紧密型医联体下学科融合发展模式的建设与探索

谭柳春，李政宁，杨建青，王晓源，徐辉全

柳州市人民医院医务对外联络办公室，广西 柳州 545006

随着医疗事业的不断发展，全国各地医院陆续开展了医联体建设工作。经多年的探索与建设，全国各地医联体已经初具规模且取得了一定的成效。医联体的核心任务是帮扶基层学科建设[1]。学科建设是医院建设的基础与核心工程，它直接作用于医院的医疗质量、技术水平和综合实力。并且自2009年新医改政策提出建立分级诊疗体系后，医联体模式开始成为我国分级诊疗建设的主要模式。因此，在当前紧密医联体模式下积极探索并逐步规范化与我国当前国情相符的基层学科建设与发展模式势在必行。到2020年，要形成较为完善的医联体政策体系，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体[2]。本文通过查阅近年来部分国内医联体建设与医联体内学科建设的有关文献，对国内常见的医联体内帮扶学科建设方式进行梳理。

1 国内研究现状

2017年国务院办公厅颁发了《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，文件明确表示要探索分区域、分层次构建多种形式的医联体，促进优质医疗资源朝着基层和边远贫困地区流动。为进一步加快推进基层医疗卫生机构综合服务能力建设，全国各地都在积极探索不同的医联体实践模式，通过医联体帮扶基层学科建设，基层医院在大医院的帮扶下打造精品科室，加强学科建设。大医院通过学科整合与基层医院结合，在提升基层医院学科建设水平的同时也扩大了自身的影响力，实现共赢。常见的医联体形式有4种，即医联体、医共体、专科联盟、远程协作医疗[3]。

1.1 医联体

1.1.1 概念 医联体是指城市中开展医联体建设的重要形式。在设区的市级之上城市，由三级公立医院或者工作能力较强的医院带领，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，变成资源共享、分工合作的管理形式。在医联体内以人才分享、技术支撑、检查互认、处方流动、服务毗连等为枢纽进行合作[4]。医联体以紧密型医联体与松散型医联体为主。松散型医联体以“管理与技术指导”为重要形式，表现为独立法人，自立运营、自负盈亏等管理特性。紧密型医联体在松散型医联体的管理根基上，核心在人、财、物等方面扶助成员医院，完成责任与利益共同体[5]。

1.1.2 优势 医联体内部能够通过具体问题具体剖释，构建规范化制度，在探索的过程中完善；具有等级差异的医疗机构各尽其责，利用开发转诊患者的专用通道，在指导患者合理就诊时拓展医联体内的服务范畴，有利于医联体不同成员医院的整体服务质量与角逐力的提高；中枢医院专家利用按时到成员医院坐诊和会诊，帮扶成员医院学习与发展新技能，打破空白科室的同时，加强基础学科建设，不仅能够弥补一些医疗机构发展不足，还能够解决部分“看病难”的问题[6]。

1.1.3 劣势 由于医疗机构的独立性，大部分医联体内部医疗机构没有改变自身的利益驱动，又缺乏一定的监管机制，致使利益分配存在问题，不能发挥较好的激励、引导作用，对医联体的可持续发展造成了严重的影响[7]。同时，因为医保针对不同级别的医疗机构设置的起付线有所差异，在一定程度上影响了不同级别医疗机构之间的转诊。此外，在内部双向转诊时仍存在医保折扣问题，医保的报销过程致使患者要逐层上转，不仅增添了各种经济压力，并且还耽误了病情[8]。基层医疗机构服务水平较为薄弱，医联体内部中大医院处于领导位置，具有最丰富的资源，应当对基层医疗机构给予帮助，然而在帮助时没有获益，一些机构自身的效益还受到了影响，所以帮助动力不足，基层医疗服务机构水平得不到提升，医联体的存在如同虚设。

1.2 医共体

1.2.1 概念 医共体是农村开展医联体建设的重要模式。关键探寻以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理模式，而且同乡村一体化有效衔接，完全展现县医院的城乡纽带作用以及县域龙头作用，完善县乡村医疗卫生机构分工协同机制，建立县乡村三级联动的县域医疗服务体系[9]。

1.2.2 优势 在县域医共体推行的过程中，利用宣传日、义诊等手段开展健康宣教、慢病管理等一系列工作，可对乡镇卫生院与村卫生室医务工作者展开相关培训、打造特色专科科室，提升乡镇卫生院和村卫生室的服务能力。医共体形式通过县乡一体化管理实现就近就医，有效减少居民在医治疾病、改善自身健康状况等方面的花费，从而降低了居民在享受医疗服务时所承受的经济压力，在一定程度上改善了我国居民因病致贫、因病返贫的情况。医共体的人员统筹使用，全部人员实现合理轮岗、有序流动、统筹使用，打破基层医疗机构所存在的医务工作者引不进、留不住的问题，也改变了居民看病倾向于县医院的情况，提高基层医疗能力[10]。

1.2.3 劣势 近年来，我国已经构建的县域医共体大多数属于政府包办，由公立医疗资源整合形成，其成员单位自身没有自主权，往往被动接受。此外，签约的医共体居民大部分属于本地政府，依照行政区域划分，就居民同医共体的签约期与期满后能否再选择其他医共体签约等问题仍无明确规定；所以，居民在进行医共体选择时具有较小的自主权。

1.3 跨区域专科联盟

1.3.1 概念 跨区域专科联盟主要是指参照不同划分区域医疗机构的优势专科资源，将若干所医疗机构特色专科技术力量作为支撑点，完全发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心与其协同网络的作用，将专科作为纽带，构建区域间若干特色专科联盟，打造补位发展模式，主要提高重大疾病救治能力[11]。

1.3.2 优势 组建专科联盟的最终目标为提高现代化技能水平，其原则为自愿互惠，首选病种主要包括一般常见病、重大疾病以及治愈率较低的疾病，同其他模式比较，其更加关注本专科领域内相关知识的交流、拓展以及提高技术水平。核心医院给予成员医院科学化、专业化以及个性化的技术扶持，形成各自的医疗特点，从而达到优势互补的作用，有利于专科联盟同质化服务与诊疗模式的标准化。在不同领域专科联盟中，不同专科医疗机构能够在不同区域进行交流，构建沟通途径，保障联盟内决议的有效落实，与此同时，促进了医院之间的专家共享、临床共享、科研共享以及教学共享。

1.3.3 劣势 专科联盟多数指的是在不同区域的相同专业联盟，为松散型医联体，地区间存在的差异性易出现因分工不清晰导致争夺患者、各自为政的情况，而且一些专科资源非常少，在一定程度上限制了专科联盟健康持续发展。

1.4 远程医疗协作

1.4.1 概念 远程医疗主要是指其他医疗机构受一方邀请，通过计算机与网络技术、通信设备等信息化手段，为该方诊疗患者提供相关技术支撑的一种医疗活动。该项服务内容主要包括远程会诊、远程病理诊断、远程病例讨论以及远程监护等[12]。同时，大型医疗机构还可利用远程网络进行基层医院工作人员相关业务培训与技术指导，提升基层的专业技术服务能力。

1.4.2 优势 远程医疗解决了专家“下转”时人力资源不足的问题，突破了空间、时间的限制。医疗协作网络的建立加深了对偏远地区医务人员的培训深度，利用远程共建学科模式，开展远程会诊、远程病理诊断、远程影像等工作，为实现不同科室之间的医疗共享和科研资源共享奠定基础，使偏远区域的医务工作者获得更多学习新知识、新技术途径，以深入推进科室发展进步，从而有助于基层学科建设[13]。

1.4.3 劣势 构建远程医疗协作网在前期准备工作中需要考虑软硬件仪器设备、相关管理规范以及人才的聘用等，而且在后期中对仪器设备的保养维护也需大量资金的支撑，使得基层医院在实际工作中使用远程医疗协作网上受限。而且，成员医院利用远程医疗设备上传患者资料时，可能会由于上传资料不够清晰或者成员医院技术水准有限，检查结果认定困难，增加误诊风险。

2 基层医院学科建设中存在的主要问题

2.1 学科结构散乱与专业不细

基层医院由于规模较小，软硬件设施有限，常出现的问题是学科结构散乱，专业划分不细，导致医院学科无特色，专业不专，都直接影响着医院的核心竞争力[14]。

2.2 科研水平不高

目前大部分基层医院具有“重临床、轻科研”的情况，究其原因，大部分是由于医务工作者的科研意识不足，一些工作者的工作任务较重，在科研方面投入的精力有限[15]，并且科研激励机制不完善，导致医务人员积极性不高。

2.3 管理机制不健全

基层医院的学科建设、医疗质量安全、科研等管理制度不够完善，这对基层医院的学科建设造成了一定限制性。

2.4 缺乏完整的人才培养体系

目前大多数基层医院均不具备完善的人才培养体系。若基层医院仅邀请专家定期坐诊，短时间确实能够提高基层医院的吸引力，但若专家撤离，加之基层医院自身服务水平有限，仍会面临以前的局面。医院学科建设任务需要一支科研队伍，该队伍不仅需具备较强的科研能，较高的专业素质，较深的学术造诣，还需要有合理的结构体系，构建科研人才队伍在医院可持续发展中发挥重要角色，作为院内医疗与科研资源重要组成部分，属于医院重点学科构建与可持续发展的关键，对其构建与可持续发展具有非常重要的意义[16]。

3 解决方法

依托紧密型医联体，加强紧密型医联体之间的合作与交流，探索并建设学科融合发展模式，通过上下级医院学科联合建设，逐步实现人才、学科乃至医院的不断融合及发展，最终实现全面融合。

3.1 “一对一”的专科对接，推进学科在基层的融合

由各紧密型医联体成员单位根据自身功能定位及实际发展需求，提出合作共建的学科，医联体牵头单位综合协调后，牵头单位各学科与紧密型医联体成员单位签订科室托管协议，共同确定专科建设方案。根据学科建设方案，有计划、有步骤、分层次的进行医联体牵头单位与成员单位在行政管理、人才队伍建设、奖励机制、业务发展等方面的实质性融合。

3.2 用好“名医”招牌，促进优质医疗资源下沉

充分利用名人效应，将市政府颁发“名医”称号的老资历医生派到紧密型医联体成员单位开设“名医工作室”，整合工作室等团队优势，通过坐诊、名医课堂及工作室招收学徒进行带教等方式，开展学术交流，并将学术传承下去，全面提升紧密型医联体成员单位医务人员诊疗水平，为紧密型医联体成员单位注入“强心剂”，为实现老百姓“家门口”看良医的目标迈出了坚实的步伐。

3.3 优化学科设置，加强人才梯队建设，促进可持续发展

按照紧密型医联体成员单位的功能定位，重新规划其科室设置，加强公共卫生和全科医学的资源投入，对业务水平低下、服务需求不足、专科性太强的科室则进行撤销、合并、转型等多种形式的整合，优化学科设置。

采取“上下联动、下派上送”的双向人才培养模式，建立医联体内部人员合理流动机制。医联体牵头单位在下派专家对学科建设进行指导的同时，成员单位也选派业务骨干到医联体牵头单位进修轮训，参与相应专科的全部医疗活动，学习结束后再返回原单位工作。派驻至成员单位的专家要做好“传、帮、带”，挖掘和培养本地人才，为基层打造一支技术较硬的医疗技术团队，从根本上提升学科发展水平。

3.4 开展同质化管理，提高学科整体医疗质量

医联体牵头单位职能部门配合相关专科对共建学科进行同质化管理，加强院与院之间的科室一体化管理，整体提升其医疗质量、管理水平、服务能力，逐步实现紧密型医联体内人才、学科乃至医院的不断融合及发展。

3.5 以信息化手段实现院际间互联互通，达到共建共享

充分利用信息化技术以支撑医联体建设，统筹推进医联体构建医疗共享信息平台,构建检查检验中心、医学影像中心以及病理中心，积极运用远程医疗推进“基层检查、上级诊断”的服务模式。

3.6 建立学科融合考核与激励机制，调动参与科室的积极性

针对各个学科的共建方案，建立科学规范的考核机制和激励机制。明确工作责任，提高工作效能，对不同医联体单位开展的同一学科融合进展情况进行比较和分析，制订衡量工作效率的标准。医联体牵头单位将定期对学科融合建设情况进行考核，对学科融合工作开展情况做得比较好的单位进行奖励，激发科室工作人员的工作热情，切实提高工作效率。

4 紧密型医联体下学科融合发展模式获得成效

经3年时间建设紧密型医联体，柳州市人民医院在该方面获得一定成就，双向转诊工作普遍获得科室的认同与积极配合，每年转诊率均有提升，紧密型医联体门诊量有了一定的提升，居民就医习惯逐渐养成，分级诊疗工作有序推进。

4.1 医疗资源充分利用、联动

自成立紧密型医联体以来，柳州市人民医院截至目前共下派累计超过50个专科进行帮扶提升。尤其是全科医学科及全科培训基地为此组建了下基层工作组，每周到医联体单位进行授课、培训，共向12家紧密型医联体单位提供定期帮扶，为基层医疗技术的提升提供了有力保障。从2019—2021年柳州市人民医院共向医联体单位下派293名，接受医联体单位到医院免费进修289名，实现了人才流通。同时向紧密型医联体单位派驻5位名医进驻5家医联体单位，共带教25名学徒，真正起到“传、帮、带、扶”的意义。

4.2 就医格局趋于合理

2019年和2021年，医联体单位鹿寨县人民医院门诊量呈上升趋势，主要是以紧密型医联体建设为载体，依托牵头医联体医院强大的综合实力，通过下沉优质医疗资源到基层，在基层卫生机构开展“医、教、研”等全方位的“传、帮、带”帮扶工作，促进基层医疗机构综合服务质量，在一定程度上解决了“看病难，看病贵”等就医问题，慢慢形成“健康进家庭，小病在基层，大病到医院，康复回基层”合理的就医格局。

4.3 就医秩序逐步建立

实行紧密型医联体后，医联体单位鹿寨县人民医院上转率由2.30%下降至1.71%，下转人次数均呈现逐年上升趋势，说明患者双向转诊的就医习惯正在逐步养成。医联体工作发展中，推进双向转诊是关键，同样也是分级诊疗的重要基础。

5 结语

在构建公立医院高质量发展新体系时，医联体作用得以充分发挥,达到分级诊疗的目的。在公立医院建设过程中，需要关注学科的建设,对自身定位有清晰认知，国家级、省级以及市县级医院对于建设学科时，各发展目标、组织模式以及资源布局均有一定区别。医院需要将需求作为导向进行深入分析,确定阶段性的政策重点，从体系的整体出发，综合分析专科的发展方向和模式，在执行时以项目为抓手，配套制度落实，以预算与信息建设保障执行的效果，最终达到以专科建设确定功能定位的目的[17]。