老师的点评。笔者通过两轮交叉实验的方式对比了线上自适应教程(一种线上启发式教学系统，要求教学对象可以对所涉及的概念及内容进行及时反馈)与传统教学方式的教学效果，结果发现，前者可以显著提高学生对于知识的掌握程度[首轮学生成绩(百分制)，线上自适应教程比传统教学为(83.4±7.3)分比(73.6±5.8)(P=0.047)；次轮学生成绩(百分制)，线上自适应教程比传统教学为(81.2±7.5)分比(70.6±7.2)分(P=0.052)。同时调查问卷显示，相较传统教学方式，学生在教学方法管理、反馈评价及效用评价方面均更倾向于选择新兴的线上自适应教程。

小 结

在互联网发展的大趋势下，线上教学模式目前作为一种有效的教学补充方式作用将日益凸显，特别是在新冠疫情的影响下，线下线上相结合的教学方式将在一定时间内持续。医学影像学课程以其独特的学科特点，将受益于科技发展与线上学习，但同时应注意，作为一种较为新颖的教学手段，线上学习亟需先进教学方式(如PBL 教学法、线上自适应教学法等)的引进，这对于学生掌握医学影像学专业知识及以后的职业发展至关重要。