超声与MRI早期RA患者腕关节病变的价值观察

邵汝标 彭剑锋 黄 婕 曾红艳

1.南方医科大学附属广州市花都区人民医院超声科 (广东 广州 510800)

2.南方医科大学附属广州市花都区人民医院医学影像科 (广东 广州 510800)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性破坏性关节病，在我国的发病率为0.20%～0.40%，手腕关节受累较早，表现为对称性、持续性肿胀及疼痛，未及时治疗，病变会进行性加重，具有较高的致残率，因此能够早期确诊并进行相应治疗，能使患者得到较好的预后[1-2]。临床通常采用X线检查，但其敏感性较差，无法发现早期手腕关节的滑膜炎、骨破坏等情况，因而需采用其他检测[3]。MRI能够进行矢、冠、轴面的多方位扫描，从而全面显示关节滑膜及周围软组织、软骨及骨质结构以及积液等情况，使准确反映早期RA的病理成为可能，但其无法观察血流情况[4]。超声分辨率高，尤其是对含液体的软组织细微结构，因而对滑膜炎、骨侵蚀等病变具有较好的显示作用，同时其价格低廉、无放射性，在关节病变诊断中具有一定价值[5]。因而本文对早期及晚期RA患者采用超声及MRI进行诊断，探究超声对早期RA诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年3月来我院就诊的RA患者60例，根据病程分为早期组与晚期组，早期组病程＜2年，共28例；晚期组病程≥2年，共32例。

纳入标准：均符合1987年美国风湿病协会修订RA[6]诊断标准。排除标准：其他疾病引起的腕关节损害者；伴有严重心肺肾疾病或恶性肿瘤者；曾有手腕外伤或手术史者；妊娠或哺乳期妇女；精神异常者。早期组男8例，女21例，年龄30～72岁，平均(49.25±3.46)岁；病程为6个月～22个月，平均(12.34±3.12)个月。晚期组男9例，女22例，年龄31～73岁，平均(49.54±3.68)岁；病程为2年～7年，平均(3.58±1.02)年。所有受试者均知情并同意参与本研究；本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 方法超声检查：采用阿洛卡ARIRTTA 70型彩色多普勒超声诊断仪，5～12Hz，患者取坐位或仰卧位，采用不同角度检测患者双侧腕关节及腕骨间关节，观察关节腔及肌腱周围是否有积液，关节面是否光滑，有无骨质侵蚀，腱鞘结构及回声特点；观察滑膜回声特点，测量最厚处滑膜的厚度。滑膜血流信号分级采用Akle半定量分级方法[7]，0级：滑膜无血流信号；1级：1～2处点状血流信号；2级：3～4处血流信号，呈短条状，不超过50%滑膜面；3级：多处呈树枝状、网状血流信号，且超过50%滑膜面。

MRI：采用飞利浦1.5TMRI扫描仪，对患者双侧腕关节进行扫描。扫描序列：冠状位SE T1WI(TR 300ms，TE 14ms，层厚 3mm，层距 0.5mm，矩阵512×256)、快速SE T2WI冠状面(TR 2000ms，TE50ms，层距 0.5mm，矩阵384×224)及横轴T2WI。静脉注射对比剂GD-DTPA，剂量0.2mmol/kg，注射速率3mL/s，行SE T1WI冠状面及轴面扫描(TR 500ms，TE 14ms，层厚 4mm，层距 0.5mm，矩阵512×256)，应用脂肪抑制技术观察腕掌关节、腕骨关节、桡腕关节、尺腕关节等关节滑膜、骨骼、肌腱等征象。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种影像学特征比较超声及MRI在滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀中的影像学特征比较如下，见表1，典型病例影像学图片见图1。

图1 RA患者超声及MRI影像学图片(图1～图4为超声图像，图1：滑膜增厚，血流信号3级；图2 关节积液；图3 肌腱腱鞘增厚，结构紊乱，周围炎性渗出；图4 腕骨虫嗜样骨质破坏；图5～图6 为MRI图片，图5：MRI中T1WI滑膜增厚；图6 MRI显示桡骨远端、舟骨骨质破坏。)

表1 两种影像学特征比较

2.2 超声对早期组及晚期组的检查结果比较超声检测两组在滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎、平均滑膜厚度检出率无明显差异(P＞0.05)，晚期骨侵蚀检出率高于早期组(P＜0.05)，结果见表2。

表2 两组超声检查结果比较

2.3 超声与MRI对RA患者腕关节病变的检出率比较两种检测方法对RA患者滑膜炎、关节积液的检出率无明显差异(P＞0.05)，超声对肌腱腱鞘炎的检出率高于MRI(P＜0.05)，MRI对骨侵蚀的检出率高于超声(P＜0.05)，结果见表3。

表3 超声与MRI对RA患者腕关节病变的检出率比较(n，%)

3 讨 论

RA是一种侵犯破坏性关节病，在我国发病率为0.2%～0.4%，早期病理改变主要为滑膜炎、腱鞘炎、关节积液及骨侵蚀，随着病情进展，会导致关节畸形并影响其他器官，早期诊断并进行治疗能有效减少致残率[8-9]。MRI软组织分辨力高，可多方位、多参数和多序列成像，能直接显示炎性滑膜及软骨、骨髓和肌腱，在RA的早期诊断中具有较高价值，但操作相对复杂、价格昂贵[10]。而超声分辨率较高，便宜且无放射性，近来在评估关节病变方面应用广泛[11]。

RA早期病变即表现出滑膜炎，免疫复合物在滑膜内沉着、滑膜充血水肿，继而形成血管翳，纤维组织的不均匀增生，均致滑膜不规则增厚[12]。本研究中60例患RA患者的120个腕关节均出现滑膜增厚，超声与MRI对滑膜炎的检出率均为100%，说明两者对滑膜炎检出具有一致性。超声对早期组及晚期组在滑膜炎上的检出率无明显差异。疾病的活动期时，增厚滑膜在超声上表现为均匀低回声，形态可不规则，血流信号多为2～3级，且有研究表明[13]血流分级越高，病情越严重，而在慢性期时，超声上多表现为不均匀的高回声，这主要是由于疾病的慢性期时，增生滑膜以纤维组织成分为主。

滑膜组织充血、水肿、毛细管增生、通透性增加、浆液渗出、形成关节腔积液，而研究表明超声在关节腔积液的检查上灵敏度较高，可检出低于1mL的液体[14]。本研究中，超声对早期组及晚期组在关节积液上的检出率无明显差异，说明患者早期即出现关节积液。关节积液在超声中显示为关节液性暗区，MRI中T1WI为低信号，T2WI因含水量增加为高信号，两种检测方式对关节积液的检出率无明显差异，说明两种方法均能有效检出关节积液。

RA滑膜的慢性炎症反应可造成肌腱水肿、纤维化及腱鞘增厚甚至撕裂[15]。本研究中超声对早期组及晚期组在肌腱腱鞘炎的检出率无明显差异，说明在RA早期即出现明显肌腱腱鞘损害。超声显示大多数RA患者肌腱增厚，回声减低，有炎性液体渗出，说明超声可判断肌腱炎症。肌腱炎在MRI上表现为腱鞘增厚或积液，T1WI为低信号或等信号，T2WI信号增高，边界不清，增强扫描强化。本研究中，超声对肌腱腱鞘炎的检出率高于MRI，说明超声对肌腱腱鞘炎的检出优于MRI。杜引会等[16]研究表明超声及MRI对关节积液、滑膜炎均具有较高诊断价值，而超声对肌腱腱鞘炎的检查率高于MRI，与本研究结果一致。

骨侵蚀病变基础是由于血管翳引起软骨变性和破坏，加之骨代谢失衡，是RA患者致残的主要原因，多为晚期病变[17]。本研究中，晚期骨侵蚀检出率高于早期组，MRI对骨侵蚀的检查率高于超声检测。骨侵蚀在超声中显示为关节面粗糙不整，骨皮质连续性中断，出现“火山口样”缺损或“虫嗜样”缺损，与陈晔等[18]研究中病情结果类似。而MRI表现为关节边缘形态异常，出现不规则缺损T1WI为低信号，T2WI为高信号。由于超声无法有效穿透骨组织，难以清晰示腕骨解剖结构，且检测结果与医师经验也有一定关系，因而MRI对于骨侵蚀的检出率显著高于超声。

综上所述，超声及MRI均能较好地评估RA患者早期病变，而超声快捷、廉价、易于重复且无放射性等优点，可作为早期RA的首选诊断方法，当超声表现不典型时，可进一步采用MRI进行诊断。