阿尔茨海默病重在预防——《中国阿尔茨海默病报告2021》解读

付朝伟

（复旦大学公共卫生学院，上海 200032）

痴呆症主要影响老年人，多数患者表现为记忆、思考、行为和日常活动能力衰退，但这并非年老的正常情况。痴呆症是全世界老年人残疾和依赖他人的主要原因之一，对患者本人及其照护者的身心带来巨大的影响，也给家庭和社会带来巨大的负担。据世界卫生组织估计，2019 年全世界大约有5 000 万痴呆症患者，且以每年新增1 000 万例的速度递增[1]。阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是痴呆症最常见的形式，占痴呆症病例的60%～70%。我国公布的第七次人口普查数据显示[2]，我国60 岁及以上人口占18.70%，与2010 年相比，上升了5.44 个百分点，人口老龄化程度进一步加深，可以预期AD 带来的个人、家庭和社会的疾病负担也将不断增加。但当前民众和社会对AD 的了解仍不足，AD 诊疗的专科临床医师数量也较少，加之目前尚无有效的AD 治疗手段，导致我国的AD 知晓率、诊断率和治疗率均偏低。基于此，目前迫切需要从多方面入手，加强AD 的综合防治。《中国阿尔茨海默病报告2021》(后简称报告)[3]全面阐述了我国AD的流行病学趋势、疾病负担、诊疗现状和相关防控政策，为我国AD 防治的未来发展提供了重要参考。本文对该报告的主要结果进行解读，具体总结以下几点供学界和读者参考。

我国AD 高流行和高负担

报告综合了全球AD 疾病负担研究数据和我国多个疾病监测系统数据等，详实展示了1990 年至2019 年的30 年间，我国AD 及其他痴呆患病、死亡及相关疾病负担的变化，表现为高流行和高负担并呈现上升的趋势。这为我国AD 及其他痴呆防治策略完善、重点人群和重点地区确定提供了客观依据。

一、疾病负担高

报告显示，2019 年我国现存超过1 300 万AD及其他痴呆患者，标化患病率达682.5/10 万，因AD和其他痴呆导致死亡人数约32 万，标化死亡率为23.3/10 万，均高于全球平均水平，呈现高患病率和高死亡率的“两高”特点。同时，报告也指出，我国因AD 导致死亡的顺位从1990 年时的第10 位上升至2019 年的第5 位，AD 导致的疾病负担伤残调整寿命年(disability adjusted life year,DALY)从1990 年的第27 位上升至2019 年的第15 位。以上结果均提示，1990 年～2019 年我国AD 及其他痴呆的患病率和死亡率高，相关疾病负担亦高，并呈现明显上升趋势。

二、性别、年龄及地区特点

报告进一步指出，2019 年我国女性AD 及其他痴呆的标化患病率和死亡率均高于男性，女性标化伤残寿命损失年(years lived with disability,YLD)和DALY 亦显著高于男性，以上指标各年龄组均有如此表现，提示AD 及其他痴呆在女性中负担更重，女性应作为AD 及其他痴呆防治的重点人群。

报告也发现，2019 年我国AD 及其他痴呆死亡率和患病率在40 岁以上年龄组均呈现随着年龄增加而不断上升趋势；AD 及其他痴呆的早死寿命损失年(years of life lost，YLL)、YLD 和DALY 亦表现出类似变化趋势特征，但在75～79 岁人群中呈快速上升，提示针对AD 及其他痴呆相关预防和干预手段应该尽快在75 岁以下老人中开展和实施，以遏制其健康危害及疾病负担的快速上升。

报告亦发现，2019 年我国AD 及其他痴呆死亡率和患病率以及YLL、YLD、DALY 均表现为东部地区相对较高，这可能与如下因素有关。东部地区社会经济发展较快，拥有的医疗卫生资源相对较好，对AD 及其他痴呆防治工作开展较早及老龄化程度相对较高等。

临床诊断亟待发展

报告对目前临床上应用的AD 检查技术以及国内外正在开展研究的检查技术、临床诊断试验进行了系统阐述，有助于读者清晰了解目前临床上正在应用的检查手段及其相关研究进展和挑战。

一、影像学

AD 及其他痴呆诊断目前主要采用MRI 和计CT 检查，以前者为首选，无法使用MRI 时，推荐用多层CT 薄层扫描。报告在概述相关检查的特点以及可能的伦理学问题基础上提出，神经功能成像技术如Aβ-正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography，PET)和Tau-PET 检查可能在临床上发挥重要作用，但在开展大规模临床应用前，仍需要进行卫生经济学综合评估。18氟-氟代脱氧葡萄糖-PET 检查在目前的AD 临床诊断中使用较广泛，但其诊断特异度不佳。

二、神经心理测试

报告对AD 及其他痴呆的神经心理测评从认知功能临床筛查、非认知评估和电子化的诊断工具进行了较全面和详细的阐述。报告指出，我国所有的神经心理测试量表应用基本与国际同步发展，但蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表有汉化的北京版、长沙版、广州版、香港版和台湾版，亟待形成一个统一的版本以促进临床应用与相关研究发展。

报告也指出，应该关注AD 及其他痴呆的非认知评估，针对伴随认知功能障碍的抑郁、焦虑等心理问题和生活能力丧失等，进行及时、必要的疏导和干预，以改善患者的生活质量。报告亦指出，国内目前已经有商业化的电子化神经心理评估工具，已经突破传统量表的局限，可降低可能的报告偏倚，改善文化程度低和肢体障碍老人体验及减少人力成本等，同时也应关注计算机化带来的等问题，如老年人计算机使用难、软硬件要求高。

三、体液标志物

报告系统评价了AD 诊断的体液标志物，围绕已经开展的脑脊液、血液和尿液中Aβ 和Tau 蛋白相关标志物检测进行了总结和分析。当前的主要挑战之一是整体上体液标志物的诊断AD 的灵敏度较高而特异度相对较低。另一个重要的挑战是，目前开展的脑脊液检测需要患者入院完成检查，同时其作为一种侵入性的检查，患者可接受性较差，在某种程度上限制了其临床应用。血液相关标志物虽然在前期的临床研究中展现出不错的应用前景，但在国内临床上其尚缺乏统一的诊断标准。值得期待的是，报告指出，目前仍有许多有潜力的体液标志物已处于临床研究过程中，如外周血神经源性外泌体突触蛋白的早期预测价值，尿液中AD7C 神经丝蛋白具有无创、高灵敏度和特异度等。未来随着研究者对这些体液标志物研究的深入和进一步开展临床评价，这些高灵敏度、高特异度、早期预测和无创的标志物将有助于提高AD 的诊断能力和患者的接受度。

四、基因检测

对于AD 和相关认知障碍的基因检测面临着诸多挑战。一方面，AD 的家族性遗传并不明显；另一方面，AD 具有复杂的临床表型和基因型，具有临床和遗传的多样性和异质性特征。整体上，临床开展AD 基因检测应慎重。报告指出，通常需要结合患者的发病年龄、家族史、临床表型等，考虑其是否需要进行基因检测。例如，对有痴呆家族史的AD患者，无论发病年龄早晚，均推荐进行基因检测。

目前，无论是神经影像诊断、神经心理及体液诊断，还是基因检测，均无法完全满足早期、快速诊断AD 的临床需求。报告也对目前已顺利进入国内临床试验阶段的部分外周血及脑脊液生物学标志物进行了简要介绍，期待将来可以有早期、快速、高效的诊断手段可以尽快丰富临床检查和诊断手段。

临床治疗手段单一

截至目前，AD 的治疗手段主要分为药物治疗和非药物治疗，而临床治疗以药物治疗为主，包括改善认知症状治疗和控制精神行为症状治疗。报告系统梳理了国内已上市的临床常用的AD 治疗药物，包括4 种胆碱酯酶抑制剂、1 种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和2 种其他类药物。但上述药物主要针对轻中度AD 患者，对于重度AD 患者基本无药可用。总体而言，上述药物治疗获益有限，远不能满足AD 患者诊疗需求，部分药物从研发到上市始终充满争议。非药物治疗方法主要包括认知干预、运动疗法和物理治疗等，报告中篇幅相对较少，特别是认知干预相关进展可能是今后需要补充的重要内容。

截至2021 年8 月，我国已进行临床试验注册的AD 治疗项目共计97 项，除改善AD 临床症状药物(如胆碱酯酶抑制药物、神经递质类药物)试验以外，主要为抗Aβ 治疗、神经调控治疗、中医疗法和干细胞疗法等试验，但多仍处于研究、探索阶段。报告指出，尽管近年来在AD 治疗方面的研究已经取得较大进展，但AD 治疗药物的研发仍是重大医学挑战之一。从2019 年至今，已经发表的AD 随机对照临床研究来看，大多数研究未能较好符合临床试验规范，研究设计方面也存在着各类问题，亟待规范。

报告进一步指出，AD 治疗策略已从AD 治疗阶段前移至AD 的预防、早期识别及针对临床前期的早期干预。未来AD 治疗将是基于全生命周期、包含某特定抗AD 疗法和危险因素干预、共病治疗和生活方式改变等多方位的综合处理。毫无疑问，未来的AD 防治将进一步交叉融合，体现以人为本、预防优先和价值医疗。

公共卫生资源有限

报告结合我国政策并以上海市为例，重点介绍了AD 的相关公共卫生资源，包括卫生政策、长期护理险(长护险)、专病门诊服务设置、机构资源配置等。但在整体上，相关政策的支持力度和相关资源的配置仍然有限。报告列举了国家层面与上海层面发布的政策文件中有关认知障碍的内容，如《健康中国2030 规划纲要》、《健康上海2030 规划纲要》以及2021 年8 月最新发布的《上海市民政事业发展“十四五”规划》等，各类政策文件传递了国家与社会对以AD 为代表的认知障碍越来越重视，提出加强对老年痴呆症等疾病的有效干预，从源头上遏制老年人失能失智上升势头，特别要加强对农村地区认知障碍老人的各类政策支持。

一、长期护理保险(长护险)

报告从长护险对失能、失智老人的评定与支持两方面进行了较详细介绍。上海作为试点城市之一，长护险设置之初就积极探索对长期失能、失智人员居家护理，并对此提供必要的社会资源和医疗资源，包括延长居家护理时间和优化就诊需求。目前仅有6 个试点城市将失智人员纳入了长护险覆盖范围，其中的部分试点城市在服务机构内设失智照护专区来为失智老人提供服务。报告指出，长护险极大缓解了需要长期照料的、以AD 为主的认知功能障碍患者及其家庭的经济和心理负担，促进了家庭照护者的照护水平，但“僧多粥少”的局面没有从根本上得到缓解。相对于全国日益增加的患者及其照护需求，一方面长护险目前局限在15 个试点城市，另一方面长护险筹资压力和专业的护理人员缺乏也是目前试点工作中的重要挑战之一。

二、记忆门诊

作为AD 等认知障碍的专病门诊，记忆门诊的开设旨在早期诊断、识别和治疗以AD 为代表的认知功能障碍疾病患者，并为其提供相应的家庭护理教育和照料者培训等。报告指出，2017 年至2020 年上海市记忆门诊共接诊3 万余人次，患者1 年内就诊率提高了1.5 倍，超过1/4 的AD 患者是在记忆门诊确诊，提示专病门诊在AD 诊治等临床服务中发挥了重要作用，也必将成为以AD 为代表的认知功能障碍“医防融合”的重要平台。

三、机构资源配置

报告也从机构资源配置、非政府组织资源配置及互联网技术支撑现况3 个方面对AD 的城市及农村资源配置现况进行了阐述，从宏观视角观察AD 作为一类慢性神经退行性疾病的政府和社会应对。报告指出，部分养老机构划分出了失智照护专区，从建筑环境的规划设计、家具布置到日常的各项服务都更具有针对性，对于认知障碍患者来说，更为友好和安全，但是尚无法满足日益增长的需求，尤其在农村地区。在此背景下，社区和居家照护的重要性日益凸显，部分城市和地区开始尝试构建从筛查、社区干预管理、家庭照护支持、医疗服务支撑和机构照护保障的全流程认知障碍照护服务体系。作为认知障碍照护服务体系的一个重要组成部分，非政府组织在认知障碍疾病的各类知识宣教、培训等活动中起到越来越重要的作用。报告也指出，互联网作为一种新技术平台近些年得到了蓬勃发展，为认知障碍的预防、筛查、诊治、康复、照护和支持、关爱等全程化服务体系的搭建赋能，借助互联网医院可突破以往医疗、养护机构物理空间和时间上的局限，为认知障碍患者和照护者提供便捷可及、科学合理的指导，也为认知障碍的防治工作和服务体系的进一步完善建立提供了可能性。

总之，我国AD 的防治工作虽然取得了一定进展，但在人口老龄化的越发严重的趋势下，AD 应对策略仍需要进一步完善，需要全社会的重视和参与，以促进健康为出发点，充分利用人工智能、组学、区块链和互联网+等新技术，进一步促进医防融合，遏制AD 的上升态势，重点在预防。