腹腔镜胆肠内引流术对恶性梗阻性黄疸治疗价值的再认识

朱锦辉 杨斌

恶性梗阻性黄疸是由于肝细胞癌、胆管癌、胆囊癌、胰头癌及壶腹部周围癌等恶性肿瘤的浸润、压迫而导致肝内外胆道梗阻，是以高胆红素血症、皮肤巩膜及体液黄染为主要临床表现的一组疾病［1］。临床上，在对黄疸患者进行影像学及实验室检查评估后，判断无法直接手术根治或是为保护肝功能拟行术前减黄的恶性梗阻性黄疸患者，常选择介入胆道引流、手术胆道引流等减黄处理。胆道引流减黄的方式，可根据各家医疗中心的具体情况选择经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、逆行胰胆管造 影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、胆道支架内引流、开腹或腹腔镜下胆肠吻合内引流手术等，但无论采用何种方式，均以操作安全、引流有效为第一要务，兼顾患者生理、心理的个体化选择。本文拟就目前常见的多种减黄方式进行优缺点比较，并结合笔者经验探讨腹腔镜胆肠内引流术在临床推广应用的价值。

1 减黄治疗概述

临床上可根据减黄目的将需要行减黄治疗的患者分为两种情形：（1）恶性肿瘤导致肝内外胆道梗阻、扩张，且术前影像学评估不可直接行根治性手术切除，需要进行半永久或永久性的解除胆道梗阻、胆汁引流治疗，此类患者应充分考虑永久性减黄的可能性，倾向于选择胆道支架置入、开放或腹腔镜下胆肠内引流术等；（2）由于胆道梗阻致长时间淤胆，造成肝功能损害，为恢复肝功能、增加患者耐受力、提高手术安全性而进行的术前减黄，此种情形多倾向于选择临时性减黄手段为主，如PTCD、ERCP、ENBD等。

关于术前减黄，当黄疸严重（直接胆红素＞200 mmol/L）时多倾向于先行减黄，但其标准目前尚缺乏共识，国内外均存在争议［2-4］。鉴于现阶段缺少高级别循证医学证据，大部分指南对术前减黄予以中等推荐。虽然有人提出术前减黄可以筛选出不适合手术干预的患者，然而多数国内专家不建议常规术前减黄。值得注意的是，减黄后尚需经过一段时间才能达到肝功能恢复的效果，动物实验表明需要至少4～6周［5］。临床上在术前减黄的等待时间窗中，即便原先仅考虑行术前临时性减黄，也有可能发生黄疸下降不明显，导致减黄时间大大延长，或出现肿瘤快速进展，最终失去手术机会，转为永久性减黄的可能。因此，对恶性梗阻性黄疸患者减黄方式的选择策略，不应单纯从微创角度考虑单一选择PTCD、ERCP等，而更应根据患者的具体情况进行个体化分析，权衡不同减黄手段利弊，兼顾永久性减黄可能。

2 临床常见减黄方式的比较

早期胆道引流方式主要有胆道置管外引流术、胆管空肠或胆囊空肠吻合术、十二指肠桥式内引流术等，之后随着超声、内镜等技术的发展，出现了ERCP、PTCD等技术，其操作相对简便，成为广泛应用的胆汁引流方法［6］。现将目前临床上常见减黄手段的优、缺点总结如下。

2.1 经典开腹手术胆道外引流、胆管空肠或胆囊空肠吻合术、十二指肠桥式内引流术 开腹后行胆道外引流术，如胆总管切开、T管引流已极少在恶性梗阻性黄疸患者中应用，其主要适用于胆道结石等良性梗阻性黄疸的诊断及治疗。开腹胆肠内引流术中，以往应用最多的是胆肠端侧吻合术，通常以切断胆管、胆道再建为特征，手术步骤依次包括切除胆囊、切断胆管、上提空肠襻、吻合等［7］，亦可选择不直接切断胆总管，行胆管空肠侧侧吻合术，但因十二指肠侧胆管内易残留胆泥，存在引起感染、发热、腹痛等并发症的问题。遇到腹腔内黏连导致空肠无法上提、肝门部组织成团无法辨析解剖等特殊情况时，可被迫选择胆囊-空肠吻合术或胆管十二指肠吻合桥式内引流术，但其并发症明显增多。近年来，由于腹腔镜技术及内镜技术的快速发展，创伤控制、快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的大力推广，PTCD、ERCP等技术的逐渐成熟，经典开腹手术减黄的上述方法已经逐渐淘汰，在临床中的应用越来越少。

2.2 经皮肝穿刺胆道引流术 PTCD是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段，目前在临床应用十分广泛。PTCD的优点主要包括：（1）操作路径短，经右季部肋间组织及少量肝实质直接进入肝内扩张胆道，路径长度仅20～30 cm，降低了操作难度，提高了操作成功率，对老年患者、全身情况差、合并重要脏器功能不全者尤为适宜；（2）穿刺角度平顺，对较坚韧组织（如胆管癌）所致梗阻段通过的成功率更高；（3）超声成像定位方便、准确，可利用超声微泡造影等手段兼顾诊断；（4）不受既往胆路手术史的影响，如胆肠吻合术后、胃肠吻合术后等；（5）后续治疗手段丰富，如球囊扩张术拓宽胆道、复杂支架置入术、经窦道纤胆镜取石术、细胞学活检术、经引流管造影等；（6）操作本身不影响十二脂肠乳头及括约肌功能，可有效杜绝胆汁返流。

虽然，PTCD借助简短直接的操作路径以及优秀的影像学辅助有着特殊的优势，但仍存在一些不足之处，主要包括：（1）经肝途经穿刺导致的术后并发症，如肝脏出血、胆漏、腹腔感染等，以及穿刺针道肿瘤转移可能；（2）外引流导致患者胆汁持续丢失，电解质紊乱，加重营养不良；（3）长期置管导致置管处皮肤溃疡、感染，引起患者持续疼痛，影响生活质量；（4）目前临床普遍使用的PTCD置管直径较细，如若合并感染等胆汁浑浊则容易造成堵管，引流失败而需再次置管，而且临床使用中PTCD管壁容易老化，特别是在PTCD导管和三通接头部位极易打折，出现导管狭窄甚至断裂的情况，需要重新插管，增加患者的痛苦及医疗费用。因此，PTCD引流减黄比较适合作为一种短期减黄的手段，用于永久性减黄则优势不明显。

2.3 经内镜逆行胰胆管造影术 ERCP首次报道于1968年，用于显示、诊断胆道良恶性疾病。1974年，KAWAI、CLASSEN等相继报道ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），开辟了ERCP用于治疗的新时代。ERCP的优点主要包括：（1）操作经人体自然腔道完成，患者术后舒适度高，避免了经肝途经有创操作过程，可以减少出血等并发症；（2）可对十二指肠乳头行术中造影间接观察并可进行活检，对胆总管末端梗阻的部分患者进行确诊；（3）理论上，经ERCP可行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平，但此操作对术者技术要求较高；（4）ERCP下可根据术中情况对应选择不同类型支架或鼻胆管置入，比如：①直接放置金属支架，考虑永久性胆汁内引流，利于快速恢复肝肠循环；②鼻胆管引流，方便引流量的观察和冲洗，形成稳定引流后再更换支架，或患者有外科手术可能，鼻胆管短期引流后拔除，不影响后续手术操作；部分情况下，鼻胆管还可用于术中引导寻找胆总管；③金属支架内放置直头鼻胆管，既可监测胆汁量，又不需要再次行ERCP。

ERCP的缺点主要有：（1）内镜下部分操作技术难度稍大，且无法直接观察引流效果；（2）如行支架置入，可导致预备手术区域组织水肿，纤维组织增生，增加手术难度；（3）ERCP术后可能出现急性胰腺炎、胆管炎等术后并发症，甚至胆道大出血、胆道穿孔等，一旦发生则部分情况处理较为棘手；（4）置入支架容易发生移位，导致堵塞，胆汁引流不畅，需要重新放置；部分情况支架取出困难，易造成副损伤，同时反复放置支架本身费用也较高，加重患者经济负担；（5）ERCP对合并出现逆行性胆管炎、胆管内产粘液肿瘤等情况的患者，退黄效果较差；（6）受既往胆路手术史影响较大，因肠管、胆道相对关系发生变化，操作难度将大大增加。由此可见，ERCP作为减黄的手段，兼顾临时性或永久性减黄可能，但其本身的操作方式限制了部分情况下的使用，并对操作者经验技巧有较高要求，故需结合患者手术史以及各医疗中心条件灵活选择。

3 腹腔镜胆肠内引流术

腹腔镜胆肠内引流术与开腹手术比较，具有创伤小、恢复快等优点，其特殊优势主要体现在：（1）避免了胆汁外引流、胆汁丢失问题，更符合生理，可以更好地维持电解质平衡及患者营养需要；（2）彻底避免长时间皮肤置管留置，不会出现置管处皮肤溃疡、感染等问题，明显提高患者术后舒适度及生活质量；（3）胆肠吻合术黄疸下降确切，从患者角度来看，经过腹腔镜微创手术后，皮肤巩膜黄染、尿黄及皮肤瘙痒等术前症状明显减轻，且术后无特殊不适感，增加了对恶性肿瘤疾病长期治疗的信心，心理上更容易接受后续治疗，提高了依从性。与PTCD、ERCP等比较，腹腔镜胆肠内引流术步骤相对复杂，且受部分恶性肿瘤患者操作空间相对受限等因素影响，腹腔镜下胆肠吻合技术难度大，因而在较长一段时间内限制了其临床应用和推广。不过，近年来浙江大学医学院附属第二医院对以往腹腔镜下胆肠吻合的手术步骤和方式进行了改良，已成功开展了数十例腹腔镜胆肠内引流术治疗恶性梗阻性黄疸，并取得了良好效果。

3.1 手术方法 采用五孔法，患者取“人字”仰卧位，由脐下建立气腹，气腹压控制在11～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分别置入troca。先取患者左高右低、头高脚低位，找到Treitz韧带起始部，以60 mm直线型切割闭合器距Treitz韧带15～20 cm处切断空肠，结肠前牵引桥袢空肠至肝门处，取小肠盲袢约15 cm处定位，备后续胆肠吻合。然后，在不改变体位情况下，先将空肠近侧断端与距胆肠吻合口定位以远约40 cm处空肠以60 mm直线型切割闭合器作侧侧吻合，3-0倒刺线缝闭吻合器置入孔，并关闭小肠系膜裂孔防止腹内疝，完成该体位下全部操作后，再转为右高左低斜位，分离显露胆总管，于左右肝管汇合口以下约1 cm处，纵行切开胆总管0.5～ 0.8 cm备吻合。预留小肠盲袢约15 cm，小肠对系膜缘电刀切开约0.3～0.5 cm（稍小于胆总管切口），3-0倒刺线侧侧连续缝合胆肠吻合口。最后，于网膜孔处胆肠吻合口旁放置引流管，关闭各troca戳孔。

3.2 术式设计 笔者对既往腹腔镜胆肠内引流术进行了部分改良，特别适用于胆管下段癌、胰头癌及壶腹部周围癌等恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸患者，此类患者术前经过影像学评估考虑肿瘤为不可切除，倾向行永久性减黄。术式设计特点：（1）胆肠吻合口预留约15 cm左右小肠盲袢，可用于后续胰肠吻合。若患者经转化治疗后肿瘤缩小，获得根治手术机会，则再次行腹腔镜下胰十二指肠切除手术时可利用此段肠襻，加做胰肠吻合；（2）选取胆肠吻合口位于胆总管前侧方接近肝门处，对二次手术行胆囊及胆总管切除留有余地；（3）通过术式合理设计，减少术中患者体位变更，总手术时间控制在45～75 min。腹腔镜胆肠吻合术中仅有极少量出血，而且对腹腔干扰小，患者术后肠道功能恢复快，肛门排气时间和住院时间与其他文献报道相符［8-10］。在术后并发症方面，胆瘘的发生主要与胆肠吻合质量相关，无论开放还是腹腔镜手术均需要注意吻合针距、边距及打结松紧度［11］，技术成熟的腹腔镜下胆肠吻合并不会增加术后胆漏发生率。笔者术后随访12～48个月，所有患者黄疸均明显下降，目前未发现十二指肠侧胆管内胆泥淤积所致发热、感染、腹痛等现象。此外，胆肠内引流避免了PTCD置管外引流引起的疼痛、炎症、引流管堵塞以及脱落需要再次置管的风险，也避免了ERCP支架置入引起胰腺炎、出血、胆管炎以及支架堵塞需反复取管置管的风险，大大提高了减黄的效果和患者生活质量，对提升患者的治疗信心也有很大帮助，提示腹腔镜胆肠内引流术临床疗效确切、安全。目前，该方法对于恶性胆道梗阻患者生理、心理影响的对照评估研究正在进行中。

当然，腹腔镜下胆肠内引流术还存在一些不足之处，主要有：（1）虽然该手术本身创伤较小，但依然有造成腹腔局部黏连可能；（2）部分患者胆总管扩张不明显，或局部肿瘤、炎症所致黏连严重、肝门部胆总管暴露困难的病例，将明显增大手术难度，术后胆漏的发生率也将升高；（3）虽然改良手术在设计上充分预留了转化治疗后再次行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术（laparoscopic pancreatico duodenectomy，LPD）的余地，但胆肠吻合后再次行肝十二指肠韧带淋巴结清扫时仍有一定影响，增加了手术难度；（4）有文献报道，胆肠侧侧吻合后十二指肠侧胆管内易残留胆泥，引起感染、发热、腹痛等，但目前笔者随访的患者中并未有类似情况出现，有待继续观察。因此，需要进一步研究、思考上述问题，并根据经验总结进行改良。

4 小结

恶性梗阻性黄疸患者胆汁排出受阻，正常的胆肠循环被破坏，大量胆汁淤积于肝脏，导致过量胆红素入血形成高胆红素血症。患者在罹患恶性肿瘤的基础上并发高胆红素血症，极易引起广泛病理生理紊乱。动物模型研究表明，梗阻性黄疸可引起实验动物的免疫功能、肠道屏障功能受损［12］。免疫功能受损表现为巨噬细胞功能减弱，T细胞、Kupffer细胞和中性粒细胞功能受抑制，血清炎症因子水平增高等，增加了感染及肿瘤转移的发生率。高胆红素也可诱导APC或者巨噬细胞PD-L1表达，PD-L1和淋巴细胞PD-1结合抑制了淋巴细胞的活性［13］。而肠道屏障功能受损可能由高胆红素血症引起的肠道上皮细胞增殖减慢及紧密连接蛋白表达减少所致。同时，血清TGF-β1水平升高亦会减弱梗阻性黄疸大鼠的肠道屏障功能［14］。因此，对恶性梗阻性黄疸患者应行积极、充分、有效的胆道引流，并尽可能避免胆汁流失，彻底纠正患者的病理生理紊乱状态。胆道引流后机体炎症因子释放减少，免疫功能恢复，内毒素血症的发生可显著减少［15］。胆道引流可通过抑制肝细胞凋亡以减少肝内胆汁湖形成进而改善肝功能［16］。纠正梗阻性黄疸后，还可改善其他器官功能，如纠正下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的抑制，抑制心房钠尿肽水平的增高，减少急性肾小管坏死［17］。

目前，恶性梗阻性黄疸患者胆汁引流减黄方式多样，对减黄手段的选择更应综合考量。腹腔镜胆肠内引流术具有减黄效果确切、术后并发症少、患者舒适度高等优点，改良后的胆肠吻合术式充分考虑到了胆管下段癌、胰头癌、壶腹周围癌等患者转化治疗成功后再次行LPD手术的问题，预留了手术方案，相较于以往的胆肠吻合内引流术具有一定优势。虽然，随访中的患者尚未出现明显并发症，但在较长时间后是否出现吻合口狭窄、吻合口癌变等远期并发症，还须进一步随访观察。综上，笔者认为改良的腹腔镜胆肠内引流术具有进一步在临床推广应用的价值。