Masquelet技术联合显微外科技术治疗Gustilo IIIC型胫骨开放骨缺损的效果观察

邓盼 徐云钦

Gustilo IIIC型开放粉碎骨折是临床最为严重的肢体开放伤，常伴有主要肢体血管断裂、皮肤软组织缺损伴骨外露，后期易出现肢体血供障碍、骨不连及骨感染等严重并发症，甚至最终导致保肢失败［1-3］。显微外科技术的快速发展为Gustilo IIIC型开放骨折的保肢治疗提供了较优选择［4］。而对于严重的Gustilo IIIC型开放骨折常常合并大段骨缺损，软组织污染毁损严重导致感染风险较高，给保肢治疗造成新的困难。GUSTILO等［3］报道IIIC型骨折的感染率高达42%，难治性的骨不连及骨髓炎往往成为后期截肢的主要原因。以往的骨搬运技术和血管化骨移植存在愈合时间长和潜在严重并发症的缺点，其发生率＞20%［5］。MASQUELET等报道使用膜诱导技术治疗节段性骨缺损，又称为Masquelet技术，通过一期骨缺损处植入骨水泥Spacer形成诱导膜，二期采用植骨的方法修复骨缺损［6-7］。Masquelet技术用于骨缺损重建修复的疗效已得到广泛认可，但对于该技术在Gustilo IIIC型开放骨缺损保肢中的临床应用报道较少。该研究应用Masquelet技术联合显微外科技术治疗Gustilo IIIC型胫骨开放骨缺损，回顾性分析此技术治疗Gustilo IIIC型胫骨开放骨缺损的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年6月至2018年12月在本院应用Masquelet技术联合显微外科技术治疗的Gustilo IIIC型胫骨开放骨缺损患者18例。纳入标准：（1）Gustilo IIIC型胫腓骨开放骨折，且胫骨骨缺损长度＞2.5 cm；（2）不合并完全性胫神经损伤；（3）年龄18～70岁；（4）受伤时间＜6 h；（5）随访时间＞1年。其中，男12例，女6例；年龄20～65（38.7±10.4）岁；致伤原因，交通事故12例，高处坠落伤4例，重物压砸伤2例；均为小腿长节段Gustilo IIIC型胫腓骨开放骨折，8例为胫腓骨干骨折，10例为胫腓骨下段骨折；胫骨缺损长度为5～10（7.2±1.5）cm；创面缺损范围6.1 cm×13.3 cm～10.4 cm×18.5 cm；均合并胫前及胫后血管束断裂，7例合并腓深神经断裂；受伤至入院时间为1～6 h；均行急诊手术治疗，术中行伤口细菌培养。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 完善术前准备，6例患者均合并程度不等的休克表现，给予输液、输血以纠正休克，伤处加压包扎夹板外固定，行X线片检查明确骨折粉碎程度及骨缺损长度。为实现损伤控制，手术分两个阶段完成。第1阶段：一期行清创复位外固定架固定、血管神经肌腱修复及创面VSD封闭术，依据骨缺损的长度，采用含硫酸庆大霉素的骨水泥spacer，其主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），体外塑型后局部填充骨缺损处，注意骨水泥应包绕骨缺损近远侧断端。二期为术后5～7 d，病情逐步稳定后，行游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣修复创面。第二阶段：第1阶段皮瓣修复手术后7～12（8.3±1.5）周，皮瓣完全成活，行骨缺损部位骨水泥spacer取出，自体骨植骨术。

1.3 评价指标 定期门诊随访复查，行X线或CT三维重建检查骨折愈合情况，了解骨折愈合时间，骨性愈合前每月复查1次，骨性愈合后每3～6个月复查1次，直至患者功能康复。愈合定义为3/4皮质上的骨痂的桥接，临床治愈定义为无痛和完全承重。观察伤口及外固定钉孔有无感染征象，皮瓣成活及肢体短缩情况。末次随访时，评估踝关节活动度，采用踝关节功能Iowa评分，满分100分，优（85～100分）、良（70～84分）、一般（60～69分）、差（＜60分）。计量资料符合正态分布以（±s）表示，不符合正态分布以 ［M（P25，P75）］表示；计数资料以频数/百分率表示。

2 结果

18例患者获得随访20～28（24.2±2.0）个月。6例患者因伤情严重有休克表现，采用输血治疗。急诊手术伤口培养有2例为金黄色葡萄球菌，2例为表皮葡萄球菌，1例为阴沟肠杆菌。皮瓣均完全成活，1例伤口皮瓣下出现积血，经过换药引流后伤口愈合；2例骨折远端外固定钉孔出现不同程度感染征象，经换药及口服抗生素抗感染治疗后炎症消退；其余患者伤口均愈合好，未出现红肿、流脓及窦道形成等感染征象。有2例因远端外固定针松动，重新更换粗外固定针固定，所有患者外固定架均作为终极固定方式。所有患者均获得骨性愈合，愈合时间约为5～8（6.0±0.9）个月。术后3个月部分负重功能锻炼，均恢复负重行走功能。有3例患者出现＞1.0 cm的肢体短缩，其中1.5 cm 2例、1.8 cm 1例。末次随访，踝关节功能Iowa评分为83（71，88）分，10例优秀，6例良好，2例不及格，优良率为88.9%。皮瓣供区及取骨区无明显功能障碍。

3 讨论

Gustilo分类系统将IIIC骨折定义为与需要修复的动脉损伤相关的开放性骨折，此类骨折往往是由高能量损伤引起，大面积的软组织缺损及血管损伤一直是外科医生面临的难点问题。此外，缺血、不可控制的软组织感染、难治性骨髓炎、骨不连、残留畸形等继发性损伤甚至可能造成保肢后再截肢［8］。GUSTILO等［3］在1984年报道了75例Gustilo III型开放骨折的治疗疗效，Gustilo IIIB型和IIIC型开放骨折的感染率分别52%、42%，截肢率分别达16%、42%，12例骨不连或延迟愈合，5例死亡。近期，在创伤管理、骨折固定、血管修复、显微外科技术和抗生素方面的进展虽已改善了Gustilo IIIC 型开放骨折的预后，但大量的文献仍报道了相当高的截肢率［2，9］。特别对于胫骨中下段骨折，因周围肌肉包裹较少并且血运差，骨感染、骨不连等并发症的发生率更高［10-11］。有研究报道，大约15%的骨折是开放性胫骨骨折［12］。本研究中选取的18例患者均为Gustilo IIIC型胫腓骨中下段及下段开放骨折。

对于Gustilo IIIC型胫腓骨开放骨折是否进行保肢治疗，首先应综合考虑患者的年龄、合并伤、基础疾病及出血量等全身情况，以抢救生命为第1位。同时，在治疗方案的制定应充分应用“损伤控制理论”，因为经历过严重创伤的患者在第1次手术后仍有可能出现生命危险［13］。该研究采用Masquelet技术分阶段治疗，有效控制了手术的创伤，未出现死亡病例。另外，还应该考虑肢体局部损伤情况，当肢体缺血时间＞4～6 h，肌肉损失影响两组以上肌群，骨缺损超过胫骨长度的1/3时，直接截肢被认为是一个有效的选择［12］。近几十年，手术技术的进步，保肢治疗提高了患者的生活质量，降低了医疗成本［14］。本组病例的受伤时间以＜6 h为界限，以避免缺血时间过长造成的肌肉坏死等缺血再灌注损伤。

Gustilo IIIC型开放骨缺损保肢手术治疗的关键包括彻底清创、骨折的固定、血管的修复、创面的覆盖及后期骨缺损的重建。造成保肢困难的早期原因是急诊主干血管的再通问题，往往伴有不同程度的血管缺损，采用血管近远端的充分松解或静脉桥接治疗。固定的稳定性、感染的控制都对血管的痉挛及栓塞有重要的影响，比如对于长节段骨缺损，Masquelet技术应用抗生素骨水泥填充骨缺损可支撑骨折端，加强外固定架的稳定性可在一定程度上预防因搬动过程中骨折端不稳造成的血管痉挛或栓塞。同时，抗生素的持续缓释作用可有效控制感染，对血管的再通起着关键作用。第1阶段前期手术中采用VSD覆盖创面，负压引流可以有效控制感染，后期采用游离股前外侧皮瓣修复创面［15］。Gustilo IIIC型胫骨开放骨缺损常见于高能量损伤，不仅有长节段的骨缺损，皮肤软组织缺损面积也较大，应用游离股前外侧皮瓣可以最大范围的修复软组织缺损，皮瓣良好的血供也有利于控制感染［16］，皮瓣良好覆盖也有利于诱导膜的形成，并且为第二阶段手术创造良好的植骨环境。同时，游离股前外侧肌皮瓣，肌肉组织可以替代修复一定程度的动力肌腱缺损，本组有2例患者采用了股前外侧肌皮瓣，既修复创面又重建了一部分踝关节背伸功能。

Gustilo IIIC型胫骨骨折常伴有大段的骨缺损，骨缺损的重建是保肢的一个重要挑战。重建大段骨缺损最常用的方法有带血管的腓骨骨瓣移植、Ilizarov骨搬运技术和截骨移位治疗［17］。而采用单纯的松质骨植骨对于＞5 cm的骨缺损会出现骨吸收，失败率较高。采用带血管的腓骨骨瓣移植手术需要较高水平的显微外科技术，对于Gustilo IIIC型胫骨骨折胫前及胫后血管均有损伤，一根主干血管修复保证血管再通，而另一根主干血管需要作为游离皮瓣的受区血管，因此缺少游离骨瓣的可供吻合的受区血管。而Ilizarov骨搬运技术采用的牵张成骨法，骨愈合时间长，患者往往无法耐受，在Gustilo IIIC型胫骨骨折中早期应用此技术牵张过程中可能会损伤修复的主干血管，造成血管的痉挛或栓塞。Gustilo IIIC型胫骨骨缺损在保肢过程中遇到的另一个困难问题即骨感染，高能量损伤导致软组织的广泛挫伤缺损并且污染严重，是感染的高危因素。本组患者急诊手术伤口培养有2例为金黄色葡萄球菌，2例为表皮葡萄球菌，1例为阴沟肠杆菌。因此，在修复骨缺损的同时如何有效的控制感染也是保肢的关键问题。Masquelet技术的两个阶段兼顾了骨感染及骨缺损的治疗，第1阶段通过彻底清创后植入抗生素骨水泥形成诱导膜，骨水泥既填塞了空腔又可以局部持续释放抗生素，起到了较强的抗感染作用。本组细菌培养阳性的病例术后均未出现骨感染。诱导膜具有高度的血管化，并含有丰富的生长因子，可以有效促进成骨并预防骨吸收，大部分患者在4个月内获得骨愈合［18］，并且骨愈合时间独立于骨缺损的长度，是修复长骨骨缺损的最佳方式之一。本组18例胫骨缺损长度为5～10（7.2±1.5）cm，所有病例均获得骨性愈合，愈合时间约为5～8（6.0±0.9）个月，与文献报道的结果较为接近。

对于固定方式的选择，外固定一直是治疗骨缺损的一种简单有效的方法。在骨缺损诱导膜技术治疗的早期，外固定也是最常用的方法之一，而内固定会增加复发性感染的发生［19］。本研究采用外固定架作为终极治疗手段，在Masquelet技术第二阶段并未更换内固定，考虑到钢板植入过程中过多的剥离对第1阶段修复的主干血管及皮瓣供区血管的影响，还有骨缺损远端距离关节面较近，髓内钉远端锁定钉无足够骨量进行固定，以及感染复发的可能。但外固定架也存在针孔感染、固定针松动及生活护理不方便等缺陷。本组有2例骨折远端外固定钉孔出现不同程度感染征象，经换药及口服抗生素抗感染治疗后炎症消退；有2例因远端外固定针松动，重新更换粗外固定针固定，为稳定骨折端并加用石膏外固定4～6周。该研究也存在一些局限性，作为一项回顾性研究，纳入病例数较少，可能会对结果产生一定的影响，而且纳入病例均采用外固定作为终极治疗，缺乏与其他固定方式的比较。后期临床研究将尝试在第二阶段更换为内固定方式固定，以增加骨折稳定，因为稳定的固定会缩短骨缺损愈合的时间、改善功能［20］。

综上所述，Masquelet技术联合显微外科技术能够有效控制感染，预防主干血管痉挛或栓塞，明显提高骨愈合率，缩短骨愈合时间，保肢成功率高，患者肢体关节功能恢复良好，且并发症发生率低，值得临床推广应用。